肾综合征肾综合征出血热出血热hemorrhagic fever with renal syndroe(HFRS) 吉林大学第一医院感染科吉林大学第一医院感染科概述概述：又称流行性出血热， Epidemic hemorrhagic fever (EHF)为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血及急性肾功能衰竭为主要表现。广泛流行于亚、欧洲等国家，我国为重疫区。病原学病原学出血热病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒。圆形或卵圆形，双层包膜，直径，有、三个基因片段。分别编码聚合酶、膜蛋白（中和抗体有保护作用）、 核衣壳蛋白（出现早，早期诊断）。FamilyFamilyTransmissionTransmissionViral particlesViral particlesStructural Structural proteinsproteinsGenome Genome BunyaviridaeBunyaviridaevertebrate hosts,vertebrate hosts,no arthropod vectorsno arthropod vectorsspherical, 80-120 nmspherical, 80-120 nmGlycoproteins: G1, G2Glycoproteins: G1, G2nucleoprotein: Nnucleoprotein: Nssss-RNA,-RNA, trisegmented trisegmented, ,negative polarity negative polarity Sin Nombre Virus Characteristics 出血热病毒颗粒出血热病毒颗粒病毒分型病毒分型汉坦病毒参考中心认定型:型汉坦病毒型（野鼠型）；型汉城病毒型（家鼠型）；型普马拿病毒型（棕背鼠型)；型希望山病毒型（田鼠型）； V 型辛诺柏病毒型 主要在美洲。抵抗力抵抗力： 不耐热、不耐酸，高于7和.以下易灭活，5分钟和分钟可灭活，对紫外线、乙醚、氯仿、去氧胆酸盐、和碘酒等消毒剂亦敏感。 流行病学流行病学一、传染源：动物宿主广泛,已有170种,我国有7种动物可携带汉坦病毒，主要传染源是黑线姬鼠、褐家鼠。人不是主要传染源。二、传播途径：、呼吸道传播、消化道传播、接触传播、虫媒传播、母婴传播Chronically infected Chronically infected rodentrodentVirus is present in Virus is present in aerosolized excreta, aerosolized excreta, particularly urineparticularly urineHorizontal transmission of Horizontal transmission of infection by infection by intraspecific intraspecific aggressive behavioraggressive behaviorVirus also present in Virus also present in throat swab and fecesthroat swab and fecesSecondary aerosols, mucous Secondary aerosols, mucous membrane contact, and skin membrane contact, and skin breaches are also a considerationbreaches are also a considerationTransmission of Hantaviruses三、人群易感性：普遍易感，隐性感染率低，野鼠型为1-4%，家鼠型为5-16%，感染后大多发病，病后获得免疫力。四四、流行特征：、地区性：流行广泛，亚洲、欧洲、非洲为主，美洲少，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国、芬兰，我国除青海、新疆均有报道。目前老疫区减少，新疫区增加。、季节性和周期性：四季均可发病，野鼠型双高峰（月；月），相隔数年大流行。家鼠型高峰是3-5月。、疫区流行类型：姬鼠型疫区（农村和林区、重）；家鼠型疫区（近郊农村、城市、轻）；混合型（黑线姬鼠、褐家鼠）；平鼠型疫区，病情轻。Hantavirus InfectionHantavirus InfectionHPSHPSHantavirus IllnessHantavirus IllnessHantavirus Infection Sequelae、病毒直接损伤、病毒诱发人体的免疫应答（主要型变态反应，型型、型也参与）、各种细胞因子的释放（白介素、）发病机理发病机理休克机理： 一、原发性休克（病程早期3-7天）：、血管损伤，血浆外渗，有效血容量减少。、血液浓缩、加重有效血容量减少。、心肌损伤。二、继发性休克（少尿期后）：、大出血失血性休克。、继发感染感染性休克。、多尿期水电解质补充不足，有效血容量不足。出血的机理：、血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、肝素类物质增多、所致、尿毒症急性肾衰的机理：、肾外因素：肾血流量不足；肾素血管紧张素系统激活。、肾小球因素：基底膜损伤；微血栓形成；缺血性坏死。、肾小管因素：基底膜损伤；管腔被蛋白、管型所阻塞。、肾间质水肿和出血。病理改变：基本病变是全身小血管的损伤：、器质性损伤：小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）内皮细胞肿胀、变性、坏死。、功能性损伤：管壁不规则收缩、扩张、纤维样坏死和崩解、管腔内微血栓形成。肾脏病变：肉眼肾脂肪囊水肿、出血，切面皮质苍白，髓质暗红，充血、出血和水肿、缺血、坏死，皮髓交界处出血更显著。镜下肾小球充血、基底膜增厚、内有蛋白、红细胞；肾近曲小管变性、肾小管受压变窄和闭塞；肾间质高度充血、出血、水肿及炎性细胞浸润。其他病变：、心脏：右心房内膜下广泛出血，可达肌层或心外膜；心肌纤维变性、坏死、水肿、部分断裂。、脑垂体：前叶肿大、充血、出血、和凝固性坏死。、后腹膜和纵隔胶冻样水肿。、肝、胰、脑实质细胞有充血、出血和坏死。临床表现临床表现 潜伏期一般天（潜伏期一般天（4-454-45天）。典型五期经过，但可越期天）。典型五期经过，但可越期或几期重叠。或几期重叠。（一）发热期：起病第（一）发热期：起病第1-31-3病日。有发热、全病日。有发热、全身中毒症状、毛细血管身中毒症状、毛细血管损伤及肾损害。损伤及肾损害。1 1、发热：、发热：体温度，稽留和体温度，稽留和驰张热，热程天，与病情轻重驰张热，热程天，与病情轻重成正比。成正比。2 2、全身中毒症状：、全身中毒症状：、全身酸痛、疲、全身酸痛、疲乏无力，有乏无力，有“三痛三痛”（头痛、腰痛、（头痛、腰痛、眼眶痛）。、胃肠道症状：恶心、眼眶痛）。、胃肠道症状：恶心、食欲下降，腹痛、腹泻。、神经精食欲下降，腹痛、腹泻。、神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐。神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐。3 3、毛细血管损伤：、毛细血管损伤：“三红三红”（外三红：颜面、颈部、（外三红：颜面、颈部、上胸部；内三红：软腭、上胸部；内三红：软腭、眼结膜、咽部充血发红）。眼结膜、咽部充血发红）。4 4、肾损伤：、肾损伤：蛋白尿、管型。蛋白尿、管型。“三红、三痛、三反常三红、三痛、三反常”： 三红：外三红：颜面、颈部、前胸部充血。 内三红：软腭、咽部、眼结膜充血。 三痛： 头痛、 腰痛、 眼眶痛 三反常：体温下降更遭殃 解热镇痛无济事 不吃不喝反见胖 （二）低血压休克期：二）低血压休克期：病程的第病程的第6天，天，多于热退或发热末期出现，一般持续多于热退或发热末期出现，一般持续天，可出现各种并发症，轻者缺如，天，可出现各种并发症，轻者缺如，与治疗有关。与治疗有关。（三）少尿期：（三）少尿期：可与休克期重叠，病程可与休克期重叠，病程的第天，持续天。其表的第天，持续天。其表现：、尿毒症、酸中毒、电解质现：、尿毒症、酸中毒、电解质紊乱、高血容量综合征、脑水肿。紊乱、高血容量综合征、脑水肿。（四）多尿期：（四）多尿期：病程的第病程的第天，持续数日，原因：天，持续数日，原因：新生的肾小管吸收功能未恢复；新生的肾小管吸收功能未恢复；体内尿素氮等物质引起高渗性利体内尿素氮等物质引起高渗性利尿。分三期：移行期、多尿早期、尿。分三期：移行期、多尿早期、多尿后期。多尿后期。（五）恢复期：（五）恢复期：恢复需月。恢复需月。Shortness ofBreath (late in (late in the course of the course of disease)disease) Nausea/VomitingCoughSore ThroatArthralgiaMyalgiaRhinorrheaDizzinessFeverRareOtherMost FrequentHantavirus Pulmonary SyndromeClinical Presentation+FeverFeverPulmonaryPulmonaryedemaedemaShockShockDiuresisDiuresisProdromeProdromeCardiorespiratoryCardiorespiratory ConvalescenceConvalescenceImmunoblastsImmunoblastsHCTHCTASTASTLDHLDH3-6 days3-6 days7-10 days7-10 daysPlateletsPlatelets+Clinical Progression of HPS临床分型：症状症状分型分型体温体温中毒症中毒症状状出血情出血情况况肾损伤肾损伤少尿无少尿无尿尿尿蛋白尿蛋白不典型不典型无无无无无无或轻或轻无或无或血血尿尿轻型轻型轻轻点状点状轻轻无无中型中型重重明显明显较重较重有有重型重型重伴重伴渗渗出出腔道腔道重重无尿无尿天少天少尿尿天天危重型危重型难治性难治性休克休克肺脑水肺脑水肿心衰肿心衰脏器出脏器出血血尿素氮尿素氮. .umolumol/L/L无尿无尿天天少尿少尿天天特殊临床类型特殊临床类型HFRS的基本病理特点：是全身小血管、毛细血管损伤，故可同时造成多个脏器的损伤和功能障碍，或以某一器官损害为主，出现一些特殊的临床类型，给早期诊断带来困难，易发生误诊和漏诊。 一流感伤寒型一流感伤寒型 起病类似流感、上呼吸道感染、普通感冒。常以受凉后起病，全身不适、四肢酸痛、食欲减退，继之发冷、发热，体温在38-400C，可有轻度咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、鼻塞等症状，类似感冒。三红体征不明显，WBC正常或偏低，尿常规可正常或有少量蛋白。此型在临床上最多见，占50%。 二胃肠型二胃肠型发冷发热，不同程度的三痛、三红；突出表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，重者可发生脱水、电解质紊乱；便常规多数无异常或有少许WBC，如为脓血便，可有脓细胞和红细胞。也较常见，仅次于流感型，易误诊为急性胃肠炎、食物中毒、菌痢。 三急腹症型三急腹症型发热、三痛、三红；突出表现为急性腹痛，一般于第3-4病日出现，多见于4-6病日，部位、性质不定，可全腹、上腹、下腹，性质有胀痛、绞痛、扭转样痛、持续性痛；压痛、反跳痛、肌紧张；少数病人腹水；穿刺可呈渗出液或新鲜血液。常误诊为急腹症如腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎、胃穿孔、胆石症、内脏破裂，女性病人可误诊为宫外孕等。 四四 肺肺 型型发热、全身症状；主要特征是肺部症状，咳嗽剧烈、胸痛、咳痰，多数白色粘痰、泡沫痰，偶带血丝重者血痰；可有胸腔积液或血胸；叩诊浊音；听诊呼吸音降低和湿性罗音；X线：肺纹理增强、小片状模糊阴影、胸膜增厚、胸腔积液。 五脑五脑 型型高热主要表现头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等；皮肤黏膜出血点、颈强直、克氏征阳性；脑脊液多数呈浆液性，有细胞蛋白分离现象，血性示颅内出血；误诊为中枢神经系统感染；较少见。 六败血症型六败血症型少数起病急，恶寒后高热不退；全身中毒症状明显；皮肤出血点、肝睥肿大；WBC高，以中性粒细胞为主，胞浆内出现中毒颗粒；发生休克可误诊为感染性休克。较少见。 七肾七肾 型型主要特征是肾区疼痛，可有腰痛、尿频、尿急、尿痛、蛋白尿、血尿；肾区叩击痛，面部及双下肢浮肿；肾功能：BUN、肌酐轻中度升高；尿常规两种情况：1尿蛋白出现早，+以上，并有RBC、WBC、管型；2尿蛋白始终阴性或微量-+，肾功正常；误诊为急性肾炎、急性肾盂肾炎。 八类白血病型八类白血病型特点为发热、头痛；皮肤有较多出血点；外周血WBC明显增多，常在（30-50）x109/L以上，可出现异常淋巴细胞、异常粒细胞，占30-50%，出现核左移、早、中、晚幼粒细胞；血小板减少。易误诊为急性粒细胞白血病、血小板减少性紫癜。 九出九出 血血 型型发热、头痛、腰痛；早期明显广泛出血，原因与感染严重，出现明显中毒症状和血管损伤严重有关，也可能与原来存在凝血障碍有关；腹腔内出血见于血管破裂、肠系膜血肿、腹膜后血肿；临床上少见，但出血常突然发生，病情严重，可死于肺出血、颅内出血。 十肝十肝 型型HFRS合并肝脏损害，出现ALT升高较常见，出现黄疸少见。特点如下：1病人发冷、发热；有消化道症状；2肝脏肿大；少数病人出现黄疸、肝脏缩小、意识障碍、扑翼样震颤；3肝功能损伤；PLT减少；4病理肝细胞脂肪性变，并有散在灶性坏死，严重者出现大块或亚大块坏死。 肝肝 型（二）型（二）有资料报道：342例754例次肝功能检查中，有44.29%肝功能不同程度损伤。其中发热期44.5%，低血压休克期57.14%，少尿期38.74%，多尿期 45.66%，恢复期42.64%；说明早期就有半数病人肝功能损伤。 肝肝 型（三）型（三）肝功能恢复正常时间：轻型10天以内，中型11-20d，重型21-30d，危重型4W以上，90%病人在4W内恢复，一般无永久性损伤。 肝肝 型（四）型（四）肝功能改变的特点：1多数病人单项转氨酶升高，ALT升高愈明显，肝功损害愈重；2胆红素一般无明显改变，仅少数升高，多在20-35umol/L；多在病程10-20d发生。3蛋白质代谢紊乱；4凝血酶原活动度降低； 老年人老年人HFRS特点特点1早期临床表现不典型 表现在发热不明显或无发热；三痛症状也不明显。2多病性 使临床表现复杂，易并发多系统器官功能衰竭。3病情重 具有重型、危重型多，病期重叠多、持续时间长。4合并症多左心衰、肺水肿、神经系统改变多见，易合并肺内感染，消化道出血严重。5病死率高 死因有难治性休克、肾功衰、感染、出血、心衰肺水肿、呼吸窘迫综合征等。 小儿小儿HFRS特点（一）特点（一）1多起病缓、发热不规则、热型不典型、热程短。2缺乏典型的三痛症状。3消化道症状显著、部分患儿肝大。4充血和外渗轻，缺乏三红和水肿征。5出血轻，腔道出血少见。6低血压休克发生率低 小儿小儿HFRS特点（二）特点（二）7肾脏损害轻，少尿期短。8小儿临床分期不明显，多不具备五期经过，越期率高。9重型、危重型少或=1020 1010左右 中心静脉压 尿镜检 正 常 异 常 尿渗透压或=500mosm或=350mosm 尿钠或=40 mmol/L 尿肌酐/血肌酐201432mmol/L或每日上升715mmol/L；（3 ）血肌酐530mmol/L有严重酸中毒；（4）高血容量综合征有肺水肿、脑水肿；（5）血钾或= 65mmol/L，或每日上升1 mmol/L；多尿期的治疗：多尿期的治疗：移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期原则：*维持水电解质平衡。 *预防继发感染。恢复期的治疗：恢复期的治疗：原则：加强营养、注意休息、定期查肾功。并发症的治疗（一）：并发症的治疗（一）：一、消化道出血的治疗：血管损伤：止血敏、维生素K1；血小板少：输血小板、凝血因子；低凝期：血浆、血小板悬液；纤溶亢进期：六氨基乙酸、止血芳酸；高凝期：肝素；尿毒症引起出血：透析。二、中枢神经系统并发症的治疗：抽搐（安定、异戊巴比妥钠）、脑水肿（甘露醇）。并发症治疗（二）并发症治疗（二）三、心衰、肺水肿的治疗：停止或控制液体、强心、利尿、镇静。四、：激素、高频通气、呼吸机进行人工终末正压呼吸。五、防止继发感染：选用对肾损害小的药物六、自发性肾破裂：外科手术* *预防预防: :一、控制传染源：灭鼠。二、切断传播途径：食品卫生和个人卫生。三、双价疫苗应用。*预后预后: :与早期诊断及时治疗有关，目前引用腹膜透析技术后，使本病的病死率从降至。 Control Mice InsideControl Mice InsideControl Mice OutsideControl Mice OutsideUse Safety PrecautionsUse Safety PrecautionsHPS Prevention常用护理诊断、措施及依据1.1.体温过高体温过高 与病毒血症与病毒血症（1 1）休息与环境）休息与环境 卧床、忌搬动；安静卧床、忌搬动；安静（2 2）饮食护理）饮食护理 清淡可口、高热量、高维生清淡可口、高热量、高维生素、营养丰富的流食；含钾丰富的食物。素、营养丰富的流食；含钾丰富的食物。（3 3）病情观察）病情观察 生命体征（神志、呼吸、脉生命体征（神志、呼吸、脉搏、高热、血压下降）搏、高热、血压下降）（4 4）对症护理）对症护理 物理降温（酒精）、忌用大物理降温（酒精）、忌用大量退热药量退热药（5 5）心理疏导）心理疏导 常用护理诊断、措施及依据2.2.组织灌注量改变组织灌注量改变 与全身广泛小与全身广泛小血管损害、血小板减少、后期合并血管损害、血小板减少、后期合并DICDIC有关。有关。（1 1）病情评估）病情评估 （2 2）配合抢救配合抢救 要警惕输液反应要警惕输液反应（3 3）各部位出血的护理）各部位出血的护理常用护理诊断、措施及依据3.3.体液过多体液过多 与病变损害肾脏有关与病变损害肾脏有关（1 1）评估肾损害程度）评估肾损害程度 严格记录严格记录2424小时出入量小时出入量（2 2）饮食护理）饮食护理 （3 3）维持水、电解质平衡的护理）维持水、电解质平衡的护理其他护理诊断1.1.营养失调营养失调2.2.潜在并发症潜在并发症3.3.有继发感染的危险有继发感染的危险保健指导1.1.灭鼠和防鼠是本病的关键，重点灭鼠和防鼠是本病的关键，重点人群可行灭活疫苗预防接种。人群可行灭活疫苗预防接种。2.2.介绍本病的相关知识，发现后及介绍本病的相关知识，发现后及时就诊，建立良好心态。时就诊，建立良好心态。3.3.出院后休息出院后休息1-31-3个月。生活规律、个月。生活规律、足够睡眠、安排适当的体力活动。足够睡眠、安排适当的体力活动。 谢谢！谢谢！