EB病毒感染性疾病研究进展病毒感染性疾病研究进展 概述概述 1964 年年Epstein和和Barr首次在首次在Burkitt (BL)淋巴瘤体外培养细胞淋巴瘤体外培养细胞株分离出疱疹样病毒株分离出疱疹样病毒, 故命名为故命名为EB 病毒病毒( Epstein-Barr virus, EBV ) 属于疱疹病毒科属于疱疹病毒科亚科中唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒亚科中唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒 EB病毒具有嗜病毒具有嗜B淋巴细胞特性淋巴细胞特性, 能够在能够在B淋巴细胞中建立起隐性淋巴细胞中建立起隐性感染感染,刺激细胞增生和转化刺激细胞增生和转化 1968年，发现是传染性单核细胞增多症病因年，发现是传染性单核细胞增多症病因 1970年发现鼻咽癌组织中存在有年发现鼻咽癌组织中存在有EB病毒病毒DNA EB病毒分子生物学特征病毒分子生物学特征 ?EB病毒属于一种双链DNA病毒，两种形式：线状DNA（可整合于宿主DNA）与环状DNA（游离体） ?形态：呈球形，直径：150180nm，最外层为脂蛋白包膜，包膜内是对称的20面体核衣壳，由162个管状粒组成，核衣壳内有直径为45nm的致密体，内含病毒基因组 ?基因结构：由DNA顺序长区段（UL）构成（可分为5段），其中掺杂一短区段（US）的重复，两端有末端重复序列（TR） EB病毒抗原病毒抗原 ?基因组为172000bp，编码五种病毒蛋白 : 壳抗原（Viral capsid antigen, VCA) 膜抗原（Membrane antigen, MA) 早期抗原（early antigen, EA) 补体结合抗原（即可溶抗原 S） 病毒相关核抗原（ EBV associated nuclear antigen, EBNA): 流行病学史流行病学史 ?EBV感染世界各地均有发生 ?传染源：隐性感染者和患者 ?传播途径：通过口咽分泌物经密切接触传染 ?易感染人群：普遍易感，90%的成人在儿童时期曾有无症状感染 ?根据血清学调查，我国35 岁儿童的EBV VCA-IgG 抗体阳性率达90%以上 EB病毒感染病毒感染 ?易感细胞：B细胞 ?部位：呼吸道粘膜 ?感染途径：病毒外膜糖蛋白gp350/ 220与CD21结合（补体分子C3d受体），通过受体介导的细胞内吞作用进入被感染细胞 EB病毒感染形式病毒感染形式 隐性感染隐性感染 A 溶细胞性感染溶细胞性感染 B EB病毒感染病毒感染 D 转化细胞转化细胞 C 缺陷性感染缺陷性感染 隐性感染隐性感染 ? I 型隐性感染：出现在BL 的恶变细胞中,病毒产物有EBNA1 和EBER; ? II 型隐性感染：涉及鼻咽癌和何杰金氏病 (HD) ,病毒产物有EBNA1、LMP1、LMP 2、EBER 和BamHI A 片段的转录产物等 ? III 型隐性感染：见于免疫抑制患者的浆细胞淋巴瘤细胞,病毒隐性感染期的6 种EBNA、3 种LMP和两种EBER 均可以被检测到 ? I V 型隐性感染：仅发生在健康的病毒携带者 B 淋巴细胞中,这些细胞中含有EBNA1、LMP2以及EBER1 RNA。 溶细胞性感染溶细胞性感染 ? 环状环状DNA解链成线状解链成线状DNA ? 表达病毒复制蛋白如早期蛋白、晚期蛋白表达病毒复制蛋白如早期蛋白、晚期蛋白 ? 细胞溶解，释放子代病毒细胞溶解，释放子代病毒 缺损性感染缺损性感染 ? 不完整的病毒基因组 ? 缺损性感染能够利用细胞间的传递方式进行扩散 ? 多见于免疫部分缺陷者 细胞转化细胞转化 ? B细胞转化：静止B淋巴细胞，当感染EB病毒后，10%左右可转化为淋巴母细胞样细胞系（ LCL）； ? NK细胞转化 ? T细胞转化 EB病毒感染所致疾病病毒感染所致疾病 淋巴细胞增淋巴细胞增生性疾病生性疾病 A 非淋巴细胞的非淋巴细胞的 B 恶性肿瘤恶性肿瘤 EB病毒感染病毒感染 D 自身免疫自身免疫 性疾病性疾病 C 原发感染原发感染 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 （Infectious mononucleosis , IM ） ? 由EBV感染引起的淋巴细胞良性增生性疾病 ? 典型表现：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮肤黏膜皮疹、外周血淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞（为EBNA阳性的B细胞） ? 婴幼儿期不典型（不能对 EB病毒产生充分的免疫反应）? 本病可侵犯全身多个脏器，临床呈多样化，易误诊、 ? 临床类型：咽炎型、腺热型、淋巴结肿大型咽炎型、腺热型、淋巴结肿大型、肺炎型、肝炎型、胃肠型、肾炎型、皮疹型、脑炎型、心脏型及生殖腺型等； ? 并发症：咽部继发性感染、脾破裂、胃肠道出血、自身免疫溶血性贫血、再障、粒细胞缺乏症及血小板减少症等 腭扁桃体淋巴组织增生腭扁桃体淋巴组织增生 ? 慢性扁桃体炎部分病原是由 EBV感染所致 ? 30 多例腭扁桃体淋巴组织增生组织的 EB 病毒检测，几乎100% 的切片中可见个别或少数 EBERs阳性B 淋巴细胞的存在 ? 呈EA-D 原位杂交阳性, 即呈EB 病毒溶解性感染 ? 巢式PCR 显示, 所检测到的EB 病毒可以是30 bp 缺失型LMP1 株 连锁淋巴细胞增生综合征连锁淋巴细胞增生综合征 (X-linked lymphoproliferative syndrome , XLP) ? XLP 是一种与EB病毒感染相关的以性连锁免疫缺陷为特征的家族性遗传病 ? XLP为SH2PIa基因突变所致，SH2PIa基因编码T细胞及NK细胞信号传导的蛋白质，突变可致 T细胞失控性增生 ? 主要临床特征为EBV感染后出现骨髓危象、低丙种球蛋白血症及淋巴细胞增生综合征 ? 大约有75%在发病后几周内死于致死性 IM,包括失控的恶性淋巴瘤或B淋巴细胞恶性增生浸润器官的衰竭 病毒相关的噬血细胞综合征病毒相关的噬血细胞综合征 ( Virus-associated Hemophagocytic syndrome , VAHS) ? 噬血细胞综合征是以组织中组织细胞显著增生及血细胞显著的吞噬作用为共同特点、在组织学基础上命名 ? 感染性噬血细胞综合征目前认识到可有细菌、病毒、或霉菌感染所致，其中 EBV最常见 ? 病理机制：感染导致 NK细胞功能低下或缺如，导致抗原驱动T 细胞持久激活和巨噬活化因子产生，分泌超量的细胞因子（细胞因子风暴） ,使T 淋巴细胞及巨噬细胞本身处于失去控制的活化状态 VAHS诊断标准诊断标准 ? (1) 发热超过1周,热峰3815 ; ? (2) 脾脏肿大(肋下3 cm) ; ? (3) 全血细胞减少(非骨髓增生减低引起的2 或3 系细胞减少) ,血红蛋白 90 g/ L ,血小板 100 109 / L ,中性粒细胞 1 109 / L ; ? (4)高甘油三酯( TG) 血征和(或) 低纤维蛋白原血征(空腹TG 210 mmol/ L 或大于同年龄正常值的3 个标准差,纤维蛋白原115 g/ L 或小于同年龄正常值的3 个标准差) ; ? (5) 组织病理学改变为脾、淋巴结、骨髓组织细胞增生并见噬血细胞现象,无恶性肿瘤证据。 ? （6）自然杀伤细胞(N K) 活性降低或缺乏 ? （7）高铁蛋白血征( 500g/ L) ? （8）可溶性CD25 升高( 2400 IU/ ml) 慢性活动性慢性活动性EB 病毒感染病毒感染 ( chronic active EB virus infection) ? 定义：是一种定义：是一种EB 病毒感染后异常抗病毒感染后异常抗 EBV 抗体增抗体增高和高和EBV-DNA 升高，可出现慢性或复发性传染升高，可出现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，同时易发展为淋巴瘤、性单核细胞增多症样症状，同时易发展为淋巴瘤、病毒相关噬血细胞综合征、间质性肺炎、中枢神病毒相关噬血细胞综合征、间质性肺炎、中枢神经系统病变进而发展为多脏器衰竭的的淋巴组织经系统病变进而发展为多脏器衰竭的的淋巴组织增生性疾病。增生性疾病。 CAEBV 的发病机制 ? 宿主免疫调节紊乱宿主免疫调节紊乱 B淋巴细胞淋巴细胞 T淋巴细胞淋巴细胞 NK 细胞细胞 穿孔素基因突变穿孔素基因突变 ? 病毒基因的调节紊乱病毒基因的调节紊乱 ? 染色体畸变染色体畸变 CAEBV 的临床特征的临床特征 ? 三大突出表现：三大突出表现：持续或间断发热、肝脾肿大和淋巴结病 ? 其他常见的临床症状和体征：其他常见的临床症状和体征： 定期或持续疲劳，咽喉痛疼，淋巴结触痛、贫血、肌肉酸痛、关节痛、牛痘样水疱及蚊虫过敏 CAEBV的合并症合并症 ? 血液系统：血液系统：感染相关性噬血细胞综合征、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血病、白血病、T 细胞和NK 细胞淋巴瘤等； ? 呼吸系统：呼吸系统：间质性肺炎和胸腔积液； ? 中枢神经系统：中枢神经系统：急性和慢性损害，急性损害包括脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎和末梢神经炎等，慢性损害表现为感染后炎症反应造成脑组织脱髓鞘样改变，临床出现慢性、反复性中枢神经系统症状 ? 消化系统：消化系统：消化道溃疡、腹泻、肝炎、肝硬化和肝功能衰竭 ? 眼睛：眼睛：可致突眼症，视网膜炎 ? 皮肤：皮肤：除了牛痘样水疱及蚊虫过敏外，还可表现为各种皮损如干燥综合征、不典型皮疹及口腔溃疡等 ? 心血管：心血管：冠状动脉瘤、心瓣膜病、心肌炎、心内膜炎、脉管炎，其中以冠状动脉瘤、心瓣膜病最为常见 ? 其他：其他：肾损伤、脓毒症等 CAEB分型分型 ? 根据CAEBV 病变细胞膜免疫分为二类型： T 细胞亚型：最常见，较重、进展较快。 临床特征：高热及高滴度EBV相关抗体，易发生肝肿大和淋巴结病，此型可能与EBV 裂解期感染有关。 病理机制：主要是T 细胞的激活及细胞因子如IFN-、TNF-的释放导致了严重的炎症反应及发热 NK 细胞亚型：较轻、进展慢。 临床特征：以蚊虫过敏及相应的皮肤损害、骨髓或外周血中大颗粒样异常淋巴细胞增多及IgE 增高为其特征。 病理机制：外周血中IL-13 明显增高，IL-13 为TH2 细胞分泌因子，能促进B 淋巴细胞分化，从而分泌抗体并转化为IgE 抑制巨噬细胞和单核细胞的细胞毒性功能 CAEBV实验室检查实验室检查 ? 外周血像：外周血像：各类血细胞减少，外周血一系或多系减少，其中以是血红蛋白和血小板减少多见，少部分患者白细胞和血小板会升高。 ? 肝功能：肝功能：血清转氨酶升高，可占90%以上。其他较常见的有高胆红素血症（主要是间胆升高为主）、白蛋白降低、高甘油三酯血症。 ? 凝血功能：凝血功能：有凝血功能障碍时表现为凝血酶原时间（PT）延长、部分凝血活酶时间（APTT）延长、纤维蛋白原 ? （FIB）下降、D二聚体升高 ? 骨髓检查：骨髓检查：骨髓像提示多数病例为正常骨髓像，一些病例表现为血细胞减少。如并发噬血细胞综合征，活动期可发现骨髓中有明显组织细胞增多伴噬血现象，但无恶变证据 ? 影像学检查：影像学检查：针对受累器官进行影像学检查 CAEBV诊断标准诊断标准 ? I. EBV 感染开始症状一直持续6 个月以上，EBV 抗体滴度异常（包括抗VCA-IgG 15120，抗EA 抗体1640 或EBNA 抗体12 ? II. 主要脏器受损的组织学标志包括如间质性肺炎、骨髓某成分的增生不良、视网膜炎、淋巴结炎、脑膜脑炎、迁延性肝炎、脾肿大； ? III. 证实受损组织中EBV 数量增加：受损组织中EB病毒 DNA、EB病毒 RNA或蛋白增多 或外周血中EB病毒 DNA水平增高 ? 诊断诊断CAEBV需满足上述每一项中的至少一条需满足上述每一项中的至少一条 ;并并排除任何已知的免疫功能低下包括排除任何已知的免疫功能低下包括 HIV感染感染 SCAEBV诊断标准诊断标准 临床表现： 间歇性发热，淋巴结病，肝脾肿大 血液系统损害：贫血，血小板减少，淋巴细胞减少或增多， 中性粒细胞减少，多克隆丙种球蛋白病 病毒学方面：下列抗体滴度增高和阳性 （1）VCA-IgG 5120，VCA-IgA 阳性， EAD-IgG640，EAD-IgA 阳性，EAD 和EAR IgG 均 640 （2）受损组织中检测出EBV 基因 其他： 无法用其他疾病解释的慢性病程（6 个月） 注：诊断SCAEBV 需满足上述每项中的至少1 条；SCAEBV 患者随后有可能发展为B 或T细胞淋巴异常增殖性疾病 EBV感染的实验室诊断感染的实验室诊断 ? 抗体检查：抗体检查： ? 抗原检查：抗原检查： ? 基因诊断技术基因诊断技术 抗体的临床意义抗体的临床意义 ? VCA - IgM抗体在感染早期出现 , 可持续数周到3个月 ? VCA - IgG在病程进入恢复期后滴度下降 , 以低水平维持终身 ? VCA - IgA在急性期以及有病毒点力时出现 , 阳性率低于IgM ? EA是病毒增殖的标志, EA抗体在原发感染恢复期和潜伏感染再活化期出现 , 其出现略迟于VCA - IgM, 持续数月至1年 ? EBNA - 1 IgG：病毒基因组处于潜伏状态 , 此时细胞只合成EBV 核抗原 ? EBV感染四种组合抗体检查： VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、 EBNA - 1 - IgG) EBV viral load in whole blood reflects clinical status in patients with infectious mononucleosis, allogeneic transplant, and nasopharyngeal carcinoma EBV感染的治疗感染的治疗 ? 无特效治疗方法 ? 抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦抑制 DNA 聚合酶及病毒在裂解感染时的复制。可使病毒载量下降，但作用短暂，停药后病毒载量复又上升。而且通常对临床症状和体征无明显改善 ? 抗B 淋巴细胞（抗CD21 和CD24）抗体被表明对EBV 相关性B 细胞淋巴组织增生的移植患者和先天性免疫缺陷综合征有一定疗效 ? 免疫调节剂：如-干扰素、-干扰素或IL-2 被认为能抑制EBV相关的T 淋巴细胞和B 淋巴细胞增殖性疾病并有用于治疗CAEBV 和合并NK 细胞活性下降的病例报道 ? 单克隆抗体疗法及细胞疗法：输注自体 EBV 特异性CTL细胞可改善CAEBV 相关症状及使病毒免疫血清学正常化 ? 造血干细胞移植：移植非亲属的脐血造血干细胞成功治疗CAEBV 的病例已有文献报道 治疗根本应为重建机体对治疗根本应为重建机体对EBV 的有效免疫，彻底的有效免疫，彻底消除被消除被EBV 感染或克隆增殖的淋巴细胞感染或克隆增殖的淋巴细胞 预后预后 ? 免疫功能正常的个体预后良好免疫功能正常的个体预后良好 ? 免疫功能低下或缺陷者，预后不良免疫功能低下或缺陷者，预后不良 ? CAEBV预后较差，预后较差，50%患儿患儿5年内因严重并发症年内因严重并发症而死亡。发病年龄晚（而死亡。发病年龄晚（ 8 岁）、血小板降低岁）、血小板降低10（诊断时血小板（诊断时血小板 12010 /L）和）和T细胞型预后细胞型预后欠佳欠佳 谢谢谢谢 李双杰李双杰 湖南省儿童医院肝病中心湖南省儿童医院肝病中心 Tel: 15874162057 Email:lesjie62vip.sina.com