头痛2021/7/911.定义定义头痛 是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。一一.概述概述2021/7/922.头部对疼痛敏感的结构头部对疼痛敏感的结构颅颅内内结结构构：静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉；颅底动脉环及其近端主要分支；支配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和中动脉；三叉、舌咽和迷走神经；颈1-3脊神经。颅颅外外结结构构：头皮；颅外动脉；颅骨骨膜；头皮下组织、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁窦的粘膜；眼；牙。头头痛痛的的机机制制：炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。2021/7/93血管性头痛，紧张性头痛，颅内压变化引起的头痛，头部外伤后头痛，五官疾病引起的头痛，全身疾病引起的头痛（发热、缺氧、代谢产物的积蓄，血液病等）。3.范范围围2021/7/94历代医家论述内经论述张仲景论述李东桓论述叶天士论述2021/7/95外感六淫外感六淫风寒寒伤阳气，清阳受阻，寒凝血涩， 经脉不畅，绌急而头痛。风热热为阳邪，风热上犯清空，壅滞不 畅而头痛。风湿湿为阴邪，风湿蒙蔽清窍而头痛。二二.病因病机病因病机2021/7/96内伤不足内伤不足年老，劳欲过度 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清窍而头痛 肾虚不能生髓，髓海空虚，脑失濡养而头痛。 情志失调 肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。2021/7/97内伤不足内伤不足饮食不节劳逸失度 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。 脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑脉失养而头痛。久病入络，跌仆脑损 气血瘀滞，脑脉不通而头痛2021/7/98综上所述综上所述头痛之因有外感外感与内伤内伤两端外感：外感：其病机为邪壅经脉，气血不畅，经脉绌急。内伤：内伤：病位在头，但与肝、脾、肾关系最为密切。内伤病机：内伤病机：概括为风、火、痰、瘀、虚。2021/7/99三三.诊断诊断1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。2外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。2021/7/9109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/142024/9/14Saturday,September14,202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/142024/9/142024/9/149/14/20248:14:30PM11、人总是珍惜为得到。2024/9/142024/9/142024/9/14Sep-24 14-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/142024/9/142024/9/14Saturday,September14,202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/149/14/202414、抱最大的希望，作最大的努力。14九月20242024/9/142024/9/142024/9/1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/142024/9/142024/9/149/14/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/142024/9/1414September202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142021/7/911四四.鉴别诊断鉴别诊断临床应与真头痛鉴别。真头痛：真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。2021/7/912 辨证要点辨证要点1 1辨外感与内伤辨外感与内伤 外外感感头头痛痛 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同；内内伤伤头头痛痛 起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。五五.辨证论治辨证论治2021/7/9132.2.辨头痛所属部位辨头痛所属部位头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。大抵太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额及眉棱等处；少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系。2021/7/9143辨疼痛性质辨疼痛性质因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风热者，头胀痛如裂；因于风湿者，头痛如裹；因于痰湿者，头重坠或胀；因于肝火者，头痛呈跳痛；因于肝阳者，头痛而胀；因于瘀血者，头痛剧烈而部位固定；因于虚者，头隐痛绵绵，或空痛。2021/7/915（二）治疗原则外感散风祛邪内伤或扶正为主，或祛邪为先引经药物的使用2021/7/916头痛针灸治疗先辨虚实，次别经络虚：气血虚、肾虚实：风、火、痰、瘀经络：太阳、少阳、阳明、厥阴虚：百会压灸实：放血2021/7/917针灸处方主穴：百会、印堂、太阳太阳头痛加风池、风府，可配合大椎、曲池、合谷、外关等祛风清热解表腧穴，膀胱经走罐。少阳头痛：颞三针或头维透率谷、外关、中渚、足临泣、太冲阳明头痛：头维、神庭、足三里、丰隆、内庭、合谷2021/7/918针灸处方厥阴头痛：四神针、太冲、行间、液门肾虚头痛：四神针、太溪、三阴交（可温灸肾俞、大肠俞、命门、气海、关元）气血虚头痛：四神针，足三里、血海、三阴交、太冲（可温灸气海、关元）顽固性头痛：放血2021/7/919伤寒论六经辨治头痛太阳头痛：太阳经头痛太阳又称巨阳，统摄营卫，主一身之大表，故太阳居三阳之首，为六经藩篱。风寒等外邪袭表，太阳首当其冲，风寒袭表，卫气抗邪，正邪相争，经气雍滞不利则头痛。因项为太阳经所过之处，故太阳头痛又以头项强痛为审证要点。2021/7/920伤寒论六经辨治头痛第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。(1)太阳中风头痛:原文13条:“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”此条病机为风邪外袭，太阳卫强营弱，营卫不和而致头痛。2021/7/921伤寒论六经辨治头痛(2)太阳伤寒头痛:原文35条:“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此条头痛的病机应为风寒束表，卫阳被遏。太阳病本有头项强痛，而此条风寒俱恶，然以恶寒为主，其头痛程度一般重于太阳中风证。2021/7/922伤寒论六经辨治头痛阳明头痛：阳明经头痛阳明为多气多血之脏，仲景概括阳明病的病机为“胃家实”，即阳明为病，多以邪实内阻为主，且足阳明之脉起于头，如邪气内郁，闭阻阳明经脉，则可见阳明头痛，且部位多在额面部。2021/7/923阳明实热内结之头痛:原文56条:“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”其病机为阳明实热内结，热扰清窍。因有燥屎阻于肠道，腑气不通，故还应伴有不大便六七日，发热等。2021/7/924伤寒论六经辨治头痛少阳头痛：少阳经头痛少阳包括手少阳三焦与足少阳胆。若胆腑清利，三焦通畅，气机条达，则阴阳平和，无疾病之患;若外邪人犯少阳，或太阳、阳明等经病传少阳，致少阳枢机不利，胆火内郁，三焦失司，则会产生多种病变。如胆火内郁，循经上扰清空则见头痛，尤以两侧头痛为主。2021/7/925265条:伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳之脉上头角，故头痛。治宜和解少阳2021/7/926伤寒论六经辨治头痛厥阴头痛：厥阴经头痛厥阴之脉，挟胃属肝，连目系，上出额与督脉交与巅顶。原文378条:“十呕，吐涎沫，头痛者，吴茱英汤主之。”此条乃肝寒犯胃，浊阴上逆之头痛。医宗金鉴订正仲景全书伤寒论注云“今十呕者，有声无物之谓也。吐涎沫者，清涎冷沫随呕而出也。此由厥阴之寒，上十于胃也。三阳有头痛，必兼身热，至于太阴、少阴二经，皆无头痛，惟厥阴与督脉会于巅，故有头痛而无身热。”2021/7/927伤寒论六经辨治头痛少阴头痛：少阴头痛仲景在此篇条文中虽未明确写出关于头痛的条文，但伤寒论太阳病篇第92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”从方测证乃少阴头痛的论述。太阳与少阴互为表里，太阳受邪，若阳气不足，则病邪传人少阴;若少阴虚不甚者，但见发热头痛。脉反沉，沉以候里，沉主水为少阴之脉。脉证合参，当属太阳与少阳两感为病。2021/7/928产后头痛原文金匾要略妇人产后病脉证并治篇第8条:“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”其病机是风寒外袭，太阳营卫受邪而抗邪，经气不利而头痛。此为产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实。2021/7/929外感头痛外感头痛1风风寒寒头头痛痛主主症症：头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；恶风寒,口淡不渴；舌质淡红，苔薄白；脉浮紧。治法治法：疏风散寒。方药方药：川芎茶调散。加加减减：寒犯厥阴厥阴头痛温肝散寒吴茱萸汤加减；寒犯少阴少阴头痛温肾散寒麻黄附子细辛汤加味。（三）内科分证论治2021/7/930（2）风热头痛痛主主症症：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄；脉浮数。治法治法：祛风清热。方药方药：芎芷石膏汤加减。加加减减：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。2021/7/931（3）风湿湿头痛痛主主症症：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉濡或滑。治法治法：祛风胜湿。方药方药：羌活胜湿汤。加加减减：胸闷不舒加厚朴；恶心呕吐加半夏、陈皮、藿香；小便不利加苡仁、淡竹叶。若病发夏季暑湿头痛清暑化湿黄连香薷饮加藿香等。2021/7/932（1）肝阳）肝阳头痛痛主主症症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔；脉弦或弦细数。治法治法：平肝潜阳。方药方药：天麻钩藤饮。加加减减：阴虚阳亢滋补肝肾，平肝潜阳加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛清肝泻火加龙胆草、大黄等；阳亢风动镇肝潜阳熄风加龙牡、鳖甲、龟板等。2内伤头痛内伤头痛2021/7/933（2）气虚）气虚头痛痛主主症症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白；舌淡红或淡胖，边有齿印，苔薄白；脉细弱或脉大无力。治法治法：益气升清。方药方药：顺气和中汤。加加减减：气血两虚气血双补加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。2021/7/934（3）血虚）血虚头痛痛主主症症：头痛隐隐，缠绵不休；面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦；舌质淡，苔薄白；脉细或细弱。治法治法：滋阴养血。方药方药：加味四物汤。加加减减：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤；肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。2021/7/935（4）肾虚虚头痛痛主主症症：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉沉细无力或细数。治法治法：补肾填精。方药方药：大补元煎。加加减减：偏阳虚加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴虚加二至丸、知柏等。2021/7/936（5）痰）痰浊头痛痛主主症症：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。治法治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药方药：半夏白术天麻汤。加加减减：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤。2021/7/937（6）瘀血）瘀血头痛痛主主症症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移；日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；脉弦细或细涩。治法治法：活血化瘀，行气止痛。方药方药：通窍活血汤或血府逐瘀汤。加加减减：气虚血瘀加参、芪以益气；头痛剧烈加虫类药搜风通络。2021/7/938其他头痛雷雷头头风风风邪湿毒上攻头目祛风除湿、清热解毒清震汤合普济消毒饮。偏偏头头风风肝经风火上扰平肝熄风天麻钩藤饮加味。夹痰痰热热佐以清热涤痰加黄连、半夏、胆南星、枳实等；久病不愈瘀瘀血血阻阻络络佐以活血通络加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。2021/7/939（一）循经用药太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛: 葛根、白芷；少阳头痛: 柴胡、川芎；厥阴头痛: 藁本、吴茱萸；太阴头痛: 苍术；少阴头痛: 细辛。 六临床体会六临床体会2021/7/940（二）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、京子、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。2021/7/941（三）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。2021/7/942（四）头痛经久不愈者， 当注意以下几点1久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；2久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火之物，阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大，且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少副作用。2021/7/9433灵活使用活血化瘀法：根据中医“初病在气，久病入血”及“不通则痛”之理论，以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附，5-HT降低从而引起小A收缩、大A扩张，脑血流量减少有关，支持中医血瘀之理论，因而活血化瘀法得到广泛的重视。常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。2021/7/944高血压与真头痛的急救处理耳尖（太阳）放血续针：涌泉、太冲、太溪、悬钟、三阴交2021/7/945保健调护1、点按风池（醒脑穴）2、揉按太阳穴3、每日干梳头100遍2021/7/946病例一病例一赵某某，女性，赵某某，女性，3838岁，农民。岁，农民。20152015年年8 8月月9 9日初诊。日初诊。患患者者有有头头痛痛病病史史1515年年，每每遇遇情情绪绪波波动动后后头头痛痛发发作作，疼疼痛痛剧剧烈烈，甚甚者者伴伴有有恶恶心心呕呕吐吐，曾曾多多次次住住院院治治疗疗，诊诊为为神神经经性性头头痛痛。此此次次发发病病头头痛痛剧剧烈烈，胀胀痛痛欲欲裂裂，痛痛处处游游走走不不定定，且且伴伴有有恶恶心心呕呕吐吐，舌舌质质淡淡红红、苔苔薄黄，脉弦数。薄黄，脉弦数。诊断诊断：治法治法：方药方药：头痛（肝阳上亢）头痛（肝阳上亢）清上止痛，平肝潜阳天麻钩藤饮天麻钩藤饮天麻钩藤饮天麻钩藤饮2021/7/947清清上上蠲蠲痛痛汤汤（当当归归、川川芎芎、白白芷芷、羌羌活活、蔓蔓荆荆子子、防防风风）加加苍苍术术、麦麦冬冬、黄黄芩芩、天天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。 服服五五剂剂头头痛痛明明显显减减轻轻，恶恶心心呕呕吐吐消消失失，上上方方加加半半夏夏继继服服2525剂剂，头头痛痛消消失失，随随访访1 1年年无复发。无复发。2021/7/948病例二病例二金某某，女，金某某，女，3232岁。岁。20162016年年1111月月1818日初诊。日初诊。患患者者反反复复发发作作性性右右侧侧头头痛痛1212年年。近近3 3年年来来发发作作日日益益频频繁繁，平平均均每每星星期期发发作作1-21-2次次，每每次次1010小小时时左左右右。发发作作时时头头痛痛剧剧烈烈，伴伴恶恶心心呕呕吐吐，月月经经期期发发作作更更甚甚，颈颈项项板板滞滞，腰腰酸酸，神神疲疲，烦烦躁躁，梦梦多多，长长期期服服用用麦麦角角胺胺咖咖啡啡因因等等以以止止痛痛。体体检检：颅颅神神经经正正常常，血血压压134/84mmHg134/84mmHg。苔苔中中腻腻，脉脉弦弦滑滑。脑脑电电图图正常，血正常，血5-5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。诊断诊断：治法治法：偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动）偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动）祛瘀豁痰，平肝熄风2021/7/949方方药药：安安颅颅镇镇痛痛煎煎（川川芎芎、红红花花、赤赤芍芍、白白芍芍、丹丹参参、生生铁铁落落、炙炙地地龙龙、炙炙僵僵蚕蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。2021/7/950病例三病例三宋某某，女，宋某某，女，5454岁。初诊日期：岁。初诊日期：20162016年年5 5月月1414日。日。患患者者近近4 4年年来来每每周周头头痛痛发发作作1010次次以以上上，每每次次疼疼痛痛持持续续1010分分钟钟左左右右，头头痛痛以以右右侧侧为为主主，间间断断性性发发作作，呈呈刺刺痛痛或或固固定定痛痛，伴伴头头晕晕，多多梦梦，急急躁躁，双双侧侧膝膝关关节节、肩肩关关节节、背背部部发发凉凉疼疼痛痛。外外院院诊诊为为血血管管神神经经性性头头痛痛。发发作作时时服服止止痛痛片片或或其其它它西西药药无无效效。既既往有痹证病史。往有痹证病史。查查体体：舌舌质质淡淡红红、舌舌苔苔薄薄白白，脉脉象象弦弦细细。神神经经系系统检查未发现阳性体征，头颅统检查未发现阳性体征，头颅CTCT未见异常。未见异常。诊断诊断：偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络）偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络）2021/7/951治法治法：方药方药：熄风化瘀，温散寒湿 熄熄风风化化痰痰汤汤（石石决决明明、牡牡蛎蛎、代代赭赭石石、钩钩藤藤、天天麻麻、川川芎芎、桃桃仁仁、红红花花、当当归归、全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。服四剂痛消。服四剂痛消。2021/7/952病例四病例四刘刘某某某某，女女性性，3939岁岁，干干部部。20172017年年6 6月月6 6日日初初诊诊。主主诉诉：左左半半边边头头痛痛似似裂裂，反反复复发发作作2 2年年，因因情情志志不不畅畅诱诱发发3d3d。脑脑血血流流图图及及颅颅脑脑彩彩色色多多普普勒勒检检查查皆皆异异常常，神神经经内内科科诊诊断断：血血管管神神经经性性头头痛痛。此此次次发发作作较较重重，头头痛痛如如裂裂，恶恶心心呕呕吐吐，烦烦躁躁少少寐寐，不不能能进进食食。查查见见：舌舌质质暗暗红红，有有数数块块瘀瘀斑斑，舌舌苔苔薄薄白白，脉象弦滑。脉象弦滑。诊断诊断：治法治法：偏头风（气滞血瘀）偏头风（气滞血瘀）行气活血，化瘀通络2021/7/953方药方药： 血府逐瘀汤血府逐瘀汤加全蝎、蜈蚣、细辛。加全蝎、蜈蚣、细辛。 服服三三剂剂痛痛减减，再再进进六六剂剂痛痛除除，后后服服1010剂随访剂随访1 1年未复发。年未复发。2021/7/9549、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。14-9月-2414-9月-24Saturday,September14,202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/14/20248:14:31PM11、人总是珍惜为得到。14-9月-24*Sep-24 14-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。*Saturday,September14,202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。14-9月-2414-9月-24*14September202414、抱最大的希望，作最大的努力。14九月2024*14-9月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月24*14-9月-24*14September202416、业余生活要有意义，不要越轨。*9/14/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*14-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/7/9559、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/142024/9/14Saturday,September14,202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/142024/9/142024/9/149/14/20248:14:31PM11、人总是珍惜为得到。2024/9/142024/9/142024/9/14Sep-24 14-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/142024/9/142024/9/14Saturday,September14,202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/149/14/202414、抱最大的希望，作最大的努力。14九月20242024/9/142024/9/142024/9/1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/142024/9/142024/9/149/14/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/142024/9/1414September202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14谢谢大家谢谢大家2021/7/956