Auscultation of the HeartAuscultation of the HeartI.I. Auscultatory Valve AreaAuscultatory Valve Area1. MV: 心尖搏动最强点，第五肋 间左锁骨中线稍内侧2. PV: 胸骨左缘第二肋间3. AV: 胸骨右缘第二肋间4. AV2: 胸骨左缘第三、四肋间5. TV: 胸骨体下端左缘或右缘6. 其他部位II. II. Auscultatory orderAuscultatory orderApexPV AV AV2 TVIII. Content of auscultation1. Heart rate2. Heart rhythm3. Heart sound4. Heart murmurs 1. 1. HRHR Varies with age, sex. Physical activity and emotional status Normal adult: 60-100/min Sinus tachycardia: 100/min Sinus bradycardia: 60/min2. 2. Heart rhythmHeart rhythm窦性心律窦性心律不齐 期前收缩 二联律、三联律心房颤动： 心律绝对不齐； 第一心音强弱不等； 脉率低于心率。 3. 3. Heart sound: SHeart sound: S11, S, S22, S, S33, S, S44 S S1 1：主主要要因因二二、三三尖尖瓣瓣关关闭闭，标标志志着着心心室室收收缩缩的的开开始始。音音调调较较低低、声声音音较较响响、性性质质较较钝钝、占占时时较较长长、与与心心尖尖搏搏动动同同时时出现、心尖部最清楚；出现、心尖部最清楚； S S2 2：主主要要因因主主、肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭，标标志志着着心心室室舒舒张张的的开开始始。音音调调较较高高、强强度度较较低低、性性质质较较清清脆脆、占占时时较较短短、在在心心尖尖搏搏动动后后出现、心底部最清楚出现、心底部最清楚。 S3：心室舒张早期血流自心房突然冲入心室，使心室壁、乳头肌和腱索紧张、振动所致； S4：舒张晚期心房收缩使房室瓣及其相关组织突然紧张、振动所致。4. 4. Abnormal heart soundAbnormal heart sound S1、S2同时增强：运动、情绪激动、贫血、甲亢等心脏活动增强时； S1、S2同时减弱：心肌严重受损、休克、心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿等。S1增强：二尖瓣狭窄，“拍击性”第一心音；P-R间期缩短；心动过速或心室收缩力加强。 S1减弱： 二尖瓣关闭不全； P-R间期延长； 主闭等心室过度充盈； 心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等心肌收缩力下降 A A2 2 : : 主主动动脉脉内内压压增增高高，如如高高血血压压、主主动动脉脉粥粥样样硬化硬化； P P2 2 : : 肺肺动动脉脉内内压压增增高高，如如二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、肺肺气气肿肿、肺肺纤纤维维化化等等；或或肺肺循循环环内内血血流流增增多多，如如左左向向右右分流的先心病分流的先心病； A A2 2 : AS ,AI: AS ,AI P P2 2 : PS, PI: PS, PI 心音性质改变： 心肌严重受损，S1性质改变，音调类似S2，心率快，收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如 钟 摆 的 嗒 声 音 ， 称 为 钟 摆 律（pendularpendular rhythm）。 Splitting of heart sounds Splitting of S1: 电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，如CRBBB、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。 Splitting of S2: 1) Physiologic Splitting 1) Physiologic Splitting（生理性分裂生理性分裂） 深深吸吸气气胸胸腔腔负负压压增增加加，右右心心回回心心血血量量增增多多，肺肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣。 2)General Splitting（通常分裂） CRBBB, PS, MS。右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣。 3) Paradoxical splitting of S2（逆分裂） AS, CLBBB, Severe Hypertension。主动脉瓣关闭明显迟于肺动脉瓣，呼气时明显，吸气时不明显。 4)Fixed splitting of S2（固定分裂）: 第二心音的分裂不受呼吸的影响，常见于ASD。5. 5. Extra sounds In diastolic periodExtra sounds In diastolic period 1) Gallop（奔马律奔马律）: 出现在第二心音后的额外心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音。 Protodiastolic gallop rhythm （舒张早期奔马律） S3 gallop, ventricular gallop rhythm. S1 + S2 + pathologic S3 舒张期心室负荷过重，心肌张力降低，心室壁顺应性减退，当血流自心房快速注入心室时，可使过度充盈的心室壁产生振动，形成额外心音，又称室性奔马律。 反映左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。 Late diastolic gallop（舒张晚期奔马律） 舒张末期左心室压力增高和顺应性降低，左心房为克服增大的心室充盈阻力而加强收缩所致，又称房性奔马律。 反映心室收缩期后负荷过重，室壁顺应性降低，多见于后负荷过重引起心室肥厚的心脏病 。Hypertension, IHSS, ASHypertension, IHSS, AS Summation gallop（重叠性奔马律）Overlapping of SOverlapping of S3 3G and SG and S4 4G while HRG while HR 2) Opening snap（开瓣音开瓣音） 又称二尖瓣开放拍击音，舒张早期血流自心房快速流入心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，瓣叶张帆性振动。6. 6. Extra sound in systolic periodExtra sound in systolic period 1) Early systolic ejection click（收收缩缩早早期期咯咯喇音喇音） 主动脉或肺动脉扩张或压力增高的情况下，收缩早期心室射血时主动脉或肺动脉突然紧张发生振动；主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄但瓣膜活动尚好，射血开始瓣膜凸向动脉产生振动。 2) Middle and late systolic clicks（收收缩缩中晚期咯喇音中晚期咯喇音） 二尖瓣后叶或前叶在收缩中晚期凸入左心房，引起张帆性振动；腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力，在收缩期突然被拉紧产生振动。Cardiac MurmurCardiac Murmur 指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动所致的持续时间较长的异常声音。 Character of murmurCharacter of murmur Location: Location:Murmur Murmur of of valvular valvular origin origin are are usually usually best best heard heard over their respective valve areaover their respective valve area Timing: Timing: Murmurs Murmurs are are timed timed according according to to the the phase phase of of cardiac cycle during which they occur.cardiac cycle during which they occur. SM, DM , CM. SM, DM , CM.Early, middle, lateEarly, middle, late QualityQuality Soft, harsh, musical.( Soft, harsh, musical.(柔和柔和 粗糙粗糙 乐音乐音) ) SM: SM: blowingblowing（ 吹吹 风风 样样 ） , , harsh, harsh, musical musical (seagull (seagull 海鸥音海鸥音) ) DM: DM: blowing, blowing, sigh-likesigh-like（叹叹气气样样）, , rumblingrumbling（隆隆样隆隆样）. . CM: machine-like CM: machine-like（机器样机器样）, , humhum（嗡嗡声嗡嗡声） Radiation:Radiation: transmitted direction transmitted directionAS AS 传导到颈部、胸骨上窝传导到颈部、胸骨上窝AI AI 沿胸骨左缘下传并可到达心尖沿胸骨左缘下传并可到达心尖MI MI 向左腋下或左肩胛下区传导向左腋下或左肩胛下区传导MS MS 杂音局限杂音局限 Intensity: Related to The severity of abnormalThe velocity of blood flowThe pressure gradient of valveThe myocardial contraction杂音强度分级：Grade : Grade : 很弱，在安静环境下仔细听诊才能听到很弱，在安静环境下仔细听诊才能听到 Grade : Grade : 弱但较易听到弱但较易听到Grade : Grade : 较响亮，容易听到较响亮，容易听到Grade : Grade : 响亮响亮Grade : Grade : 更响亮，听诊器离开胸壁则听不到更响亮，听诊器离开胸壁则听不到 Grade : Grade : 极响，听诊器离开胸壁一定距离也可听到极响，听诊器离开胸壁一定距离也可听到 杂音强度的变化：Crescendo typeCrescendo type（递增型递增型，MSMS）Decrescendo typeDecrescendo type（递减型递减型，AIAICrescendo-decrescendo typeCrescendo-decrescendo type（递增递减型递增递减型，ASAS）ContinuousContinuous（连续性连续性，PDAPDA） RegularRegular（一贯型一贯型，MIMI）生理性与器质性收缩期杂音的鉴别生理性与器质性收缩期杂音的鉴别生理性与器质性收缩期杂音的鉴别生理性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位胸骨左缘和（或）心尖部不定性质柔和，吹风样粗糙，多种性质持续时间短促较长，甚至全收缩期强度1/6或2/6级3/6级或以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限，传导不远传导较远而广 1. Systolic murmur 1) MV area : produced by MIMV area : produced by MI Organic: RHD, MVP Organic: RHD, MVP（二脱二脱） Character: 全全收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音，可可遮遮盖盖第第一一心心音音，高高调调较较粗粗糙糙，强强度度常常在在3/63/6级级或或以以上上，向向左左腋腋下下或或左左肩肩胛胛下下区区传传导导，吸吸气气时时减减弱，呼气时增强，左侧卧位更明显。弱，呼气时增强，左侧卧位更明显。 相相对对性性：左左心心室室扩扩大大，见见于于扩扩心心、高高心心，杂杂音呈吹风样，较柔和；音呈吹风样，较柔和； 功功能能性性：发发热热、贫贫血血、甲甲亢亢、妊妊娠娠、剧剧烈烈运运动动时时。吹吹风风样样，短短而而弱弱（1/61/6或或2/62/6级级），多多在收缩中期，局限。在收缩中期，局限。 2) AV areaAS2) AV areaAS（主狭）主狭） Organic: RHD Organic: RHD Character: Character: 喷喷射射性性或或吹吹风风样样杂杂音音，呈呈菱菱形形，不不遮遮盖盖第第一一心心音音，性性质质粗粗糙糙，常常伴伴有有震震颤颤，向向颈颈部传导，部传导，A A2 2减弱减弱。 Relative: Relative: 见见于于主主动动脉脉粥粥样样硬硬化化、主主动动脉脉扩扩张张、高血压等，较柔和的吹风样杂音，常高血压等，较柔和的吹风样杂音，常A A2 2亢进。亢进。 3) PV areaMost are functional:Relative: ASD, PA dilationOrganic: congenital PS 4) TV areaTI4) TV areaTI Most are relative, duo to dilate of RV Most are relative, duo to dilate of RV 5) Other position 5) Other position VSD:VSD: 胸胸骨骨左左缘缘第第三三、四四肋肋间间闻闻及及粗粗糙糙而而响响亮亮的的收收缩缩期期杂杂音音，3/63/6级级以以上上，传传导导至至心心前前区其他部位，伴震颤区其他部位，伴震颤。 2. Diastolic murmur2. Diastolic murmur 1) MV area1) MV area Organic: RHD Organic: RHD，MSMS 舒舒张张中中晚晚期期隆隆隆隆样样杂杂音音，呈呈递递增增型型，音音调调较较低低，局局限限于于心心尖尖部部，左左侧侧卧卧位位较较清清楚楚，常常伴伴有有舒舒张张期期震颤及第一心音亢进或开瓣音。震颤及第一心音亢进或开瓣音。Relative: 主闭引起的相对性二尖瓣狭窄，心尖部听到舒主闭引起的相对性二尖瓣狭窄，心尖部听到舒张期隆隆样杂音，称为张期隆隆样杂音，称为Austin-Flint murmurAustin-Flint murmur。柔和、递减、舒张早中期隆隆样杂音，不伴震柔和、递减、舒张早中期隆隆样杂音，不伴震颤和第一心音亢进或开瓣音。颤和第一心音亢进或开瓣音。 2) AV area AI rheumatic（风心主闭） 舒张早期递减型、叹气样杂音，胸骨左缘第三舒张早期递减型、叹气样杂音，胸骨左缘第三肋间最明显，沿胸骨左缘下传，可达心尖部。肋间最明显，沿胸骨左缘下传，可达心尖部。 PV area PV area Most are produced by relative PIMost are produced by relative PI（Graham SteelGraham Steel） 递减型、吹风样或叹气样舒张期杂音，胸骨左缘第二肋间最清楚。 TV area TV area It is rare in clinical It is rare in clinical Continuous murmur 第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，第二心音被遮盖，呈大菱形，性质粗糙、期，第二心音被遮盖，呈大菱形，性质粗糙、期，第二心音被遮盖，呈大菱形，性质粗糙、期，第二心音被遮盖，呈大菱形，性质粗糙、响亮，又称机器样杂音，常伴连续性震颤。响亮，又称机器样杂音，常伴连续性震颤。响亮，又称机器样杂音，常伴连续性震颤。响亮，又称机器样杂音，常伴连续性震颤。 最常见于最常见于最常见于最常见于PDAPDAPDAPDA，胸骨左缘第二肋间稍外侧最响。，胸骨左缘第二肋间稍外侧最响。，胸骨左缘第二肋间稍外侧最响。，胸骨左缘第二肋间稍外侧最响。Pericardial friction soundPericardial friction sound（心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音） 性性质质粗粗糙糙呈呈搔搔抓抓样样，声声音音呈呈三三相相，即即心心房房收收缩缩- -心心室室收收缩缩- -心心室室舒舒张张，胸胸骨骨左左缘缘第第三三、四四肋肋间间最响，坐位前倾更明显。最响，坐位前倾更明显。复习复习复习复习心脏瓣膜听诊区听诊顺序S1、S2组成及鉴别，增强减弱的意义心脏杂音分级生理性杂音与器质性杂音鉴别重要名词重要名词重要名词重要名词短绌脉钟摆律S2生理性分裂、通常分裂、逆分裂、固定分裂室性奔马律、房性奔马律Austin Flint murmurGraham Steel murmur