急诊与灾难医学急诊与灾难医学第十二章 急性感染 急诊与灾难医学急诊与灾难医学急诊与灾难医学急诊与灾难医学第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊定 义 急性感染（急性感染（acute infectionacute infection）是指短）是指短时间内（内（7272小小时）致病微生物致病微生物导致机体致机体组织、器官炎性改、器官炎性改变，但，但临床表床表现并不完并不完全相同的一全相同的一类疾病。其疾病。其临床共同特征表床共同特征表现为急性急性发病，有明确病，有明确或或隐匿的感染病灶及相关症状或体征，可伴有或不伴有匿的感染病灶及相关症状或体征，可伴有或不伴有发热，白白细胞增高或降低。胞增高或降低。严重者可重者可发生感染性休克，病原体侵入血生感染性休克，病原体侵入血液并繁殖可引起菌血症或病毒血症，治液并繁殖可引起菌血症或病毒血症，治疗不及不及时可因多可因多脏器功器功能衰竭能衰竭导致死亡。致死亡。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊概概 论论 急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引发，所涉及的部位可由浅表组织到深寄生虫等病原微生物引发，所涉及的部位可由浅表组织到深寄生虫等病原微生物引发，所涉及的部位可由浅表组织到深寄生虫等病原微生物引发，所涉及的部位可由浅表组织到深部器官，故而临床表现复杂、多样；有时感染的临床表现虽部器官，故而临床表现复杂、多样；有时感染的临床表现虽部器官，故而临床表现复杂、多样；有时感染的临床表现虽部器官，故而临床表现复杂、多样；有时感染的临床表现虽然典型，但感染部位却难以确定，甚至可以感染性休克为临然典型，但感染部位却难以确定，甚至可以感染性休克为临然典型，但感染部位却难以确定，甚至可以感染性休克为临然典型，但感染部位却难以确定，甚至可以感染性休克为临床首发表现；特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传床首发表现；特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传床首发表现；特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传床首发表现；特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传染性疾病，因此，急性感染既是急诊最常见的一类急症或危染性疾病，因此，急性感染既是急诊最常见的一类急症或危染性疾病，因此，急性感染既是急诊最常见的一类急症或危染性疾病，因此，急性感染既是急诊最常见的一类急症或危症，又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。症，又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。症，又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。症，又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性感染的基本临床特点急性感染的基本临床特点 一一诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二二急诊处理急诊处理 三三第一节第一节 诊断与处理原则诊断与处理原则 第第第第十二十二十二十二章章章章 急性感染急性感染急性感染急性感染王育珊王育珊王育珊王育珊不同急性感染的基本临床特点不同急性感染的基本临床特点 一一第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊真菌感染真菌感染不同急性感染的基本临床特点不同急性感染的基本临床特点 一一急性细菌感染急性细菌感染4急性病毒感染急性病毒感染12支原体感染支原体感染3其他微生物感染其他微生物感染5第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性细菌感染急性细菌感染急性细菌感染急性细菌感染 细菌感 染 细菌是急性感染最常见的致病微生物，急性细菌性细菌是急性感染最常见的致病微生物，急性细菌性感染约占各类急性感染的半数以上，也是临床急诊最常感染约占各类急性感染的半数以上，也是临床急诊最常见的感染类型。急性细菌性感染可由革兰氏阳性或阴性见的感染类型。急性细菌性感染可由革兰氏阳性或阴性菌引起，也可能是多种细菌混合性感染。菌引起，也可能是多种细菌混合性感染。 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊细菌感 染 急性细菌性感染的临床特点急性细菌性感染的临床特点发热发热典型体征典型体征 表浅部位化脓性病灶表浅部位化脓性病灶红、肿、热、痛红、肿、热、痛 深部感染深部感染局限性或放散性压痛、器官局限性或放散性压痛、器官 功能障碍功能障碍白细胞增高白细胞增高细菌涂片或培养阳性细菌涂片或培养阳性感染生化标志物感染生化标志物 C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊C C C C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRPCRPCRP）血清血清血清血清C C C C反应蛋白是急性细菌性感染和组织损伤时，快速释放的反应蛋白是急性细菌性感染和组织损伤时，快速释放的反应蛋白是急性细菌性感染和组织损伤时，快速释放的反应蛋白是急性细菌性感染和组织损伤时，快速释放的一种主要急性期蛋白。一种主要急性期蛋白。一种主要急性期蛋白。一种主要急性期蛋白。大多数细菌感染均可引起血清大多数细菌感染均可引起血清大多数细菌感染均可引起血清大多数细菌感染均可引起血清CRPCRPCRPCRP水平明显升高，并与感染严水平明显升高，并与感染严水平明显升高，并与感染严水平明显升高，并与感染严重程度呈正相关，具有较高早期诊断敏感性，而病毒感染时重程度呈正相关，具有较高早期诊断敏感性，而病毒感染时重程度呈正相关，具有较高早期诊断敏感性，而病毒感染时重程度呈正相关，具有较高早期诊断敏感性，而病毒感染时CRPCRPCRPCRP水平一般无明显改变。水平一般无明显改变。水平一般无明显改变。水平一般无明显改变。所以可将所以可将所以可将所以可将CRPCRPCRPCRP作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的首选指标。首选指标。首选指标。首选指标。此外，由于在炎症恢复期此外，由于在炎症恢复期此外，由于在炎症恢复期此外，由于在炎症恢复期CRPCRPCRPCRP水平下降速度快水平下降速度快水平下降速度快水平下降速度快, , , ,故也可利用此特故也可利用此特故也可利用此特故也可利用此特性用以评价抗生素治疗效果。性用以评价抗生素治疗效果。性用以评价抗生素治疗效果。性用以评价抗生素治疗效果。 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊降钙素原降钙素原降钙素原降钙素原PCTPCTPCTPCT是一种无激素活性的糖蛋白，也是降钙素是一种无激素活性的糖蛋白，也是降钙素是一种无激素活性的糖蛋白，也是降钙素是一种无激素活性的糖蛋白，也是降钙素(CT)(CT)(CT)(CT)的前体，感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正的前体，感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正的前体，感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正的前体，感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正相关，而局部感染患者相关，而局部感染患者相关，而局部感染患者相关，而局部感染患者PCTPCTPCTPCT一般不升高或仅轻微升一般不升高或仅轻微升一般不升高或仅轻微升一般不升高或仅轻微升高，因此，也可将其作为判定细菌性感染的良好指高，因此，也可将其作为判定细菌性感染的良好指高，因此，也可将其作为判定细菌性感染的良好指高，因此，也可将其作为判定细菌性感染的良好指标标标标。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性病毒感染急性病毒感染急性病毒感染急性病毒感染 病毒感染 病毒所致急性感染一年四季均可发生，尤以冬春病毒所致急性感染一年四季均可发生，尤以冬春季节发病率较高。多种传染性疾病与病毒感染密切相季节发病率较高。多种传染性疾病与病毒感染密切相关，特别是近些年发生的关，特别是近些年发生的SARSSARS病毒、病毒、H1N1H1N1禽流感病毒禽流感病毒所致的肺炎，不但具有较强的传染性，而且具有较高所致的肺炎，不但具有较强的传染性，而且具有较高的死亡率。的死亡率。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性病毒感染的临床特点急性病毒感染的临床特点急性病毒感染的临床特点急性病毒感染的临床特点 病毒感染 发发发发 热热热热白细胞降低白细胞降低白细胞降低白细胞降低病毒抗原检测病毒抗原检测病毒抗原检测病毒抗原检测 利用核酸杂交技术利用核酸杂交技术利用核酸杂交技术利用核酸杂交技术 及及及及PCRPCRPCRPCR技术技术技术技术检测病毒核酸检测病毒核酸检测病毒核酸检测病毒核酸 利用疫荧光标记技术、化学利用疫荧光标记技术、化学利用疫荧光标记技术、化学利用疫荧光标记技术、化学 发光技术检测组织细胞内的发光技术检测组织细胞内的发光技术检测组织细胞内的发光技术检测组织细胞内的 病毒抗原和细胞外游离病毒抗原病毒抗原和细胞外游离病毒抗原病毒抗原和细胞外游离病毒抗原病毒抗原和细胞外游离病毒抗原 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊支支原原体体感感染染 支原体是介于细菌和病毒之间的一群原支原体是介于细菌和病毒之间的一群原核微生物，临床上引起人类最常见的疾病是核微生物，临床上引起人类最常见的疾病是支原体肺炎，与细菌、病毒等其他微生物所支原体肺炎，与细菌、病毒等其他微生物所致肺炎常不易鉴别。致肺炎常不易鉴别。 但支原体肺炎也有其临床特征，鉴别时但支原体肺炎也有其临床特征，鉴别时应注意。应注意。支原体感染支原体感染 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊支支原原体体感感染染 支原体感染的临床特点支原体感染的临床特点 发热发热发热发热临床特征临床特征临床特征临床特征 起病相对较缓，多类似上感表现起病相对较缓，多类似上感表现起病相对较缓，多类似上感表现起病相对较缓，多类似上感表现 特征表现为特征表现为特征表现为特征表现为阵发性无痰性刺激性呛咳阵发性无痰性刺激性呛咳阵发性无痰性刺激性呛咳阵发性无痰性刺激性呛咳白细胞正常或略偏高，分类大致正常，个别白细胞正常或略偏高，分类大致正常，个别白细胞正常或略偏高，分类大致正常，个别白细胞正常或略偏高，分类大致正常，个别 淋巴细胞比例高淋巴细胞比例高淋巴细胞比例高淋巴细胞比例高病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查血清支原体抗体血清支原体抗体血清支原体抗体血清支原体抗体Ig-MIg-MIg-MIg-M是首选是首选是首选是首选 分离培养、分离培养、分离培养、分离培养、PCRPCRPCRPCRX X X X线检查线检查线检查线检查 缺乏特异性改变缺乏特异性改变缺乏特异性改变缺乏特异性改变 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊真菌感染 真菌感染的临床特点真菌感染的临床特点 真菌性感染一般多为浅表组织的感染，临床较易辨认和诊断，真菌性感染一般多为浅表组织的感染，临床较易辨认和诊断，而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。近年来随着医疗保健水平的提高，疾病谱发生了一定改变，近年来随着医疗保健水平的提高，疾病谱发生了一定改变，社区内全身性侵袭性真菌性感染有所增加，但此类患者仍多社区内全身性侵袭性真菌性感染有所增加，但此类患者仍多见于医院获得性肺炎或免疫力低下、营养不良等长期应用广见于医院获得性肺炎或免疫力低下、营养不良等长期应用广谱抗菌素、化疗药物、器官移植服用免疫抑制药物的患者。谱抗菌素、化疗药物、器官移植服用免疫抑制药物的患者。目前临床采用的目前临床采用的G G试验和试验和GMGM试验有试验有利于对侵袭性真菌性感染进行判断。利于对侵袭性真菌性感染进行判断。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊其他微生物感染其他微生物感染其他微生物感染其他微生物感染其其他他微微生生物物感感染染寄生虫和衣原体、螺旋体、立克次体等其他微寄生虫和衣原体、螺旋体、立克次体等其他微生物也可以引起急性感染，但在急诊相对少见。生物也可以引起急性感染，但在急诊相对少见。第第第第十二十二十二十二章章章章 急性感染急性感染急性感染急性感染王育珊王育珊王育珊王育珊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二二第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断思维诊断思维 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断1 1. . 急性感染的分类急性感染的分类2 2. . 病病 史史3 3. . 症状与体征症状与体征诊断流程诊断流程1 1. . 血液病和恶性肿瘤血液病和恶性肿瘤2 2. . 变态反应疾病变态反应疾病3 3. . 结缔组织病结缔组织病4 4. . 其他其他二二第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊1. 1. 1. 1. 急性感染的分类急性感染的分类急性感染的分类急性感染的分类方法很多，按致病微生物进行分类临床最常用。方法很多，按致病微生物进行分类临床最常用。最便捷的分类方法是将急性感染分为两大类最便捷的分类方法是将急性感染分为两大类：急性感染急性感染社区获得性感染社区获得性感染医院获得性感染医院获得性感染一、一、诊断思维方法诊断思维方法第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染 所谓医院获得性感染是指原无感染的患者在住院期间获得的所谓医院获得性感染是指原无感染的患者在住院期间获得的所谓医院获得性感染是指原无感染的患者在住院期间获得的所谓医院获得性感染是指原无感染的患者在住院期间获得的 感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生物引发的出院后短时间内（物引发的出院后短时间内（物引发的出院后短时间内（物引发的出院后短时间内（72h72h72h72h）发生的感染。）发生的感染。）发生的感染。）发生的感染。 医院获得性感染可分为：医院获得性感染可分为：医院获得性感染可分为：医院获得性感染可分为： 内源性感染内源性感染内源性感染内源性感染：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院 内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染。 外源性感染外源性感染外源性感染外源性感染：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院 内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊病病病病 史史史史急性感染由于致病原不同、引发感染的部位不同、患者年龄、性别、急性感染由于致病原不同、引发感染的部位不同、患者年龄、性别、身体基本素质和有无基础病，以及用药史的不同，临床表现可有较大身体基本素质和有无基础病，以及用药史的不同，临床表现可有较大差异，详细询问病史不但有利于临床诊断，也有利于鉴别诊断。差异，详细询问病史不但有利于临床诊断，也有利于鉴别诊断。按系统询问病史是急诊便于诊断、不易漏诊的简便思维方式。按系统询问病史是急诊便于诊断、不易漏诊的简便思维方式。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 1.1.局部感染局部感染神经系统感染神经系统感染 发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状， 严重者可发生抽搐或昏迷，查体多可见项强及病理性反射严重者可发生抽搐或昏迷，查体多可见项强及病理性反射上呼吸道感染上呼吸道感染 往往缺乏特异性症状，头痛、轻咳、流涕往往缺乏特异性症状，头痛、轻咳、流涕 最常见，部分可伴有鼻塞，咽部充血或扁桃体肿大，表面最常见，部分可伴有鼻塞，咽部充血或扁桃体肿大，表面 常附有脓点或脓性分泌物。常附有脓点或脓性分泌物。下呼吸道感染下呼吸道感染 典型症状是咳嗽、咳痰，严重者常伴有典型症状是咳嗽、咳痰，严重者常伴有 气短、喘息或出现呼吸困难气短、喘息或出现呼吸困难，查体可见呼吸急促、甚至查体可见呼吸急促、甚至 发绀，肺部听诊可闻及干性或湿性罗音。发绀，肺部听诊可闻及干性或湿性罗音。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊胃肠道感染胃肠道感染 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，可伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，可伴有食欲不振、 脱水、乏力脱水、乏力，查体常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的查体常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的 轻度压痛、不伴有反跳痛，肠鸣音可增强或亢进。轻度压痛、不伴有反跳痛，肠鸣音可增强或亢进。腹腔器官感染腹腔器官感染 与胃肠道感染相似，但可伴有黄疸、放散性与胃肠道感染相似，但可伴有黄疸、放散性 疼痛，查体多于感染器官相应腹部可触及明显压痛，如同时疼痛，查体多于感染器官相应腹部可触及明显压痛，如同时 伴有反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱、消失常提示炎症波及伴有反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱、消失常提示炎症波及 腹膜，或器官发生梗阻或穿孔。腹膜，或器官发生梗阻或穿孔。泌尿系感染泌尿系感染 尿急、尿频、尿痛是急性泌尿系感染特有的症尿急、尿频、尿痛是急性泌尿系感染特有的症 状，部分患者可伴腰痛、血尿或脓尿。查体多无阳性体征，状，部分患者可伴腰痛、血尿或脓尿。查体多无阳性体征， 部分患者可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。部分患者可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 2.2.2.2.全身感染全身感染全身感染全身感染 脓毒症是全身性感染的典型代表，如若在血中培养出细菌、脓毒症是全身性感染的典型代表，如若在血中培养出细菌、脓毒症是全身性感染的典型代表，如若在血中培养出细菌、脓毒症是全身性感染的典型代表，如若在血中培养出细菌、病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。 临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促，心率加快等；严临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促，心率加快等；严临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促，心率加快等；严临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促，心率加快等；严重者可由于血流动力学改变引起休克，以及器多官功能障重者可由于血流动力学改变引起休克，以及器多官功能障重者可由于血流动力学改变引起休克，以及器多官功能障重者可由于血流动力学改变引起休克，以及器多官功能障碍或衰竭。碍或衰竭。碍或衰竭。碍或衰竭。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊诊诊诊诊 断断断断一般急性感染诊断多不困难，如若有突然或短时间（一般急性感染诊断多不困难，如若有突然或短时间（一般急性感染诊断多不困难，如若有突然或短时间（一般急性感染诊断多不困难，如若有突然或短时间（72727272小时）小时）小时）小时）内发生发热或低体温，白细胞总数增高或降低，同时能确定感内发生发热或低体温，白细胞总数增高或降低，同时能确定感内发生发热或低体温，白细胞总数增高或降低，同时能确定感内发生发热或低体温，白细胞总数增高或降低，同时能确定感染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立（诊断染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立（诊断染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立（诊断染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立（诊断流程详见下页图）。流程详见下页图）。流程详见下页图）。流程详见下页图）。 如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题，虽然进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题，虽然进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题，虽然进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题，虽然临床上绝大多数急性感染是由细菌引起，但诊断时要注意非细临床上绝大多数急性感染是由细菌引起，但诊断时要注意非细临床上绝大多数急性感染是由细菌引起，但诊断时要注意非细临床上绝大多数急性感染是由细菌引起，但诊断时要注意非细菌性感染和传染性疾病菌性感染和传染性疾病菌性感染和传染性疾病菌性感染和传染性疾病。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊白细胞白细胞 常见急性感染诊断流程图常见急性感染诊断流程图注：易感因素：免疫力低下营养不良长期应用广谱抗菌素化疗药物应用器官移植应用免疫抑制剂局部组织、器官阳性症状或体征局部组织、器官阳性症状或体征发热发热白细胞白细胞 疑为细菌性感染疑为细菌性感染疑为病毒性感染疑为病毒性感染疑为支原体感染疑为支原体感染疑为真菌性感染疑为真菌性感染X线检查线检查痰、尿、便痰、尿、便常常 规规痰、尿、痰、尿、 便便涂片或培养涂片或培养 明确诊断明确诊断PCT PCT CRP CRP 支原体抗体支原体抗体PCT PCT CRP CRP 病毒抗原病毒抗原 易感因素白细胞白细胞 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断其他其他血液病与恶性肿瘤血液病与恶性肿瘤4变态反应疾病变态反应疾病12结缔组织病结缔组织病3第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊鉴鉴鉴鉴 别别别别 诊诊诊诊 断断断断1 1. . 血液病与恶性肿瘤：白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等疾血液病与恶性肿瘤：白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等疾病通常可以表现为发热、贫血、乏力、出血、白细胞计数增高或病通常可以表现为发热、贫血、乏力、出血、白细胞计数增高或降低、肝脾肿大或淋巴结肿大，如检查无感染性病灶，以及病原降低、肝脾肿大或淋巴结肿大，如检查无感染性病灶，以及病原学与血清学检查均为阴性，或一定时间内抗菌素治疗无效应注意学与血清学检查均为阴性，或一定时间内抗菌素治疗无效应注意此类疾病的可能，必要时可通过骨髓涂片常规检查以进行鉴别。此类疾病的可能，必要时可通过骨髓涂片常规检查以进行鉴别。2 2. . 变态反应疾病：如药物热、血型不合的输血等常在应用某种药物变态反应疾病：如药物热、血型不合的输血等常在应用某种药物或输血后随即发生高热，甚至寒战、皮疹，以及呼吸困难、血红或输血后随即发生高热，甚至寒战、皮疹，以及呼吸困难、血红蛋白尿等，但不具备感染的证据。蛋白尿等，但不具备感染的证据。 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊3 3. . 结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动 脉炎、混合性结缔组织病等常有长期不规则发热，有脉炎、混合性结缔组织病等常有长期不规则发热，有 不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情可反复发作不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情可反复发作 与缓解交替，辅助检查多有血沉增快，免疫球蛋白增与缓解交替，辅助检查多有血沉增快，免疫球蛋白增 高，抗核抗体阳性，但一般白细胞总数不高、抗菌素高，抗核抗体阳性，但一般白细胞总数不高、抗菌素 治疗无效。治疗无效。4 4. . 其他：如甲状腺功能亢进、甲状腺危象、严重失水或其他：如甲状腺功能亢进、甲状腺危象、严重失水或 出血，热射病、中暑、脑出血、内脏血管梗塞、组织出血，热射病、中暑、脑出血、内脏血管梗塞、组织 坏死等均可以出现发热、白细胞增高等改变。但相关坏死等均可以出现发热、白细胞增高等改变。但相关 病史和临床特点有助于鉴别，一般诊断不困难。病史和临床特点有助于鉴别，一般诊断不困难。鉴鉴 别别 诊诊 断断第第第第十二十二十二十二章章章章 急性感染急性感染急性感染急性感染王育珊王育珊王育珊王育珊急诊处理急诊处理 三三第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理抗菌素抗菌素一般一般处理处理休息与补液休息与补液降温和退热降温和退热经验用药经验用药 培养、药敏培养、药敏切开引流切开引流 全身用药全身用药严重感染严重感染收入院收入院抗病毒抗病毒抗真菌抗真菌外外 科科治治 疗疗局部用药局部用药口服或静脉给药口服或静脉给药第二节 社区获得性感染 第十二章第十二章第十二章第十二章 急性感染急性感染急性感染急性感染王育珊王育珊王育珊王育珊第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊主要教学内容主要教学内容 临床分类及特点临床分类及特点 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3急诊处理急诊处理 4定义定义1第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊一、定一、定 义义 社区获得性感染社区获得性感染 (community acquired infection，CAI)是指在社区条件下（医院外）发生的感染，因而此类感染涵盖了医院内获得性感染以外的所有不同类型感染引发的疾病。 一般急诊就医的感染性患者绝大部分为社区获得性感染。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊概概 述述CAI可由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引起。CAI与医院获得性感染（hospital acquired infection ，HAI）最主要的区别是致病菌耐药性及对预后影响的不同。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊二、临床分类及特点二、临床分类及特点4急性上呼吸道感染急性扁桃体炎或化脓性扁桃体炎急性下呼吸道感染急性感染性腹泻急性泌尿道感染急性胆囊胆道感染神经系统感染皮肤软组织感染全身性感染第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染可有地域性流行或非流行史。以劳累、着凉为诱因。突发出现咳嗽、咳痰、流涕、 鼻塞、流泪、打喷嚏、咽痛 等症状。可有口咽部充血或局部扁桃体轻微肿。多由局部定植菌或病毒引起。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性扁桃体炎或化脓性扁急性扁桃体炎或化脓性扁桃体炎桃体炎明显的咽痛，吞咽时为著， 多伴高热，可发生寒战。咽部充血，扁桃体明显增 大、充血，覆有或不覆有 脓点、脓苔，颌下淋巴结 肿大、触痛。多由化脓性球菌所致，也可由病毒性感染并发细菌感染引起。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染咳嗽、咳痰，伴有气短、 喘息或出现呼吸困难。呼吸急促、肺部听诊可 闻及干鸣音或水泡音。分为急性气管炎、急性支气管炎和肺炎。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性感染性腹泻急性感染性腹泻腹泻是指排便次数明显增多、粪质稀薄或呈水样、或混有未消化食物、脓血、粘液等异质成分的一类疾病。以急性细菌性食物中毒最为常见。一年四季均可发病，夏季发生率最高。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性感染性腹泻急性感染性腹泻以不洁饮食为诱因，可为个体发病也可为群体发病。进食后发病，潜伏期短、突然爆发。以急性腹泻、呕吐为首发症状，可伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。可有上腹部、左下腹部或全腹部不定位的轻度压痛，不伴有反跳痛，多伴肠鸣音亢进。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性感染性腹泻急性感染性腹泻鉴别要点鉴别要点金葡菌感染金葡菌感染嗜盐菌感染嗜盐菌感染变形菌感染变形菌感染沙门菌感染沙门菌感染病史高淀粉类食物海物及腌制品动物性熟食食物及饮料潜伏期25h310h512h824h腹痛有显著显著有腹泻黄水样，恶臭，量不多水样黄水样呕吐明显，较腹泻重有腹泻较呕吐明显明显，较腹泻重病程12d13d2d24d便培养金葡菌嗜盐菌变形杆菌沙门氏菌第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性感染性腹泻急性感染性腹泻急性肠急性肠道感染道感染空肠弯曲杆菌肠炎急性细菌性痢疾霍乱及副霍乱急性阿米巴痢疾白色念珠菌性肠炎伪膜性肠炎病毒性肠炎第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性泌尿道感染急性泌尿道感染 尿频、尿急、尿痛、血尿或脓尿，可伴有发热、腰痛、小腹痛等。多无阳性体征，可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。尿常规与尿培养检查有助于临床诊断及抗菌素选择。大肠埃希菌是社区泌尿系统感染的主要病原菌。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急性胆囊胆道感染急性胆囊胆道感染包括急性胆囊炎和急性胆管炎。包括急性胆囊炎和急性胆管炎。9090以上由胆囊结石引起。以上由胆囊结石引起。伴有或不伴有放散性的右上腹伴有或不伴有放散性的右上腹部疼痛，恶心、呕吐、黄疸、部疼痛，恶心、呕吐、黄疸、发热等症状或体征。发热等症状或体征。腹部超声、白细胞检测、肝功腹部超声、白细胞检测、肝功能检查有利于诊断和鉴别诊断。能检查有利于诊断和鉴别诊断。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌急性胆囊胆道感染急性胆囊胆道感染致病菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌厌氧菌第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊神经系统感染神经系统感染发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，严重者可发生抽搐或昏迷。查体多有项强及病理性反射。头部CT、脑脊液、白细胞检测对诊断有一定价值。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊皮肤软组织感染皮肤软组织感染以外伤性局部感染、毛囊炎、皮肤湿疹、痤疮、脓疱疮、皮炎、甲周炎等为常见。典型临床表现为感染局部浅表组织的红、肿、热、痛及功能障碍，感染局部常有触痛，甚至挤压后有脓液排出。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊全身性感染全身性感染脓毒症是全身性感染的典型表现。血中培养出细菌、病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。常表现为寒战、高热、呼吸急促，心率加快。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊全身性感染全身性感染脓毒症脓毒症感染性休克感染性休克MODS/MOF第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊诊 断断社区条件下突然发热或出现低体温不同组织、器官独有的临床症状或体征白细胞总数增高或降低辅助检查第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断发病地点患病部位临床特点第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊急诊处理急诊处理一般处理休息与补液降温或退热抗生素的选择尽量不用尽可能选择窄谱病毒性感染的处理经验性用药培养+药敏局部脓肿切开引流住院治疗对症治疗慎重用药第十二章第十二章第十二章第十二章 急性感染急性感染急性感染急性感染王育珊王育珊王育珊王育珊第三节第三节 社区获得性肺炎社区获得性肺炎第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊主要教学内容主要教学内容 定义定义1致病微生物及流行病学致病微生物及流行病学2临床特点临床特点3急诊处理急诊处理4第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊一、定一、定 义义 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质是指在医院外罹患的感染性肺实质( (含肺含肺泡壁，即广义上的肺间质泡壁，即广义上的肺间质) )性炎症，包括由于其他原因入院性炎症，包括由于其他原因入院，但具有社区病原体潜伏、并在入院后短期（但具有社区病原体潜伏、并在入院后短期（48h48h）内发病的肺）内发病的肺炎。炎。 CAP CAP是严重威胁人类健康的常见感染性疾病之一，是急诊是严重威胁人类健康的常见感染性疾病之一，是急诊门诊最常见的肺炎类型。门诊最常见的肺炎类型。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊二、致病微生物及流行病学二、致病微生物及流行病学 引发引发CAPCAP的致病微生物的组成和耐药特性在不同的致病微生物的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在明显差异，而且随着时间推国家、不同地区之间存在明显差异，而且随着时间推移不断发生着变迁。特别是近年医院内耐药菌感染增移不断发生着变迁。特别是近年医院内耐药菌感染增加对社区菌群的影响，耐药菌感染的加对社区菌群的影响，耐药菌感染的CAPCAP有增高趋势。有增高趋势。 一般依一般依CAPCAP感染致病微生物的不同，可将常见感感染致病微生物的不同，可将常见感染微生物分为以下几种类型。染微生物分为以下几种类型。 第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊 二、致病微生物及流行病学二、致病微生物及流行病学肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊 二、致病微生物及流行病学二、致病微生物及流行病学第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊二、致病微生物及流行病学二、致病微生物及流行病学 病毒性病毒性CAPCAP以甲型、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、以甲型、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒感染为常见，冬春季节为高发时间段，大多呈区域性冠状病毒感染为常见，冬春季节为高发时间段，大多呈区域性散在发生。但近年来由冠状病毒变异产生的散在发生。但近年来由冠状病毒变异产生的SARSSARS病毒和病毒和H5N1H5N1禽禽流感病毒所致的流感病毒所致的CAPCAP呈现出在一定范围内暴发性流行的特点，而呈现出在一定范围内暴发性流行的特点，而且具有较强的传播性和致死率。且具有较强的传播性和致死率。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊二、致病微生物及流行病学二、致病微生物及流行病学 随着临床对非典型病原体检测方法的改随着临床对非典型病原体检测方法的改进，非典型病原体的检出率不断增高，因进，非典型病原体的检出率不断增高，因此其在此其在CAPCAP中的致病性受到重视。目前认为中的致病性受到重视。目前认为肺炎支原体感染在非典型病原体所致的肺炎支原体感染在非典型病原体所致的CAPCAP中占到首位，其次为肺炎衣原体，冬季发中占到首位，其次为肺炎衣原体，冬季发病率明显高于其他季节。病率明显高于其他季节。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊真真真真菌菌菌菌性性性性及及及及混混混混合合合合感感感感染染染染二、致病微生物及流行病学二、致病微生物及流行病学 由真菌所致的由真菌所致的CAPCAP并不多见，一般此种类型肺内炎症多并不多见，一般此种类型肺内炎症多为医院获得性，特别是合并有基础疾病或免疫力低下的老为医院获得性，特别是合并有基础疾病或免疫力低下的老年人感染比例较高。常见的致病菌为白色念珠菌、曲霉菌、年人感染比例较高。常见的致病菌为白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。隐球菌、荚膜组织胞浆菌。 由不同致病微生物混合感染所致的由不同致病微生物混合感染所致的CAPCAP近年来成为临床近年来成为临床上一个值得关注的问题，细菌合并非典型病原体或病毒感上一个值得关注的问题，细菌合并非典型病原体或病毒感染是常见的混合感染形式，其中以肺炎链球菌合并肺炎支染是常见的混合感染形式，其中以肺炎链球菌合并肺炎支原体或病毒感染较为多见。原体或病毒感染较为多见。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点特定状态特定状态易感染的原体易感染的原体酗酒酗酒肺肺炎炎链链球球菌菌( (包包括括耐耐药药的的肺肺炎炎链链球球菌菌) )、厌厌氧氧菌菌、肠肠道道革革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌属兰阴性杆菌、嗜肺军团菌属COPD/COPD/吸烟者吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院居住在养老院肺肺炎炎链链球球菌菌、肠肠道道革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、金金黄黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素疑有吸入因素厌氧菌厌氧菌结结构构性性肺肺病病( (支支气气管管扩扩张张、肺肺囊囊肿肿、弥弥漫漫性性泛泛细细支支气气管管炎炎等等) )铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌特定状态下易导致特定状态下易导致CAP的病原体的病原体第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点主要特征表现：主要特征表现： 细菌性肺炎往往病变范围较大，多细菌性肺炎往往病变范围较大，多呈肺叶、多肺叶、一侧肺甚至两侧肺分呈肺叶、多肺叶、一侧肺甚至两侧肺分布；布； 非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布，也可演变为肺叶病变，但一侧肺或布，也可演变为肺叶病变，但一侧肺或两侧肺同时发生病变相对少见，病变改两侧肺同时发生病变相对少见，病变改变多以网织和磨玻璃影为主，可见局部变多以网织和磨玻璃影为主，可见局部肺萎陷及病变内支气管扩张影。肺萎陷及病变内支气管扩张影。胸部胸部X线检查：线检查：第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点诊诊诊诊断断断断与与与与鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断以上以上1 14 4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，并能除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性项，并能除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等肺部疾病，即可建立临床诊断。血管炎等肺部疾病，即可建立临床诊断。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点诊诊诊诊断断断断与与与与鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点诊诊诊诊断断断断与与与与鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断凡符合凡符合CAPCAP诊断条件，诊断条件，同时伴有同时伴有上述情况上述情况中的一种或一种以中的一种或一种以上上，可诊断为重症，可诊断为重症肺炎肺炎第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊三、临床特点三、临床特点诊诊诊诊断断断断与与与与鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断鉴别诊断：鉴别诊断： 流行性感冒流行性感冒 上呼吸道感染上呼吸道感染 肺结核肺结核 吸入性肺炎吸入性肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊四、急诊处理四、急诊处理基基基基本本本本原原原原则则则则 对于无需留观者首选口服抗菌素类药物。对于无需留观者首选口服抗菌素类药物。 对于需要留观者在给予抗菌素药物之前对于需要留观者在给予抗菌素药物之前， 常规进行微生物学检查，然后再经验性选择药物。常规进行微生物学检查，然后再经验性选择药物。 应结合抗菌素敏感试验选用敏感药物。应结合抗菌素敏感试验选用敏感药物。 对怀疑流感病毒感染者，不推荐联合应用抗菌素治疗。对怀疑流感病毒感染者，不推荐联合应用抗菌素治疗。 对于危及生命的细菌性重症肺炎，建议早期采用广谱对于危及生命的细菌性重症肺炎，建议早期采用广谱 强效抗菌药物。强效抗菌药物。 抗菌素疗程应视不同病原菌、病情严重程度决定，可抗菌素疗程应视不同病原菌、病情严重程度决定，可 于热退或主要呼吸道症状明显改善后于热退或主要呼吸道症状明显改善后3-5d3-5d停药。但对停药。但对 非典型病原体感染者疗程略延长。非典型病原体感染者疗程略延长。第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊四、急诊处理四、急诊处理不同人群不同人群CAP急诊初始经验性抗菌素选择急诊初始经验性抗菌素选择u非典型病原体感染可选择大环内酯类抗菌素或阿奇霉素，疗程应为非典型病原体感染可选择大环内酯类抗菌素或阿奇霉素，疗程应为 10 1014d14d；嗜肺军团菌感染者疗程应为；嗜肺军团菌感染者疗程应为101021d21d。u对怀疑病毒感染的患者一般不必选择抗病毒药物，对伴有典型流感对怀疑病毒感染的患者一般不必选择抗病毒药物，对伴有典型流感 症状症状( (发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状) )、发病时间、发病时间 2d 5860mmHg或或 血氧饱和度血氧饱和度90%1. 潮气量潮气量 6ml/kg2. 平台压平台压30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允许高碳酸血症允许高碳酸血症方方 法法目目 标标4.低潮气量通气 对通气要求条件低，对对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低呼气末正压的要求低 血流动力学稳定血流动力学稳定 无新的潜在严重疾患无新的潜在严重疾患 如果自主呼吸试验如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管成功，应考虑拔管 对吸氧浓度的要求对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足鼻导管给氧来满足 可唤醒可唤醒 呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机 停用指征停用指征停用指征停用指征 呼吸机停用指征呼吸机停用指征5.器官功能监测及支持常规监测患者血流动力学、呼吸、凝血功能监测胃肠黏膜pH可及时发现胃肠道功能状态和组织氧利用的变化监测机体肝功能情况监测肾功能：尿量、血肌酐、尿素氮监测患者意识：Glasgow昏迷量表6.对症治疗 一般治疗 镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂 控制血糖 肾脏替代治疗 碳酸氢钠治疗 预防深静脉血栓 预防应激性溃疡 免疫调理和中医中药第十二章第十二章 急性感染急性感染 ：王育珊：王育珊谢谢 谢谢