如何做好临床基本医疗服务如何做好临床基本医疗服务 主要内容主要内容一、全科医学服务理念概述一、全科医学服务理念概述二、如何做好基本医疗服务二、如何做好基本医疗服务一、全科医学服务理念概述一、全科医学服务理念概述 全科医学全科医学 General Family MedicineGeneral Family Medicine 是集生物医学、行为科学和社会科学于是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。一体的一门独特的综合性医学学科。 全科医生全科医生 General PractitionerGeneral Practitioner 是全科医疗的主要执行者，是受过是全科医疗的主要执行者，是受过 正规全科医学训练的科班医生。正规全科医学训练的科班医生。 在社区卫生服务工作中，全科医在社区卫生服务工作中，全科医生是病人首次接触的（生是病人首次接触的（First-First-contactcontact）医生。也称之为医生。也称之为“健健康的守门人康的守门人”。 全科医疗全科医疗 General practiceGeneral practice 以个人为中心、家庭为单位、社区以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的医疗卫生服务。为范围的医疗卫生服务。 社区全科医疗的特点社区全科医疗的特点n连续性连续性n综合性综合性n协调性协调性n可及性可及性n个体化个体化n人性化人性化 全科医学初期阶段全科医学初期阶段18世纪欧美，医疗卫生服务者，经过一般训练、不分科；被称之为全科医生，或“通科执业者”。 美国、加拿大、以色列、台湾美国、加拿大、以色列、台湾家庭医疗家庭医疗 family practicefamily practice家庭医生家庭医生 family doctorfamily doctor 1919世纪初世纪初-20-20世纪世纪4040年代年代现代医学迅猛发展，先进设备问世并使用，加速现代专科化大医院的形成，全科医学停滞/全科医生淡出视野。 2020世纪世纪6060年代以后，全科医学的回归年代以后，全科医学的回归n 医学模式转变医学模式转变n 健康观念的转变健康观念的转变n 人口老龄化人口老龄化n 慢性病发病率增高慢性病发病率增高n 医疗费用的上涨医疗费用的上涨 全科医学的基本理念全科医学的基本理念n树立以人为本，改善医患关系；树立以人为本，改善医患关系；n全面了解病人，正确诊断处理；全面了解病人，正确诊断处理；n实行长期关怀，注重连续服务。实行长期关怀，注重连续服务。 我国全科医师制度出台背景我国全科医师制度出台背景1.1.人口老龄化！人口老龄化！2.2.慢病患病率！慢病患病率！3.3.医疗费用贵！医疗费用贵！4.4.新医改启动！新医改启动！ 全科医生角色全科医生角色1.1.居民首诊医居民首诊医2.2.健康守门人健康守门人3.3.健康教育者健康教育者4.4.健康管理者健康管理者 全科医生应诊中全科医生应诊中4 4项任务项任务1.1.确认处理现患问题！确认处理现患问题！2.2.促使病人就医遵医！促使病人就医遵医！3.3.提供连续健康管理！提供连续健康管理！4.4.提供公共卫生服务！提供公共卫生服务！ 全科医生全科医生基本素质要求基本素质要求n人格魅力与高尚医德人格魅力与高尚医德n深厚的医学基础知识深厚的医学基础知识n扎实的临床医疗功底扎实的临床医疗功底n熟练的公共卫生技巧熟练的公共卫生技巧n良好的人际交流沟通良好的人际交流沟通n不断的继续学习欲望不断的继续学习欲望二、如何做好基本医疗服务二、如何做好基本医疗服务 一个非常难以回答的问题！一个非常难以回答的问题！ 加强全科团队管理，提高执行能力。 想法想法 行动行动 结果结果 中心主任应思考中心主任应思考选合适的人选选合适的人选放合适的位置放合适的位置做合适的事情做合适的事情 广收、勤教、慎用、严绝！广收、勤教、慎用、严绝！ - -曾国藩曾国藩 基层医生努力践行以下基层医生努力践行以下3 3点点1.1.树立以人为本，改善医患关系；树立以人为本，改善医患关系； 2.2.全面了解病人，正确诊治疾病；全面了解病人，正确诊治疾病；3.3.拓宽知识结构，提高临床水平。拓宽知识结构，提高临床水平。 1.1.树立以人为本，改善医患关系树立以人为本，改善医患关系把病人当亲人；把病人当朋友；把病人当亲人；把病人当朋友；把病人当熟人；把病人当路人；把病人当熟人；把病人当路人；把病人当病人；不把病人当人。把病人当病人；不把病人当人。做别人很难做的，做出特色做别人很难做的，做出特色 （城东城东) )做别人想不到的，做出意外做别人想不到的，做出意外 ( (焦北焦北) )做别人做不好的，做成精品做别人做不好的，做成精品 ( (陇海陇海) )做别人不在乎的，做出感动（夜访）做别人不在乎的，做出感动（夜访） 树立与病人交朋友的观念树立与病人交朋友的观念有利于医患沟通；有利于医患沟通；有利于减少纠纷；有利于减少纠纷；促进理解和信任。促进理解和信任。 案例一案例一 女女“金领金领”偶然社区就诊！偶然社区就诊！ 案例二案例二 8383岁高龄老人来测血压！岁高龄老人来测血压！2.2.全面了解病人，正确诊治疾病全面了解病人，正确诊治疾病 了解什么人生了病，比了解这个人生了什么病更重要！了解什么人生了病，比了解这个人生了什么病更重要！ - -希波克拉底希波克拉底 了解了解病人的完整背景包括病人的完整背景包括性别、年龄、文化程度、经济状况；性别、年龄、文化程度、经济状况；家庭和社会角色、宗教信仰；家庭和社会角色、宗教信仰；不良生活行为、脾气、性格、情绪；不良生活行为、脾气、性格、情绪；价值观、健康观、人生期望或目标；价值观、健康观、人生期望或目标；家庭结构、社会资源。家庭结构、社会资源。 了解病人的就医背景了解病人的就医背景病人为什么在这特定的时刻来就诊；病人为什么在这特定的时刻来就诊；病人对医生的期望；病人对医生的期望；病人的需要。病人的需要。 病人为什么这个时候来就诊？病人为什么这个时候来就诊？躯体不适不可忍受躯体不适不可忍受心理焦虑不可忍受心理焦虑不可忍受出现某种信号行为出现某种信号行为出于管理方面原因出于管理方面原因偶然的机会性就医偶然的机会性就医医学研究随访观察医学研究随访观察 病人对医生的期望病人对医生的期望医生品德医生品德诊疗技术诊疗技术服务技巧服务技巧诊断结果诊断结果治疗效果治疗效果 病人的需要由低到高病人的需要由低到高5 5个层次个层次生理需要生理需要安全需要安全需要归属和爱的需要归属和爱的需要自尊的需要自尊的需要自我实现的需要自我实现的需要 案例三案例三 某女患者，某女患者，6060岁；岁； 家庭妇女，农转非户口，拆迁户；家庭妇女，农转非户口，拆迁户； 以以“阴部剧烈瘙痒阴部剧烈瘙痒”就诊；就诊； 症状已有症状已有2 2年，曾数次到妇科就诊；年，曾数次到妇科就诊； 按按“霉菌霉菌”或其他问题处理，均无效。或其他问题处理，均无效。阴部呈老年型，干燥发红，无分泌物；阴部呈老年型，干燥发红，无分泌物；双腿膝部以下水肿（双腿膝部以下水肿（+）皮温较低；）皮温较低；足背动脉未扪及、腿部有溃疡疤痕；足背动脉未扪及、腿部有溃疡疤痕；脚板麻木，脚板麻木，“踩凉铁板踩凉铁板”“穿冷靴穿冷靴”感。感。自述怕冷，三伏天，毛裤，无汗自述怕冷，三伏天，毛裤，无汗心肺无明显异常；甲状腺检查无异常心肺无明显异常；甲状腺检查无异常血压血压170/100Hg170/100Hg、血糖：、血糖：230mg/dl230mg/dlBUN:57BUN:57、尿糖：、尿糖：+、尿蛋白（、尿蛋白（+ +）眼底：动脉硬化眼底：动脉硬化 8年前因“三多一少”被诊为2型糖尿病！n口服降糖药，口服降糖药，1 1个月后血糖下降、症状消失，个月后血糖下降、症状消失，自认为糖尿病已经痊愈。自认为糖尿病已经痊愈。n8 8年来从未随访，无饮食控制，服药断续。年来从未随访，无饮食控制，服药断续。n丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有方，生活大改善。关心妻子健康。n有子女各二人皆孝顺。有子女各二人皆孝顺。n喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。n性格：高度自尊自主，舍不得自费就医。性格：高度自尊自主，舍不得自费就医。n健康观念：健康观念：“吃好喝好，活得痛快吃好喝好，活得痛快”，有钱了，有钱了，“不忌嘴不忌嘴”。n不理睬劝说，不理睬劝说，“没有三多一少不是糖尿病没有三多一少不是糖尿病”。n自认为：除妇科有问题、体弱外，不需要看自认为：除妇科有问题、体弱外，不需要看病，多吃营养品或保健品即可。病，多吃营养品或保健品即可。n此案例初步诊断？此案例初步诊断？n导致病情持续发展的原因？导致病情持续发展的原因？ 该病人完整背景该病人完整背景n生命周期生命周期/ /性别性别: :老年、女性老年、女性n家庭和社会角色：大核心家庭、无业家庭和社会角色：大核心家庭、无业n危险因素行为：不忌嘴、相信保健品危险因素行为：不忌嘴、相信保健品n身心状态：情绪乐观（盲目）身心状态：情绪乐观（盲目）n价值观健康观：自尊、享受生活、无糖尿病价值观健康观：自尊、享受生活、无糖尿病n可能的期望：仅仅妇科问题、体弱可能的期望：仅仅妇科问题、体弱n家庭社会资源：家庭成员、社区邻里家庭社会资源：家庭成员、社区邻里 对该病人怎样处理对该病人怎样处理1.1.接诊接诊2.2.检验结果检验结果3.3.评估评估4.4.交流交流5.5.药物、非药物方案药物、非药物方案6.6.纳入慢病管理纳入慢病管理7.7.随访随访 案例四案例四某社区站，进来一某社区站，进来一5050余岁男子。余岁男子。男子：医生，有复方降压片么？男子：医生，有复方降压片么？医生：有医生：有男子：多少钱？男子：多少钱？医生：医生：4 4元元男子：给你！男子：给你！医生：好，慢走！医生：好，慢走！n该男子有什么需求？该男子有什么需求？n医生作法有无不妥？医生作法有无不妥？n该如何正确处理？该如何正确处理？3.3.拓宽知识结构，提高临床水平拓宽知识结构，提高临床水平能用医学基本理论解释任何症状或体征；能用医学基本理论解释任何症状或体征；能熟悉常见病发病机制、诊断依据、处理原则。能熟悉常见病发病机制、诊断依据、处理原则。 疾病的特征疾病的特征疾病进展的阶段性；疾病进展的阶段性；患者个体差异很大；患者个体差异很大；临床表现的多样性。临床表现的多样性。 对具有主要症状的疾病进行排队对具有主要症状的疾病进行排队逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等）逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等）结合体格检查；结合体格检查；提出初步诊断！提出初步诊断！ 案例五案例五女患者，女患者，2828岁，纺织工人，喝水发呛岁，纺织工人，喝水发呛2 2天。天。病史：病史：2 2周前感冒，经厂医院打针输液好转。周前感冒，经厂医院打针输液好转。 休息休息7 7天上班后全感觉身没劲，天上班后全感觉身没劲， 以为是感冒没有痊愈，又调休一周。以为是感冒没有痊愈，又调休一周。 2 2天前发现喝水发呛、咽东西费劲。天前发现喝水发呛、咽东西费劲。思路：喝水发呛、咽东西费劲的机制是什么？思路：喝水发呛、咽东西费劲的机制是什么？ 可能见于哪些疾病？可能见于哪些疾病？可能的机制：可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。出了问题。逐一排除：中枢神经系统感染；肿瘤转移；逐一排除：中枢神经系统感染；肿瘤转移； 食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素） 格林格林- -巴利综合征巴利综合征. .对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。 四肢抬举费劲、呼吸快，略带四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘喘”相。相。 又诉又诉“头不想抬、很累！头不想抬、很累！” 怀疑格林怀疑格林- -巴利综合征，诊断要点如下：巴利综合征，诊断要点如下：1 1 . .上呼吸道感染史；上呼吸道感染史；2 2 . .说话声小；说话声小；3 3 . .喝水发呛、吞咽困难；喝水发呛、吞咽困难；4 4 . .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势5 5 . .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。 上级医院诊断：格林上级医院诊断：格林- -巴利综合征巴利综合征 把握疾病的特征，尽量减少误诊！把握疾病的特征，尽量减少误诊！临床进展呈阶段性！临床进展呈阶段性！患者的个体差异性！患者的个体差异性！ 案例六案例六 擅长诊治麻疹、流脑的老医生！擅长诊治麻疹、流脑的老医生！ 案例七案例七 “开会学习开会学习”头痛的年轻连长！头痛的年轻连长！ 案例八案例八 险些被拉开肚子的肺炎儿童！险些被拉开肚子的肺炎儿童！ 谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！