常用组合检验常用组合检验及其临床意义及其临床意义江西中医学院附属医院江西中医学院附属医院杨建安杨建安11.何谓组合检验？何谓组合检验？1.1.通常是指对一份标本同通常是指对一份标本同时进行一组相关项目的检验。时进行一组相关项目的检验。1.2.有时也包括对一名患者有时也包括对一名患者的疑诊疾病同时进行一组相的疑诊疾病同时进行一组相关项目的检验关项目的检验。22.为什么要进行组合检验？为什么要进行组合检验？3.1.国外早已采用；国外早已采用；3.2.国内也早已采用。随着国内也早已采用。随着检验仪器、检验方法的发展检验仪器、检验方法的发展有新的范围及组合方式；有新的范围及组合方式；3.3.组合检验有不少优点，组合检验有不少优点，如：如：33.3.1.有利于医师诊断思有利于医师诊断思维的系统化，迅速、全面维的系统化，迅速、全面了解病人情况，早确诊治了解病人情况，早确诊治疗，减少住院天数及住院疗，减少住院天数及住院总费用。患者单次缴费增总费用。患者单次缴费增多，可以用我们的高医疗多，可以用我们的高医疗素质、高疗效、缩短住院素质、高疗效、缩短住院天数来弥补。天数来弥补。43.3.2.有利于发挥各个有利于发挥各个检验项目的诊断特点，检验项目的诊断特点，互补、加强其鉴别作用，互补、加强其鉴别作用，便于诊断与鉴别诊断，便于诊断与鉴别诊断，便于总结经验，提高医便于总结经验，提高医疗水平。疗水平。53.3.3.有利于减少患者多有利于减少患者多次抽血的痛苦，特别是一次抽血的痛苦，特别是一些难采标本、要求治疗前些难采标本、要求治疗前采取的标本。更可以减少采取的标本。更可以减少患者因为确诊时间延迟而患者因为确诊时间延迟而造成的不规范治疗的精神造成的不规范治疗的精神和经济负担。和经济负担。63.3.4.有利于减少护理有利于减少护理人员反复采取标本的劳人员反复采取标本的劳动。动。73.3.5.有利于发挥现有利于发挥现有物质资源的作用，有物质资源的作用，跟上技术发展的步伐。跟上技术发展的步伐。83.组合检验项目的选择组合检验项目的选择2.1.患者确有需要；患者确有需要；2.2.实验室具备检测条件；实验室具备检测条件；2.3.所选项目应符合循证医所选项目应符合循证医学原则的要求；学原则的要求；2.4.项目各有侧重的诊断价项目各有侧重的诊断价值，项目之间有互补、加强值，项目之间有互补、加强或鉴别作用或鉴别作用。94.常用组合检验举例：常用组合检验举例：组合检验早已存在，过去的各种组合检验早已存在，过去的各种常规常规就是组合检验的实例，只不就是组合检验的实例，只不过是检验仪器随着科学技术的发过是检验仪器随着科学技术的发展不断更新，检测的速度和精度展不断更新，检测的速度和精度不断提高，组合检验被赋于了新不断提高，组合检验被赋于了新的内涵、新的范围。的内涵、新的范围。10可以举的例子数不胜数。可以举的例子数不胜数。如：现在很多医院把患如：现在很多医院把患者者入院后的常规入院后的常规检查范围检查范围定为定为肝功能、乙肝两对半、肝功能、乙肝两对半、胸透、心电图、血尿粪便胸透、心电图、血尿粪便常规常规等项目。等项目。11省内省内保健体检保健体检用用各专科检查各专科检查及肝功能、乙肝两对半、胸透、及肝功能、乙肝两对半、胸透、心电图、血尿粪便常规、肿瘤心电图、血尿粪便常规、肿瘤标志物检验标志物检验作为必检项目。作为必检项目。各个医院根据自己的各个医院根据自己的设备条设备条件件及本院及本院专科需要专科需要，对组合检，对组合检验的项目范围都有具体的规定。验的项目范围都有具体的规定。12今天祗能根据本医院新开展的组合检验项目和常用的组合检验项目，举例谈谈。134.1.生化组合检验生化组合检验：是目前发展最快的方面，最是目前发展最快的方面，最时髦的时髦的生物芯片生物芯片检查就是最新检查就是最新的功能强大的组合检验，最近的功能强大的组合检验，最近国内外都在开展的用国内外都在开展的用蛋白质芯蛋白质芯片片进行进行多种肿瘤筛查、自身抗多种肿瘤筛查、自身抗体筛查体筛查都都是组合检验的新例。是组合检验的新例。14在一般医院中用得较多在一般医院中用得较多的有的有:肝功能肝功能（有的还分（有的还分成大、小肝功），成大、小肝功），肾功能肾功能，心功能心功能，胰功能胰功能，血脂系血脂系列列，电解质系列电解质系列等。等。15肾功能：肾功能：肌酐（肌酐（Cr）、）、尿素氮（尿素氮（BUN）、）、尿酸（尿酸（UA）、）、Cr/BUN比值（比值（C/B）。）。16有的另加有的另加血清渗透浓度、血清渗透浓度、尿液渗透浓度、尿液渗透浓度、自由水清除率自由水清除率等项目。等项目。17心功能：心功能：乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）、）、肌酸激酶（肌酸激酶（CK）及其亚型及其亚型CK-MB、血清镁离子（血清镁离子（Mg）丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶（门冬氨酸氨基转移酶（AST）AST/ALT比值（就是原来比值（就是原来SGOT/SGPT）羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（-HBDB）。）。18有的另加有的另加肌红蛋白（肌红蛋白（MB）心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T（cTnT）心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I（cTnI）19血脂系列：血脂系列：总胆固醇（总胆固醇（TCH）甘油三酯（甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）载脂蛋白载脂蛋白A（APOA）载脂蛋白载脂蛋白B（APOB）APOA/APOB比值、比值、脂蛋白脂蛋白a（LP-a）204.2.临床常用的肝功能检测临床常用的肝功能检测：主要用于探测有无肝脏疾病；主要用于探测有无肝脏疾病；反映肝实质细胞有无损伤；反映肝实质细胞有无损伤；鉴别黄疸的性质；鉴别黄疸的性质；判断肝脏疾病的严重程度判断肝脏疾病的严重程度等目的等目的。214.2.1.可用的肝脏功能指标可用的肝脏功能指标很多，如：很多，如：4.2.1.1.与肝脏功能与肝脏功能有关的酶类有关的酶类：丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶（门冬氨酸氨基转移酶（AST）、）、腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）、）、乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）、）、碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKPorALP）、）、-谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（-GT）、）、胆碱酯酶（胆碱酯酶（ChE）、）、脯氨酰羟化酶脯氨酰羟化酶(PH)、N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(NAG)、单胺氧化酶（单胺氧化酶（MAO）等。等。224.2.1.2.与与蛋白合成功能蛋白合成功能有关有关的指标：的指标：血清白蛋白、前白血清白蛋白、前白蛋白、蛋白电泳分析、凝血蛋白、蛋白电泳分析、凝血酶原等凝血因子测定酶原等凝血因子测定等。等。4.2.1.3.与与胆红素代谢功能胆红素代谢功能有有关的指标：关的指标：血清总胆红素、血清总胆红素、直接胆红素，尿胆红素、尿直接胆红素，尿胆红素、尿胆原胆原等。等。234.2.1.4.与与解毒排泄功能解毒排泄功能有关的指标：有关的指标：血氨测定、血氨测定、靛基绿排泄试验靛基绿排泄试验等。等。4.2.1.5.与与胆汁酸代谢胆汁酸代谢有有关的指标：关的指标：胆汁酸测定、胆汁酸测定、甘胆酸测定甘胆酸测定等。等。244.2.1.6.与与脂质、糖类代谢脂质、糖类代谢有关的指标：有关的指标：总胆固醇测总胆固醇测定、糖耐量试验定、糖耐量试验等。等。4.2.1.7.与与肝肿瘤肝肿瘤有关的指有关的指标：标：甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）及及其异质体、其异质体、-GT同功酶同功酶等等.254.2.1.8.与与肝纤维化肝纤维化有关的指标：有关的指标：已明确与肝纤维化有一定关系的指标不少，如：26胶原胶原：目前已报告有：目前已报告有19型，型，肝脏中肝脏中主要为主要为、及及型，型，以以、型型为主为主。非胶原性糖蛋白及其受非胶原性糖蛋白及其受体体：层粘连蛋白（：层粘连蛋白（LN）、）、纤维连接蛋白（纤维连接蛋白（FN）等。等。27蛋白多糖或糖胺多糖蛋白多糖或糖胺多糖：透：透明质酸（明质酸（HA）、）、硫酸软骨硫酸软骨素等。素等。与肝与肝细胞外基质代谢有关细胞外基质代谢有关的酶类的酶类：脯氨酰羟化酶：脯氨酰羟化酶（PH）、）、N-乙酰乙酰-氨基葡氨基葡萄糖苷酶萄糖苷酶(NAG)等。等。284.2.2.在临床诊断及实在临床诊断及实验研究中，常验研究中，常根据检查根据检查目的选择检测项目的组目的选择检测项目的组合合。如：。如：294.2.2.1.探测有无肝脏疾病探测有无肝脏疾病：常用常用血清血清ALT、AST、总胆红素、直接胆红素，总胆红素、直接胆红素，-GT、ALP等。也就是等。也就是多数医院的多数医院的小肝功小肝功的范围。的范围。304.2.2.2.急性肝炎（病毒性急性肝炎（病毒性或中毒性）或中毒性）：血清血清ALT、AST、总胆总胆红素、直接胆红素，红素、直接胆红素，-GT、ALP，尿胆红素、尿胆原，尿胆红素、尿胆原，凝血酶原时间，肝炎病毒感凝血酶原时间，肝炎病毒感染的血清学标志染的血清学标志等检测等检测项目。项目。314.2.2.3.慢性肝炎、肝硬化慢性肝炎、肝硬化血清血清ALT、AST、总胆红总胆红素、直接胆红素，素、直接胆红素，-GT、ChE、MAO，蛋白电泳分析、蛋白电泳分析、型胶原及型胶原及PH等。等。324.2.2.4.黄疸黄疸鉴别诊断：鉴别诊断：血清总胆红素（血清总胆红素（TB）、）、直接胆红素直接胆红素(CB)，尿胆红尿胆红素、尿胆原，血清素、尿胆原，血清ALT、AST、ADA、ALP、-GT等检测项目。等检测项目。334.2.2.5.肝癌肝癌：血清血清AFP及其异质体、及其异质体、-GT同功酶同功酶、ALT、AST、ALP、-GT、LDH等检测项目。等检测项目。34但是，在临床及实验研但是，在临床及实验研究中，究中，选择项目都必须根选择项目都必须根据需要与可能据需要与可能（实验室条（实验室条件、经费是否允许等），件、经费是否允许等），进行组合检验对临床诊断进行组合检验对临床诊断或实验研究都是较好的选或实验研究都是较好的选择择。353637各种肝脏疾病表现出不同的各种肝脏疾病表现出不同的结果组合特点，每一种肝功能结果组合特点，每一种肝功能试验只能反映其某个侧面，对试验只能反映其某个侧面，对不同肝脏疾病的诊断或鉴别诊不同肝脏疾病的诊断或鉴别诊断，应选择不同的项目组合。断，应选择不同的项目组合。至于至于病毒性肝炎的血清学标病毒性肝炎的血清学标志物的检测并非肝功能，而是志物的检测并非肝功能，而是免疫学项目免疫学项目，最好另外列项。，最好另外列项。384.3.关于肝炎病毒感染的血清学标关于肝炎病毒感染的血清学标志物检测志物检测在病毒性肝炎诊断中，在病毒性肝炎诊断中，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV等有关等有关病毒的分离、确定，当然是最确切的方法。病毒的分离、确定，当然是最确切的方法。但是，这些病毒的培养、分离、鉴定都不但是，这些病毒的培养、分离、鉴定都不是一般实验室能够做到的。是一般实验室能够做到的。通常对这些病通常对这些病毒性肝炎感染的诊断，常用血清学标志物毒性肝炎感染的诊断，常用血清学标志物检测来完成。有的已经结合应用了分子生检测来完成。有的已经结合应用了分子生物学方法。物学方法。394.3.1.甲型肝炎甲型肝炎4.3.1.1.抗抗HAV-IgM检测检测：检查方法：现仍采用酶联免疫吸附法检查方法：现仍采用酶联免疫吸附法（ELISA法）法）,结果判断：用酶标仪测定，结果判断：用酶标仪测定，波长波长492nm，检测孔检测孔A值值0.2为阴性；为阴性；0.2为阳性。为阳性。参考值：阴性。参考值：阴性。临床意义临床意义：血清中抗：血清中抗HAV-IgM在亚临在亚临床期即已出现，其滴度、在感染后床期即已出现，其滴度、在感染后3个月个月可维持在可维持在1：1000以上，为早期诊断甲型以上，为早期诊断甲型肝炎的依据。但有的感染者仅维持约一肝炎的依据。但有的感染者仅维持约一周。周。404.3.1.2.抗抗HAV-IgG检测检测：检查方法：现仍采用检查方法：现仍采用ELISA法或放射免疫法或放射免疫法（法（RIA法）法）,参考值：阴性。参考值：阴性。临床意义临床意义：当：当HAV感染后，抗感染后，抗HAV-IgM效价达高峰时，效价达高峰时，抗抗HAV-IgG滴度也随之滴度也随之增高。恢复期比急性期血清抗增高。恢复期比急性期血清抗HAV-IgG滴度可增高四倍。如患者入院较迟，已滴度可增高四倍。如患者入院较迟，已处于急性期后期，其恢复期血清处于急性期后期，其恢复期血清抗抗HAV-IgG滴度的增高幅度则达不到四倍。滴度的增高幅度则达不到四倍。414.3.2.乙型肝炎乙型肝炎：乙型肝炎表面抗原（乙型肝炎表面抗原（HBsAg）/乙型肝乙型肝炎表面抗体（抗炎表面抗体（抗HBs）系统的检测与意义系统的检测与意义：4.3.2.1.HBsAg检测检测:检查方法：目前推荐检查方法：目前推荐采用采用ELISA法或法或RIA法。参考值：阴性法。参考值：阴性（临界值为（临界值为5ng/ml）,5ng/ml报告阳性。报告阳性。临床意义临床意义：在：在HBV感染早期即可出现于感染早期即可出现于患者血循环中，可持续数月、数年乃至患者血循环中，可持续数月、数年乃至终生。终生。HBsAg阳性也可见于慢性迁延性阳性也可见于慢性迁延性肝炎与慢性活动性肝炎、肝硬化患者。肝炎与慢性活动性肝炎、肝硬化患者。424.3.2.2.抗抗HBs检测检测(HBsAb)检查方法：采用检查方法：采用ELISA法或法或RIA法。参考值：阴性法。参考值：阴性30mIU/ml），），30mIU/ml报告阳性。报告阳性。43临床意义临床意义：抗：抗HBs是乙型肝炎三是乙型肝炎三个抗体中唯一的一个保护性抗体。个抗体中唯一的一个保护性抗体。能阻止能阻止HBV穿过穿过细胞膜进入其细胞膜进入其它肝细胞；能中和抗原，免受再它肝细胞；能中和抗原，免受再次感染。但抗次感染。但抗HBs滴度需在滴度需在1：64以上。抗以上。抗HBs阳性提示乙型肝炎阳性提示乙型肝炎康复；在接种乙型肝炎疫苗后抗康复；在接种乙型肝炎疫苗后抗HBs阳性提示预防接种成功。阳性提示预防接种成功。44乙型肝炎核心抗原（乙型肝炎核心抗原（HBcAg）/乙型乙型肝炎核心抗体（抗肝炎核心抗体（抗HBc或或HBcAb）系系统的检测与意义统的检测与意义：4.3.2.3.HBcAg检测检测:HBcAg存在于感存在于感染细胞内病毒的核心部分，一般不在血液染细胞内病毒的核心部分，一般不在血液中游离出现。中游离出现。要用特殊方法检测，一般医要用特殊方法检测，一般医院不测此项。如用分子生物学方法测得院不测此项。如用分子生物学方法测得HBcAg阳性，提示阳性，提示HBV复制活跃，血液传复制活跃，血液传染性强，预后较差，约染性强，预后较差，约78%的病例恶化。的病例恶化。454.3.2.4.抗抗HBc检测检测（HBcAb）：抗抗HBc有有IgG、IgA、IgM三类。三类。IgA与与IgM抗抗HBc在乙在乙型肝炎急性期或慢性肝炎活型肝炎急性期或慢性肝炎活动期出现。抗动期出现。抗HBc总抗体包括总抗体包括特异性特异性IgM、IgG和和/或或IgA46抗抗HBc/抗抗HBc-IgG检测检测：检测方法：检测方法：用用ELISA法或法或RIA法检测。参考值：待法检测。参考值：待检血清原倍检测，检血清原倍检测，2NCU/ml(用于流用于流行病学调查行病学调查)。血清血清1：100稀释检测，稀释检测，32NCU/ml（用于临床诊断）。用于临床诊断）。抗抗HBc-IgM检测检测：检测方法：用抗检测方法：用抗人人链捕捉链捕捉ELISA法或法或RIA法检测。参法检测。参考值：血清考值：血清1：1000稀释检测阴性，或稀释检测阴性，或1NCU/ml。47临床意义临床意义：急性乙型肝炎患者、于急性乙型肝炎患者、于ALT异异常达高峰时，即可检出抗常达高峰时，即可检出抗HBc-IgM，阳性率可阳性率可达达100%，且滴度较高，一般持续，且滴度较高，一般持续36个月。抗个月。抗HBc-IgM既既是近期是近期HBV感染的指标感染的指标；也是肝内也是肝内HBV持续活跃复制的指征持续活跃复制的指征；并；并提示病人血液有提示病人血液有传染性传染性。若转阴，预示急性乙型肝炎康复；区。若转阴，预示急性乙型肝炎康复；区分和判别急性与慢性肝炎，临床检测分和判别急性与慢性肝炎，临床检测有有HBsAg、HBeAg和抗和抗HBc-IgM阳性阳性（大三阳大三阳）时时提示急提示急性感染性感染，且且伴有伴有ALT值异常值异常。慢性乙肝抗。慢性乙肝抗HBc-IgM阳性滴度较低，有的患者可较高；暴发性乙阳性滴度较低，有的患者可较高；暴发性乙肝患者，抗肝患者，抗HBc-IgM多数呈强阳性。多数呈强阳性。484.3.2.5乙型肝炎乙型肝炎e抗原抗原（HBeAg）/乙型乙型肝炎肝炎e抗体（抗抗体（抗HBe）系统的检测与意义系统的检测与意义HBeAg检测检测:检测方法：用检测方法：用ELISA法或法或RIA法检测；参考值：阴性。法检测；参考值：阴性。临床意义临床意义：HBeAg由由HBcAg转化而来，转化而来，具有强传染性，一般比具有强传染性，一般比HBsAg出现晚，出现晚，消失早，如消失早，如HBeAg阳性持续时间长，则阳性持续时间长，则可能发展为慢性持续性感染；可能发展为慢性持续性感染；HBeAg阳阳性孕妇有垂直传染可能，多数新生儿将性孕妇有垂直传染可能，多数新生儿将受到感染，受到感染，HBeAg也为阳性。也为阳性。49抗抗HBe检测检测:检测方法：用检测方法：用ELISA法法或或RIA法检测；参考值为阴性。法检测；参考值为阴性。临床意义：临床意义：抗抗HBe阳性主要见于低滴度阳性主要见于低滴度HBsAg阳性或抗阳性或抗HBe阳性的急性、慢性乙阳性的急性、慢性乙型肝炎患者。抗型肝炎患者。抗HBe的阳性率，在慢性乙的阳性率，在慢性乙肝中为肝中为48.3%、肝硬化中、肝硬化中68.3%、肝癌患、肝癌患者者80.0%，呈逐渐递增现象。抗，呈逐渐递增现象。抗HBe的阳的阳性常早于性常早于抗抗HBs阳性的出现，如抗阳性的出现，如抗HBe的的阳性长期不转阴，应注意其发展。阳性长期不转阴，应注意其发展。504.3.2.6.HBV-DNA检测检测：HBV是是DNA病毒，可从血清或血浆中提取病毒，可从血清或血浆中提取HBV-DNA作为模板，作为模板，经经PCR扩增后进行斑点杂扩增后进行斑点杂交等方法检测。其参考值应为阴性。交等方法检测。其参考值应为阴性。临床意义临床意义：HBV-DNA是直接反映是直接反映HBV复复制状态及传染性的最佳指标，其灵敏度可达制状态及传染性的最佳指标，其灵敏度可达pg到到fg水平，可用于观察免疫受损患者的水平，可用于观察免疫受损患者的HBV感感染状况。染状况。如如抗抗Hbe阳性患者阳性患者HBV-DNA持续阳性，持续阳性，常提示肝损严重。应用此法检测时要特别注意常提示肝损严重。应用此法检测时要特别注意试剂盒质量、实验室条件、操作方法、设对照试剂盒质量、实验室条件、操作方法、设对照组，以提高结果的特异性。组，以提高结果的特异性。51524.3.3.丙型肝炎丙型肝炎4.3.3.1.HCV-RNA检测检测：检测方法采用检测方法采用RT-PCR法，选取病毒法，选取病毒基因中高保守的基因中高保守的5非编码区检测患者非编码区检测患者肝组织或血清标本。参考值为阴性。肝组织或血清标本。参考值为阴性。临床意义：阳性提示病毒复制活跃，临床意义：阳性提示病毒复制活跃，传染性强。可用于丙肝的预后判断和传染性强。可用于丙肝的预后判断和干扰素等药物治疗之疗效评价指标。干扰素等药物治疗之疗效评价指标。534.3.3.2抗抗HCV抗体检测抗体检测：检测方法采用第二抗体夹心法检测方法采用第二抗体夹心法ELISA法或法或RIA法。参考值为阴性。法。参考值为阴性。临床意义临床意义：用于判断各型急性肝炎的类：用于判断各型急性肝炎的类型、有无合并感染或重叠感染；探讨慢型、有无合并感染或重叠感染；探讨慢性肝炎、肝硬化和肝癌的病毒病因及临性肝炎、肝硬化和肝癌的病毒病因及临床发病机理；用于献血员筛选，防止和床发病机理；用于献血员筛选，防止和降低输血后丙肝的发生。降低输血后丙肝的发生。54抗抗HCV抗体检测抗体检测ELISA法试剂法试剂盒，现多盒，现多使用使用第二或第二或第三代产品第三代产品，比第一代产品的特异性高。为了保比第一代产品的特异性高。为了保证结果可靠，美国公共卫生署提议，证结果可靠，美国公共卫生署提议，对阳性者，应当采用重组免疫印迹对阳性者，应当采用重组免疫印迹检验（检验（RIBA）确定，也可用中和或确定，也可用中和或阻断试验来证实。阻断试验来证实。55其它类型病毒性肝炎的实验其它类型病毒性肝炎的实验室检测方法发展很快，几种肝室检测方法发展很快，几种肝炎病毒的重叠或重复感染的病炎病毒的重叠或重复感染的病例报告也经常见到，应加以注例报告也经常见到，应加以注意，不多详述。意，不多详述。564.4.凝血四项凝血四项57凝血四项包括凝血酶原时间凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、）、活化部分凝血活酶时活化部分凝血活酶时间间（APTT）、）、凝血酶时间凝血酶时间（TT）、）、纤维蛋白纤维蛋白原（原（Fbg），），属于血栓与止血检验范围。此属于血栓与止血检验范围。此领域发展迅速，新技术领域发展迅速，新技术新方新方法不断涌现，凝血理论也在不法不断涌现，凝血理论也在不断更新。断更新。58594.4.1.采集血样应特别注意采集血样应特别注意：抽血抽血1.8毫升，置于含毫升，置于含109mmolL（即即3.8gdl）枸橼酸钠枸橼酸钠0.2毫升的毫升的塑料试管或硅化玻璃试管中，塑料试管或硅化玻璃试管中，旋转混匀旋转混匀2分钟抗凝，分钟抗凝，及时送检。及时送检。60抽血的抽血的基本要求基本要求：使用静脉血。使用静脉血。抽血前患者处于安静状态。病人应松驰，抽血前患者处于安静状态。病人应松驰，环境温暖，防止静脉挛缩，环境温暖，防止静脉挛缩，止血带的压力要尽可能小，压力大及束止血带的压力要尽可能小，压力大及束缚时间长可影响局部血液的浓缩和内皮缚时间长可影响局部血液的浓缩和内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物细胞释放组织纤溶酶原激活物（tPA），后者将引起纤溶活性增强，血小板释放后者将引起纤溶活性增强，血小板释放反应及某些凝血因子活性增加。反应及某些凝血因子活性增加。61取血注射器的针头长短和内径应标取血注射器的针头长短和内径应标准化，国际上推荐用准化，国际上推荐用21G1.5或或20G1.5号针头。号针头。取血时，拉针栓的速度要慢而均匀，取血时，拉针栓的速度要慢而均匀，使血液平稳地进入注射器，防止气使血液平稳地进入注射器，防止气泡的产生。泡的产生。采血人员应技术熟练，抽血应顺利，采血人员应技术熟练，抽血应顺利，以防止组织损伤，外源性凝血因子以防止组织损伤，外源性凝血因子进入针管。按规定使用玻璃或有盖进入针管。按规定使用玻璃或有盖塑料管。塑料管。62凝血实验标本最好不与其他实验一凝血实验标本最好不与其他实验一起采集，否则由于标本的分配、分起采集，否则由于标本的分配、分装等使血液停留在针管的时间延长。装等使血液停留在针管的时间延长。一般血液采集，进入容器至进行实一般血液采集，进入容器至进行实验所用时间越短，所分析的凝血因验所用时间越短，所分析的凝血因子被保护得越好。子被保护得越好。千万不要从输液三通管取血。千万不要从输液三通管取血。取样完毕，立即将血与抗凝剂充分取样完毕，立即将血与抗凝剂充分混合，一般提倡使用真空采血管混合，一般提倡使用真空采血管63病房护士病房护士采血时间不宜过采血时间不宜过早，应嘱患者勿进食、于上早，应嘱患者勿进食、于上午上班后采血，应注意不要午上班后采血，应注意不要凝血或溶血，并立即送检，凝血或溶血，并立即送检，实验室应立即检测实验室应立即检测.644.4.2.由于由于玻片法凝血时间测定玻片法凝血时间测定受组织液中受组织液中TF干扰，干扰，卫生部已卫生部已明令淘汰！明令淘汰！现规定用现规定用APTT和和PT（即活化部即活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间）分凝血活酶时间和凝血酶原时间）作为二期止血缺陷作为二期止血缺陷（凝血及纤溶（凝血及纤溶异常所引起的止血功能缺陷）异常所引起的止血功能缺陷）的的筛检试验筛检试验。65其中活化部分凝血活酶时其中活化部分凝血活酶时间（间（APTT）为统一名称，为统一名称，过去称白陶土活化部分凝血过去称白陶土活化部分凝血活酶时间（活酶时间（KPTT），），因为因为现在多数不用白陶土活化，现在多数不用白陶土活化，而改用柔花酸、硅藻土等活而改用柔花酸、硅藻土等活化剂。化剂。66在临床应用时，两项试验综在临床应用时，两项试验综合分析，有以下四种情况：合分析，有以下四种情况：第一种第一种APTT和和PT都正常都正常。除除正常人正常人外，亦可见于外，亦可见于遗传性和遗传性和获得性因子获得性因子（纤维蛋白稳定（纤维蛋白稳定因子，因子，fibrinstabilizingfactor,FSF）缺乏症缺乏症。67第二种第二种APTT延长，延长，PT正常正常。多数是由于多数是由于内源性凝血途径缺陷内源性凝血途径缺陷所所引起的出血性疾病，如血友病、因子引起的出血性疾病，如血友病、因子缺乏症和获得性因子缺乏症和获得性因子、缺陷症等。缺陷症等。亦可见于亦可见于遗传性和获得性因子遗传性和获得性因子、PK（激肽释放酶原）、激肽释放酶原）、HMWK（高高分子量激肽原）分子量激肽原）缺陷症缺陷症，可无出血症，可无出血症状。状。68第三种第三种APTT正常，正常，PT延长延长。多数是由于多数是由于外源性凝血途外源性凝血途径缺陷径缺陷所致出血性疾病，所致出血性疾病，如遗传性和获得性因子如遗传性和获得性因子缺陷症缺陷症。69第四种第四种APTT和和PT都延长都延长。多数是由于多数是由于凝血共同途径的凝血共同途径的缺陷缺陷所致的出血性疾病，如所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子遗传性和获得性因子、（凝血酶原）和（凝血酶原）和（纤维蛋（纤维蛋白原）缺陷症等。白原）缺陷症等。70凝血酶原时间测定凝血酶原时间测定（PT）：）：是外源凝血系统的筛选试验。是外源凝血系统的筛选试验。一般一般以秒数报告结果以秒数报告结果，正常人为，正常人为1114秒。秒。如如比正常对照多比正常对照多3秒，判为延长秒，判为延长。由于由于试剂试剂的的ISI值值（国际敏感度指国际敏感度指数数）不同，所测秒数的含意也不）不同，所测秒数的含意也不同，各实验室之间可比性较差。同，各实验室之间可比性较差。71因此，因此，ICSH（国际血液学标国际血液学标准化委员会）、准化委员会）、ICTH（国际血国际血栓与止血委员会）和栓与止血委员会）和WHO（世世界卫生组织）都推荐：界卫生组织）都推荐：用用INR值（值（InternationalNormalizedRatio,国际标准化国际标准化比率比率）来）来报告报告PT测定的结果测定的结果。72INRPTRISIPTR患者患者PT（秒）正常参秒）正常参比血浆比血浆PT（秒）秒）正常正常人人INR值值一般为一般为0.821.1573INR值可作为口服抗凝药治疗时，值可作为口服抗凝药治疗时，患者抗凝程度的客观监测指标。患者抗凝程度的客观监测指标。美美国胸科学会推荐在深静脉血栓形成国胸科学会推荐在深静脉血栓形成（DVT）、）、肺栓塞（肺栓塞（PE）、）、心肌梗心肌梗塞（塞（MI）、）、组织型心瓣膜置换、瓣组织型心瓣膜置换、瓣膜性心脏病和心房纤颤患者，口服膜性心脏病和心房纤颤患者，口服抗凝药治疗时最佳抗凝强度应当是抗凝药治疗时最佳抗凝强度应当是INR在在2.03.0之间；之间；74而在心源性血管栓塞而在心源性血管栓塞和机械型心瓣膜病患者，和机械型心瓣膜病患者，口服抗凝药治疗，口服抗凝药治疗，INR在在3.04.5之间之间为最佳为最佳选择。选择。75PT延长延长：常见于凝血因子：常见于凝血因子、缺乏症，低（无）纤维蛋白缺乏症，低（无）纤维蛋白原血症，原血症，DIC，原发性纤溶，原发性纤溶，VitK缺乏症，肝脏疾病，存在抗凝物质。缺乏症，肝脏疾病，存在抗凝物质。PT缩短缩短：常见于因子：常见于因子增多症，增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓性疾口服避孕药，高凝状态和血栓性疾病。病。76关于关于活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间测定（测定（APTT）：APTT是是内源凝血系统的筛内源凝血系统的筛选试验选试验。以。以秒数报告秒数报告结果，正结果，正常人为常人为3743.5秒秒。如比正常。如比正常对照多对照多10秒，判为延长。秒，判为延长。77APTT延长延长：可见于凝血因子：可见于凝血因子缺乏症（血友病甲）、缺乏症（血友病甲）、缺缺乏症（血友病乙）、乏症（血友病乙）、缺乏症，缺乏症，纤溶活力增强，存在抗凝物质。纤溶活力增强，存在抗凝物质。APTT缩短缩短：常见于高凝状态，：常见于高凝状态，血栓性疾病，如肺栓塞、心肌梗塞、血栓性疾病，如肺栓塞、心肌梗塞、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征、肾病综合征等。征、肾病综合征等。78全自动血凝分析仪参考值全自动血凝分析仪参考值健康体检者，年龄健康体检者，年龄1625岁。岁。清晨空腹抽血，清晨空腹抽血，129mmolL枸橼酸枸橼酸钠抗凝，抗凝剂与血液之比为钠抗凝，抗凝剂与血液之比为1:9采血后采血后2小时内检测。小时内检测。采用采用ACL200全自动血凝分析仪及全自动血凝分析仪及原厂试剂。其中原厂试剂。其中PT采用高敏感采用高敏感性（性（HS）试剂，试剂，ISI为为1.37。79血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）参参考值考值14.13秒，标准差秒，标准差0.9374。PT国际标准化比率（国际标准化比率（INR）参考值参考值1.087，标准差，标准差0.0998。血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（Fbg）参考参考值值2.65gL，标准差标准差0.405。80血浆活化部分凝血活酶时间血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）参考值参考值42.35秒，秒，标准差标准差4.57。血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT）参考参考值值13.35秒，标准差秒，标准差2.24。血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶（AT-）活活性性参考值参考值92.1%，标准差，标准差11.9。814.4.6.关于关于DIC诊断标准：诊断标准：长沙会议拟定的有关临床诊长沙会议拟定的有关临床诊断标准的讨论稿中，有两项有断标准的讨论稿中，有两项有关关DIC的诊断标准，即：的诊断标准，即：DIC诊断标准诊断标准；基层医疗单位基层医疗单位DIC实验诊断参考标准实验诊断参考标准。归纳如下：。归纳如下：82存在易致存在易致DIC的基础疾病：如感染、的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。有下列有下列二项以上临床表现二项以上临床表现：1，严重或多发性出血倾向。，严重或多发性出血倾向。2，不能用原发病解释的微循环障碍或休，不能用原发病解释的微循环障碍或休克。克。3，广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性，广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。肾、脑等脏器功能衰竭。4，抗凝治疗有效。，抗凝治疗有效。83实验室检查符合下列结果：实验室检查符合下列结果：项项目目DIC诊断标准，诊断标准，要求同时具备三条以上要求同时具备三条以上1,血小板计数血小板计数100109/L(肝病肝病50109/L)或或-TG,PF4,TXB2,GMP-140其中两项以上其中两项以上2,纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L(肝病肝病20mg/L(肝病肝病60)血浆血浆D二聚体二聚体阳性阳性 4,凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)延长或缩短延长或缩短3s以上以上(肝病肝病延长或缩短延长或缩短5s以上以上)845，AT-活性活性60%(不适于肝病不适于肝病)6,蛋白蛋白C活性活性 降低降低7,血浆纤溶酶原血浆纤溶酶原(PLG)900mg/L8,因子因子：C活性活性80pg/ml或或凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白(TM)增高增高85在在基层基层医疗单位测下列六项，医疗单位测下列六项，DIC诊断标准要求诊断标准要求具备三条以上具备三条以上血小板计数血小板计数100109/L纤维蛋白原纤维蛋白原10%血沉血沉减慢减慢864.5.血细胞分析血细胞分析（CBC）：）：发达国家和国内大城市医院所使用的血液分析仪中，已有采用了激光测量技术，高能电磁波和细胞化学融于一体的新型全自动血液分析仪，功能多，除包括五种白细胞分类外，还能检测幼稚细胞和网织红细胞计数，能给临床提供更多的实用指标。8720多年前、我们已开始引进多年前、我们已开始引进和应用血细胞分析仪，起始于和应用血细胞分析仪，起始于引进引进低档的微粒计数仪低档的微粒计数仪，可测，可测定红细胞数、白细胞数、血红定红细胞数、白细胞数、血红蛋白量。后又增加了血小板计蛋白量。后又增加了血小板计数项目。数项目。88近十年来我省逐步引进和应用了各近十年来我省逐步引进和应用了各种型号的、具有白细胞分类两分群功种型号的、具有白细胞分类两分群功能以上的血细胞分析仪。我省的全自能以上的血细胞分析仪。我省的全自动和半自动血细胞分析仪已超过百台。动和半自动血细胞分析仪已超过百台。国家药监局讨论，要统一使用国家药监局讨论，要统一使用“血细胞分析仪血细胞分析仪”及及“两分群、两分群、三分群血细胞分析仪三分群血细胞分析仪”名称。不名称。不再使用再使用“血液分析仪血液分析仪”及及“两分两分类、三分类血液分析仪类、三分类血液分析仪”的名称。的名称。89我省的血细胞分析仪仍以中、低档为我省的血细胞分析仪仍以中、低档为主。也有少量的较高档次品牌。主。也有少量的较高档次品牌。中、低档仪器主要是对白细胞分中、低档仪器主要是对白细胞分类仅有三分群、二分群功能者。类仅有三分群、二分群功能者。速度较慢。速度较慢。无法满足白细胞完全分类的需要。无法满足白细胞完全分类的需要。必要时，应当用显微镜检查血片。必要时，应当用显微镜检查血片。90我我院新购进院新购进了一了一台台五分类血细胞分析仪五分类血细胞分析仪，还可以进行网织红细还可以进行网织红细胞分析胞分析。希望能更好。希望能更好的为临床服务！的为临床服务！91总体上看：多数单位使用总体上看：多数单位使用情况正常，情况正常，为临床服务、为为临床服务、为医院创收，为科研提供了大医院创收，为科研提供了大量的数据量的数据。但也存在一些值。但也存在一些值得探讨的问题。在此与大家得探讨的问题。在此与大家讨论几点。讨论几点。92使用二分群以上的血细胞分使用二分群以上的血细胞分析仪与过去的血常规检查完全析仪与过去的血常规检查完全不同，我们不同，我们必须从原来血液常必须从原来血液常规检查的传统观念中走出来，规检查的传统观念中走出来，适应血细胞分析仪应用的新情适应血细胞分析仪应用的新情况况。如：。如：931，参考值参考值问题：问题：血细胞分析仪有很多新指标，血细胞分析仪有很多新指标，不要浪费了这些有价值的财富，不要浪费了这些有价值的财富，应充分运用于临床及科研。在应充分运用于临床及科研。在判断其意义时最好有当地参考判断其意义时最好有当地参考值；也可以参考国内参考值。值；也可以参考国内参考值。如：如：94北京北京仪器法静脉血参考值仪器法静脉血参考值：RBC男性男性4.35.9，女性女性3.95.2(1012/L)HGB男性男性137179,女性女性116155（g/L）HCT男性男性0.400.52，女性，女性0.370.47（L/L）MCV8098（fl.）MCH27.234.3(pg)MCHC329360(g/L)RDW14.9%；WBC3.489.5(109/L)PLT98.7302.9(109/L)95天津血研所天津血研所仪器法静脉血参考值：仪器法静脉血参考值：RBC男性男性4.35.4，女性，女性3.84.8(1012/L)HGB男性男性127153,女性女性113136（g/L）HCT男性男性0.420.49，女性，女性0.370.43(L/L)MCV8292（fl）MCH2731(pg)MCHC320360(g/L)WBC4.010(109/L)；PLT男性男性108273，女性女性148257(109/L)9697982，由于使用末梢血检测，影，由于使用末梢血检测，影响因素较多，有些参数不能响因素较多，有些参数不能得出准确结果，重复性、稳得出准确结果，重复性、稳定性较差，应定性较差，应提倡用静脉血提倡用静脉血检查并规范化采血检查并规范化采血。993，注意堵孔问题注意堵孔问题：要特别要特别注意半堵孔（不完全堵孔）注意半堵孔（不完全堵孔）问题。问题。预防堵孔的措施主要预防堵孔的措施主要有：工作环境应无尘，标本有：工作环境应无尘，标本中不要混入纤维丝，标本杯中不要混入纤维丝，标本杯应防尘，定期按规定清洗保应防尘，定期按规定清洗保养，用静脉血检查。养，用静脉血检查。1004，血细胞分析仪是血细胞分析仪是高度精密仪器高度精密仪器，对，对环境环境要求高要求高，为了正常使用，应达到基本要求：，为了正常使用，应达到基本要求：要安装在平整、稳定的实验台上，离墙面要安装在平整、稳定的实验台上，离墙面至少至少20厘米、以利散热，要避免阳光直射。厘米、以利散热，要避免阳光直射。工作环境要清洁，室温保持在工作环境要清洁，室温保持在1530，相对湿度要求相对湿度要求80%。电源电压应符合仪器规定要求并保持稳定电源电压应符合仪器规定要求并保持稳定（应有电子稳压器），应有良好的接地。（应有电子稳压器），应有良好的接地。应远离电磁干扰源，如：离心机、应远离电磁干扰源，如：离心机、X光机、光机、马达、冰箱、马达、冰箱、B超机、超机、CT等等。1015，要要充分应用检测数据充分应用检测数据：领导人员应督促充分发挥仪器的作用，不领导人员应督促充分发挥仪器的作用，不要仅仅抓住增加经济效益！要仅仅抓住增加经济效益！检验人员应争取准确、精密的检测，不能检验人员应争取准确、精密的检测，不能只满足于能发出报告！只满足于能发出报告！护理人员应注意规范化采血，不要送检不护理人员应注意规范化采血，不要送检不合格标本！合格标本！医师们应掌握新指标的意义并充分应用，医师们应掌握新指标的意义并充分应用，不要只会看几个老指标！不要只会看几个老指标！102谢谢谢谢!103