临床伦理原则与决策要素临床伦理原则与决策要素 浙江大学城市学院1医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则1、生命神圣与价值原则2、有利无伤原则3、公正原则4、公益原则5、尊重与自主原则2（一）、生命神圣与价值原则 1、尊重人的生命，人的生命及其价值是至高、尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的。无上的。 2、尊重生命的价值，人的生命价值是人的生、尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一。命内在价值与外在价值的统一。 3、尊重和接受死亡，如果生命质量低劣，就、尊重和接受死亡，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存。没有义务加以保护与保存。 临床医学对那些生命质量很低、生存价值很临床医学对那些生命质量很低、生存价值很低、社会为维持其生存所花代价太大的生命可以低、社会为维持其生存所花代价太大的生命可以不承担普遍救治的义务。不承担普遍救治的义务。3生命价值生命价值生命价值生命价值= =行善义务强度的公式是行善义务强度的公式是： 成功几率成功几率生命质量生命质量生命生命长度长度 行善义务强度行善义务强度=- 代价代价4【案例】谁应先肾移植某医院收治两名尿毒症患者，其中李某系老红军，为解放事业作出巨大贡献，但年近岁，目前离休；另一位患者徐某，为无业人员，年仅岁，家有老母和不到岁的女儿。现刚好有一名车祸身亡的家属愿意捐献一只肾脏，如两患者配型均可，作为医院和医生，应该选择给谁手术？5【案例】“不值”的救助l某高校学生王某，外出旅游时，见一老伯不慎落水，王某二话不说，跳入河中将老伯救起，自己却不幸遇难。l此事经媒体调查和报道后，引起舆论界一片争议？从生命无价和生命价值角度，发表你个人的看法。6【案例】放弃救治列表l2008年5月, 由美国著名大学、美国国土安全部、美国卫生与人类服务署等共同编写疫情爆发等紧急群体伤害是选择性救治的指导方针，即放弃治疗名单，旨在当流行病爆发或疫情蔓延时，医生（医院）可以此为依据，迅速统一想法和行动，选择放弃一些病人的救治工作，从而确保物质供应满足需求。l具体见下表：7放弃救治表l岁以上老人l严重的外伤病人（如车祸、枪击伤）l岁以上严重烧伤病人l严重精神障碍病人，如老年性痴呆l严重慢性疾病患者，如严重心肺疾病、糖尿病8（二）、有利与不伤害原则 有利是正面义务，不伤害是反面义务。有利是正面义务，不伤害是反面义务。 医疗伤害：一种职业伤害。医疗伤害：一种职业伤害。 1、技术性伤害：在技术上一切可以避免却发、技术性伤害：在技术上一切可以避免却发生的损害都是技术性伤害。但主要是责任心问题。生的损害都是技术性伤害。但主要是责任心问题。 2、行为性伤害：往往超过技术性伤害。、行为性伤害：往往超过技术性伤害。 3、经济性伤害。、经济性伤害。 古代名医徐大椿人参论：古代名医徐大椿人参论：“天下害人者，天下害人者，杀其身未必破其家，破其家未必杀其身，先破其家杀其身未必破其家，破其家未必杀其身，先破其家后杀其身者，人参也。后杀其身者，人参也。”9【案例】医生的选择一个因外伤大出血而抢救的病人，因为其拒绝输血而导致休克。在其休克的同时，医院与其家属协商，是保住病人的性命给其输血还是尊重病人的选择。家属选择了抢救并签署同意书。l但病人清醒后，提出异议并将医生告到医院。10【案例】医生该听谁的患者张某，女，29岁，曾患妄想型精神分裂症入院治疗。一年前出院回家。现此患者已怀孕7周，其母和丈夫因担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良影响，于是劝她到医院流产。但患者坚决不同意流产。11案例分析（一）道德判断层次一：l她的母亲与丈夫做得对不对？l案例中涉及哪些关系？l这些关系在此案例中都应起哪些作用？l本案的决定者是谁？道德层次判断二：l关于谁是本案决定者的争论，最主要的问题是：本案的决定者目前是否有精神障碍？由谁提供的判断根据？是否可靠。道德层次判断三： 是否符合尊重自主的原则 是否符合知情同意的原则12案例分析（二）理论论证一l一种观点是：患者的母亲与丈夫同意不能代表患者本人，因为没有证据和可靠的诊断说明患者目前的精神状态不能做出自主判断。l一种观点是：担心精神分裂症有遗传的可能；担心分娩的疼痛会引起产妇精神病发作；担心孩子未来的教育和成长等问题。13案例分析（三）l理论论证 二l现在是母亲与丈夫同意而孕妇本人不同意；在这种情况下医生或护士应该帮助谁或为谁做主的问题。l在这种情形下医务人员首先应该考虑的问题是：病人自主的能力、按照病人或家属的要求会给病人造成的伤害哪一个更大？14 案例分析（四）l理论论证 三l家属担心的是什么？有没有必要。l她们应该找哪些专门专家咨询？l请你试想？如果在患者不愿意的情况下做了流产手术，会产生什么样结果？伴随胎儿不断长大/到分娩/到对新生儿的照料等会出现什么（个人、家庭、社会）问题？15【案例案例】 检查的先后检查的先后l患者，男，52岁，患慢支炎肺气肿5年。一天中午用力咳嗽后，突感胸痛伴气促大汗，即送医院急诊。体检：血压100/70mmHg，呼吸28次/分，烦躁不安，唇指明显紫绀，气管左偏，右侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音明显减弱，心率120次/分，律齐。拟诊右侧气胸，未作相应处理，即嘱工人车送放射科胸部透视。透视完后发现病人潮式呼吸，连忙送回急诊室抢救，不幸于返回途中呼吸心跳停止死亡。16案例分析案例分析l（1 1）这位医生做得对不对？这位医生做得对不对？l（2 2）如果你是这位医生，你会）如果你是这位医生，你会l如何处理？为什么如何处理？为什么？17（三）、公正原则 在分配医疗好处（坏处）时平等地对待每一个在分配医疗好处（坏处）时平等地对待每一个病人，尤其在医疗资源分配上，强调机会均等。病人，尤其在医疗资源分配上，强调机会均等。 相同的人相同对待；不同的人不同对待。相同的人相同对待；不同的人不同对待。 需要相同，相同对待；需要不同，不同对待。需要相同，相同对待；需要不同，不同对待。 公正原则从不否认人人均有的生命与健康的权公正原则从不否认人人均有的生命与健康的权利，但也不是说人人都应平均地得到这种医疗保健利，但也不是说人人都应平均地得到这种医疗保健和照顾。对不同需要的病人给予平均的医疗待遇不和照顾。对不同需要的病人给予平均的医疗待遇不能说是一种公正。能说是一种公正。18【案例】公正的移植l某三甲医院住有两位需肝移植的患者，一个是刘男，68 岁 ，因长期酗酒导致肝硬化；另一个为赵某，岁，待业青年，因勇抓歹徒被刺肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏，配型二者均符合，但刘男能交出手术费，赵某不能。l医院应将肝移植给谁才体现公正？19【案例8】 待商榷的宣传l 患者赵，男56岁，公费医疗。患者因车祸成为“植物人、住在某医院神经内科，经多次会诊确认病人无康复的能。爱人虽有工作仍几年如一日的照顾他，医护人员也始终精心地治疗和护理，然而病人却仍处于“植物人”状态，一点恢复的征象都没有。后来，某报纸宣传病人的爱人对丈夫的爱情是如何的纯真，医务人员如何发扬救死扶伤的精神等。l 请对报纸的宣传进行伦理分析，并说明医务人员如何行为更好。20（四）、公益原则 公益是更大范围和意义上的公正。公益是更大范围和意义上的公正。 公益原则是宏观生命价值原则的体现。公益原则是宏观生命价值原则的体现。 广泛性广泛性广域责任广域责任 长远性长远性长程责任长程责任 公正原则涉及临床医疗的每个病人；公益原则涉公正原则涉及临床医疗的每个病人；公益原则涉及社会所有人的健康利益。在宏观或微观的卫生资源及社会所有人的健康利益。在宏观或微观的卫生资源分配中，公正和公益是第一位的。分配中，公正和公益是第一位的。21【案例 9】要求保密的艾滋病人l一女青年去医院就诊，检查发现感染艾滋病毒，询问病史时，获悉其为坐台女，与多人发生关系。但患者要求为其病情保密，否则其无法做人。l如果你是接诊医生，正确的处理方法应该怎么做？22（五）、尊重与自主原则 医疗服务的最高品质和境界就是对病人的尊医疗服务的最高品质和境界就是对病人的尊重和对病人自主权的尊重。重和对病人自主权的尊重。 受到尊重是病人一个绝对的无条件的道德权受到尊重是病人一个绝对的无条件的道德权利；尊重病人是医务人员一个绝对的无条件的道利；尊重病人是医务人员一个绝对的无条件的道德义务。德义务。 自主权指在医疗活动中病人有独立、自愿的自主权指在医疗活动中病人有独立、自愿的决定权。决定权。包括医疗参与权、医疗知情权、医疗选包括医疗参与权、医疗知情权、医疗选择权、医疗的同意（决定）权等。择权、医疗的同意（决定）权等。23【案例10】该不该告知患者l一女孩，12岁，精神意识正常，因车祸需行双下肢膝关节下截肢术。手术前其父母找到责任护士和医生，请求不要将实情告知女儿。l此时，作为她的责任医生，你认为怎样处理是最适当的？依据什么伦理原则？24【案例11】医生做主的案例 、钱医生在为一侧患乳腺癌的病人手术时，为了防止癌细胞的扩散，在没有与病人和家属商量的情况下，将对侧也切除，造成患者起诉医生的法律纠纷。、孙医生在为一个乳腺癌病人做广泛切除术时，因为病人年龄才34岁，为了保持女性美，在手术过程中突然决定，将乳头留下，术后病人及家属对医生很感激，但三年后病人乳癌复发，将医生告上法庭。25四、伦理原则冲突及解决l、原则的主次序列在处理某一具体问题时，各原则存在主次序列关系。在一般情况下，医学道德原则的主次序列：首先是生命价值原则，其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则等。l26l、双重效应原则双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应用的技术，适用于这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。双重效应原则必须满足以下条件：行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。27任何临床医疗的决策、决定和任何临床医疗的决策、决定和选择，都是医学判断和伦理判断的综选择，都是医学判断和伦理判断的综合结果。做出好的医疗选择需要临床合结果。做出好的医疗选择需要临床判断，也需要伦理价值的判断。判断，也需要伦理价值的判断。 乐观并有信心、有能力处置临乐观并有信心、有能力处置临床伦理问题的医生才有可能为病人提床伦理问题的医生才有可能为病人提供最好的治疗和最人性化的服务。供最好的治疗和最人性化的服务。五、临床伦理决策及要素五、临床伦理决策及要素28 临床医生临床医生伦理决策伦理决策的一般过程：的一般过程： 1、对病人的病情作出合理诊断； 2、告知病情和可能的治疗选择； 3、提出医生认为的最佳行动方案； 4、充分考虑和尊重病人意见，落实诊疗措施。 临床判断和决定需要根据事实，也受价临床判断和决定需要根据事实，也受价值影响。值影响。29 临床医疗的目的临床医疗的目的 1、恢复健康； 2、缓解症状（身体的和心理的）； 3、恢复机能； 4、抢救和延长生命； 5、就病情和预后提供咨询； 6、在治疗过程中避免给病人带来伤害。 30临床伦理决策要素临床伦理决策要素l 1、疾病的性质；l 2、病人的意愿和选择；l 3、生命的质量；l 4、外部的社会经济等因素。31 1、疾病的性质：、疾病的性质： 临床医学是“一门具有不确定性的学科和一门具有盖然性的艺术”，临床医生技能的成熟表现在面临不确定性时也能作出好的决策。 32 弄清疾病的性质，以明确治疗目的。弄清疾病的性质，以明确治疗目的。 急性病：急性病：可达到大多数的医学目的可达到大多数的医学目的 。 不不治治之之症症：拖拖延延死死亡亡、减减轻轻症症状状、维维持持有有限限功功能能。医医患患对对此此的的期期望望值值不不能能太太高高。死死亡亡是是这这类类疾疾病及其并发症的最后结果。病及其并发症的最后结果。 重重要要的的是是确确定定病病人人属属于于“不不治治之之症症”；及及时时向向病人及家属说明和解释；充分考虑病人的意愿。病人及家属说明和解释；充分考虑病人的意愿。 慢慢性性病病：独独立立、自自由由生生活活、减减少少医医疗疗干干预预。与病人进行充分的交流、协商和讨论是必要的。与病人进行充分的交流、协商和讨论是必要的。33 2、病人的意愿和选择、病人的意愿和选择 病病人人的的意意愿愿在在未未来来的的临临床床医医疗疗和和临临床床伦伦理理决决策策中中越越来来越越重重要要的的因因素素。重重视视病病人人的的意意愿愿基基于于尊尊重重病病人自主的原则。人自主的原则。 病病人人的的意意愿愿的的实实现现和和满满足足取取决决于于医医生生向向他他的的病病人人提提供供有有关关病病情情的的信信息息；病病人人对对这这些些信信息息的的理理解解。 病人暂时失去行为能力； 病人从无或永久失去行为能力时。 34 3、生命的质量、生命的质量 诊疗的实践旨在改善病人的生命质量。对生命质量的考虑基于有利原则和后果论。 对生命质量的理解包括 一个人对自身的状况感到满足自我评价； 旁观者对某个人的生活感受所作的评价。35 临终生命质量的三个层次临终生命质量的三个层次临终生命质量的三个层次临终生命质量的三个层次 质质量量低低下下：身身心心健健康康、心心理理健健康康和和社社会会交交往往存存在严重缺陷；在严重缺陷； 最最低低限限度度质质量量：指指一一段段身身体体状状况况恶恶化化到到不不能能恢恢复，病人与他人的交往严重受损；复，病人与他人的交往严重受损； 低低于于最最低低限限度度质质量量：身身体体极极端端失失能能，完完全全丧丧失失感觉和智力活动能力。感觉和智力活动能力。 生命质量的考虑和讨论往往发生在必须作出是否继续生命维持措施的伦理决策时。364、外部因素、外部因素社会经济因素社会经济因素 在临床伦理决策中，考虑社会经济因素是基于公正和公益原则。 在在下下述述情情况况，社社会会经经济济因因素素往往往往对对临临床床决决策策起重要作用：起重要作用： 很可能达不到治疗目的；很可能达不到治疗目的； 不知道且不可能知道病人的意见；不知道且不可能知道病人的意见； 病人的生命质量在最低限度以下；病人的生命质量在最低限度以下； 对他人的负担不能忍受。对他人的负担不能忍受。37 社会经济方面的因素包括以下问题：社会经济方面的因素包括以下问题： 家家庭庭、社社区区的的作作用用：医医生生应应十十分分注注意意征征求求和和倾倾听病人家庭成员的意见。但决不可忽视病人的意愿。听病人家庭成员的意见。但决不可忽视病人的意愿。 医医疗疗费费用用：以以医医疗疗适适应应症症、病病人人意意愿愿、保保证证医医疗质量为前提。有质量的医疗包括节约医疗费用。疗质量为前提。有质量的医疗包括节约医疗费用。 稀稀有有资资源源分分配配。有有限限资资源源的的分分配配、相相争争的的治治疗疗要求都需要伦理学的公正。要求都需要伦理学的公正。 法法律律。临临床床伦伦理理决决策策的的一一切切都都应应在在医医疗疗法法律律法法规的框架范围内进行。规的框架范围内进行。38谢谢 谢谢 ！THANK YOU39