休克病人液体治疗监测与评估 EICU EICU 1;.补液目的提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他2;.什么样的病人需要液体复苏？ 血容量不足，血流动力学障碍：创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍休克 组织灌注不足烧伤 氧输送降低其他 器官衰竭微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态容量不足3;.急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休休克克 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题急危重症患者的重要病生问题4;.迅速迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的目的5;.液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当适当和足够的血容量必不可少6;.越早越好；在动态监测下进行；必要时放置漂浮导管监测；在复苏过程中不断评估并及时调整液体复苏的时机液体复苏的时机7;.急危重病人增加灌注治疗目标心率心率 80110bpm80110bpm尿量尿量 25ml/min25ml/minMAP 60mmHgMAP 60mmHgCVP 812mmHgCVP 812mmHgHct 2530%Hct 2530%ScvOScvO2 2 70% 70%PAWP 512mmHgPAWP 512mmHg2424小时内血乳酸小于小时内血乳酸小于 2mmol/L2mmol/L6 6小时内达到！小时内达到！8;.生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白液体复苏种类液体复苏种类9;.10;.优点优点 晶体液低廉晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰）扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分万一过量能很快在组织和血管之间重分布布等渗晶体的优缺点等渗晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙11;.12;.传传 统统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等血压、心率、尿量、全身表现等新增指标新增指标-1-1 心脏指数心脏指数4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2） 氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2） 氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2） 液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准13;.血乳酸血乳酸 新增指标新增指标-2-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标指标 2mmol/L2mmol/L。液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准14;.碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L-15 mmol/L，则有生命危险，则有生命危险 -6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标新增指标-3-3液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准15;.胃粘膜内胃粘膜内pH (pHi )pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：正常值：pHi7.30 pHi7.30 新增指标新增指标-4-4液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准16;.混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）其他指标其他指标液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏成功标准17;.容量反应性是指心脏每搏输出量或心排血量伴随着容量负荷增加而显著增加的状况。是全新容量反应性是指心脏每搏输出量或心排血量伴随着容量负荷增加而显著增加的状况。是全新的血流动力学监测方式，它以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度的血流动力学监测方式，它以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断。作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断。对于自主呼吸患者、严重心律失常患者、低潮气量患者和接受大量去甲肾上腺素治疗的患者，对于自主呼吸患者、严重心律失常患者、低潮气量患者和接受大量去甲肾上腺素治疗的患者，功能性血流动力学指标无效，应改用被动抬腿试验评估其容量反应性。不论受试患者是否存功能性血流动力学指标无效，应改用被动抬腿试验评估其容量反应性。不论受试患者是否存在心律失常及采用何种通气模式，临床用被动抬腿试验引发的心排血量变化情况预测患者容在心律失常及采用何种通气模式，临床用被动抬腿试验引发的心排血量变化情况预测患者容量反应性都是可靠的。量反应性都是可靠的。 容量反应性容量反应性评估评估关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗18;.被动抬腿实验：被动抬腿实验：液体复苏是恢复感染性休克患者有效循环血量、改善组织灌注、纠正液体复苏是恢复感染性休克患者有效循环血量、改善组织灌注、纠正细胞缺氧的重要手段。然而感染性休克患者的心功能往往成为液体复苏的限制因素，细胞缺氧的重要手段。然而感染性休克患者的心功能往往成为液体复苏的限制因素，表现为对容量治疗无反应，即通过快速补液、增加心脏的前负荷，并不能提高心输出表现为对容量治疗无反应，即通过快速补液、增加心脏的前负荷，并不能提高心输出量，反而可能增加肺水肿的风险。预测容量反应性可以避免盲目补液、降低补液风险，量，反而可能增加肺水肿的风险。预测容量反应性可以避免盲目补液、降低补液风险，对指导容量治疗有重要的临床价值。被动抬腿试验对指导容量治疗有重要的临床价值。被动抬腿试验(PLR)模拟了内源性快速补液：模拟了内源性快速补液：被动抬腿实验（被动抬腿实验（PLR）前的基线体位为半卧位）前的基线体位为半卧位45，然后将患者上身放平，被动抬高患，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢者双下肢45，持续，持续1min(即半卧位即半卧位PLR)。观察被动抬腿实验前后中心静脉压、血压、。观察被动抬腿实验前后中心静脉压、血压、心率的改变心率的改变 。19;.快速补液实验： 在30分内输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，同时密切监测病人的反应：观察血压、心率、尿量、肢体温度等反应器官灌注的指标，同时，密切观察肺部啰音等肺水肿的征象，评价机体对快速补液的耐受性。快速补液实验能够评估患者对容量负荷的反应，快速补液实验能够评估患者对容量负荷的反应，评价血容量减少的程度，从而指导输液。评价血容量减少的程度，从而指导输液。20;.微循环指导下的液体治疗微循环指导下的液体治疗液体治疗在纠正休克的过程中始终是排在第一位的。治疗方案应紧密结合大循环和微循液体治疗在纠正休克的过程中始终是排在第一位的。治疗方案应紧密结合大循环和微循环监测。当严重脓毒血症患者、分布性休克患者体循环指标已改善，而脏器功能改善环监测。当严重脓毒血症患者、分布性休克患者体循环指标已改善，而脏器功能改善不佳时，临床更应高度关注患者微循环指标的监测。不佳时，临床更应高度关注患者微循环指标的监测。容量反应性容量反应性评估评估关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗21;. 当患者组织细胞出现灌注不足或处于缺氧状态时，即应开始积极补充液体、恢复容量，保当患者组织细胞出现灌注不足或处于缺氧状态时，即应开始积极补充液体、恢复容量，保证其组织灌注。与延迟的液体治疗相比，早期液体治疗能更显著地改善休克患者微循环证其组织灌注。与延迟的液体治疗相比，早期液体治疗能更显著地改善休克患者微循环灌注情况。灌注情况。 目前临床用的微循环监测方法包括正交偏振光谱成像术、旁流暗视野成像技术等。以乳酸目前临床用的微循环监测方法包括正交偏振光谱成像术、旁流暗视野成像技术等。以乳酸清除率为目标导向的液体复苏能够降低重症监护室（清除率为目标导向的液体复苏能够降低重症监护室（ICUICU）高乳酸血症患者的住院病死率。）高乳酸血症患者的住院病死率。早期乳酸监测能够带来良好的液体复苏效果与后期合理的液体限制，这是早期乳酸监测能够带来良好的液体复苏效果与后期合理的液体限制，这是ICU ICU 患者液体患者液体治疗的理想模式，但是，最佳的液体治疗微循环指标与目标值尚未确立，临床仍处于不治疗的理想模式，但是，最佳的液体治疗微循环指标与目标值尚未确立，临床仍处于不断摸索阶段。无创、简单、持续将是断摸索阶段。无创、简单、持续将是ICUICU微循环监测的未来发展方向。微循环监测的未来发展方向。容量反应性容量反应性评估评估关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗22;. 微循环与休克治疗微循环与休克治疗休克的核心病理生理过程是有效循环血量减少，治疗的根本目标是快速纠正组织缺氧，改休克的核心病理生理过程是有效循环血量减少，治疗的根本目标是快速纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍，这就决定了液体复苏在休克治疗中的重要地位。通过提高心输出量或动善氧代谢障碍，这就决定了液体复苏在休克治疗中的重要地位。通过提高心输出量或动脉血氧含量增加氧输送是纠正组织缺氧的主要手段。脉血氧含量增加氧输送是纠正组织缺氧的主要手段。早期充分液体复苏可增加休克患者心脏前负荷，从而增加心输出量并提高氧输送量。通过早期充分液体复苏可增加休克患者心脏前负荷，从而增加心输出量并提高氧输送量。通过对微循环状态监测，临床可有效预测休克患者组织缺氧状态，准确把握液体复苏的时机。对微循环状态监测，临床可有效预测休克患者组织缺氧状态，准确把握液体复苏的时机。以微循环为导向的休克治疗在现代休克治疗中的地位日趋重要，推动休克治疗进入一个以微循环为导向的休克治疗在现代休克治疗中的地位日趋重要，推动休克治疗进入一个新的历史阶段。强调了早期改善微循环在新的历史阶段。强调了早期改善微循环在ICU患者液体治疗中的重要作用。患者液体治疗中的重要作用。容量反应性容量反应性评估评估关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗23;. 休克病人液体治疗方案的执行者是护士，高度关注、充分认识、积极评价液体复苏在休克治疗中的地位，与医生保持一致的认知程度，是作为一名ICU护士应尽的职责！24;.