创伤性性脑损伤蛛网蛛网膜下腔膜下腔 出血的出血的诊断与治断与治疗中南大学湘雅医院神经外科刘志雄创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗1 创伤性脑损伤蛛网膜下腔 出血的诊断与治疗 中南大学创伤性创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 (Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH) 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。 创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗2创伤性蛛网膜下腔出血 (Traumatic Subarach分为三型：分为三型：脑表面脑表面蛛网膜下腔型蛛网膜下腔型颅底颅底蛛网膜池型蛛网膜池型脑表面和颅底蛛网膜池混合型脑表面和颅底蛛网膜池混合型创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗3分为三型：创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗3TSAH引起的神经元损害和脑水肿的病理引起的神经元损害和脑水肿的病理生理机制：生理机制：血液的毒性直接作用于神经组织血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经细胞膜上的细胞膜上的L型钙通道开放，型钙通道开放， 钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。 创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗4TSAH引起的神经元损害和脑水肿的病理生理机制：创伤性脑损伤血液的毒性直接作用于神经组织血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经细胞膜上的细胞膜上的L型钙通道开放，型钙通道开放， 钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。 创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗5血液的毒性直接作用于神经组织创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊脑血管痉挛，脑缺血脑血管痉挛，脑缺血脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm) 血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活及血管活性物质异常，血管壁肌细激活及血管活性物质异常，血管壁肌细胞与内皮细胞内钙超载等，引起血管舒胞与内皮细胞内钙超载等，引起血管舒张和收缩功能障碍张和收缩功能障碍创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗6脑血管痉挛，脑缺血创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗6伤伤后后较较短短时时间间内内发发生生脑脑血血管管痉痉挛挛主主要要是是由脑血管的直接损伤所致，以由脑血管的直接损伤所致，以小时小时计计伤伤后后长长时时间间出出现现的的脑脑血血管管痉痉挛挛为为血血液液成成分刺激引起，以分刺激引起，以天数天数计计创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗7伤后较短时间内发生脑血管痉挛主要是由脑血管的直接损伤所致，以脑血管痉挛脑血管痉挛 导致脑血流量减少导致脑血流量减少 引起脑缺血、缺氧与缺血性脑损害引起脑缺血、缺氧与缺血性脑损害 脑血管改变发展为脑血管改变发展为器质性器质性的狭窄、闭塞的狭窄、闭塞状态状态创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗8脑血管痉挛创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗8脑损害的程度脑损害的程度与脑血管痉挛的程度与范围与脑血管痉挛的程度与范围以及脑缺血的时间长短相关以及脑缺血的时间长短相关创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗9脑损害的程度与脑血管痉挛的程度与范围以及脑缺血的时间长短相关脑缺血引起延迟性神经元坏死脑缺血引起延迟性神经元坏死创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗10脑缺血引起延迟性神经元坏死创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断蛛网膜下腔出血颅底型 血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。 创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗11蛛网膜下腔出血颅底型创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗1创创伤伤性性SAH的的临临床床表表现现决决定定于于出出血血部部位位及出血量及出血量创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗12创伤性SAH的临床表现决定于出血部位及出血量创伤性脑损伤蛛网临床表现临床表现1轻轻者者在在伤伤后后12天天出出现现头头痛痛、呕呕吐吐、高高热、脑膜刺激征，持续热、脑膜刺激征，持续12周。周。2重重者者有有意意识识障障碍碍如如躁躁动动不不安安、恍恍惚惚、定定向向不不清清，甚甚至至癫癫痫痫、昏昏迷迷；原原有有局局灶灶体体征加重或出现脑缺血症状和体征。征加重或出现脑缺血症状和体征。创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗13临床表现创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗133腰腰椎椎穿穿刺刺脑脑脊脊液液呈呈均均匀匀血血性性，颅颅内内压压力力增高。增高。4CT检查可作为常规诊断方法，当检查可作为常规诊断方法，当CSF内血液有形成分达内血液有形成分达20%时时CT可检出，可检出，CT可以确认可以确认SAH范围和类型以及有无颅内范围和类型以及有无颅内血肿等。血肿等。 创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗143腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高。创伤性脑损伤蛛网诊断诊断1有头部外伤史。有头部外伤史。2对对临临床床症症状状分分析析，往往往往在在脑脑血血管管痉痉挛挛时时脑损伤症状加重。脑损伤症状加重。创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗15诊断创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗153尽尽早早做做CT颅颅脑脑扫扫描描，病病情情加加重重随随时时CT检查，病情平稳时可在次日复查。检查，病情平稳时可在次日复查。4腰椎穿刺检查。腰椎穿刺检查。 创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗16创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗165经经颅颅多多普普勒勒(TCD)，如如大大脑脑中中动动脉脉流流速速超过超过120cm/s，即可确认为血管痉挛。，即可确认为血管痉挛。6一般不进行脑血管造影的检查。一般不进行脑血管造影的检查。创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗17创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗17治疗治疗 1对对轻轻型型者者对对症症治治疗疗，运运用用适适当当的的镇镇痛痛或镇静剂以缓解症状。或镇静剂以缓解症状。 2早早期期应应用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、尼尼莫莫地地平平等等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗18治疗创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗185.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时，挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时，术中要用生理盐水反复冲洗手术野及脑术中要用生理盐水反复冲洗手术野及脑基底池。基底池。 7.定期头颅定期头颅CT复查随访，复查随访， 创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗195.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗20谢谢创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗203降降低低颅颅内内压压，减减轻轻脑脑水水肿肿用用甘甘露露醇醇、甘甘油果糖液等。油果糖液等。 4防治脑血管痉挛，需保持高血容量防治脑血管痉挛，需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、天）、 较高血压（收缩压维持在较高血压（收缩压维持在140mmHg）、）、 维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗213降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖液等。创伤性脑损