胃食管反流病胃食管反流病Gastroesophageal Reflux DiseaseGERDGERD胃食管反流病 GERD指过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起的上腹部烧灼感等症状，并可导致食管炎和咽喉气管等食管以外的组织损害。胃食管反流病包括1.NERD2.反流性食管炎3.炎症并发食管狭窄4.Barrett食管由GERD引起的内镜下可见的食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称为反流性食管炎符合GERD诊断而内镜下午反流性食管炎表现的称之为非炎症性反流病，或称为非糜烂性反流病西方国家西方国家胃食管反流症状：胃食管反流症状：7-15GERD：患病率：患病率 5年龄：年龄：发病率随年龄增长而增发病率随年龄增长而增加，以加，以 4060岁为高峰岁为高峰性别：性别：男女发病大致相当，但男女发病大致相当，但RE以男性为多（以男性为多（23：1） 流行病学流行病学国内发病率无统计泰国统计有哮喘的病人54%有GERD新加坡慢性咳嗽病人60%有GERD波兰 慢性声嘶患者85%有GERD 这些病人应用PPI治疗后症状均有明显缓解 因此对于声嘶、哮喘及慢性咳嗽的病人，如果常规治疗效果欠佳是应注意是否由GERD所引起，做相应检查及治疗。GERD在西方国家较亚洲国家明显升高，可能与其生活方式、饮食习惯、嗜好等有极大关系，如西方国家的高脂饮食、啤酒可乐饮料、咖啡、巧克力、西餐的有关。non-white menwhite menwhite womennon-white women19681972197319771978198219831987198819921970197419751979198019841985198919901992Death rateper millionProportional rateper 10,000 hospitalisations0.00.51.01.52.02.5010020025035040050150300Esophagitis (year)Reflux disease (year)El-Serag & Sonnenberg 1998 The prevalence of GERD is increasingSenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence (%)USASpainFrance (Paris)JapanNew ZealandSouth AfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerlandOllyo et al 1993 The reported prevalence of GERD varies between countries三、病因和发病机制：三、病因和发病机制： 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。 食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构。 包括：食管下括约肌（LES），胃斜行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流。病因和发病机制：病因和发病机制： LES在抗反流作用上最为重要，位于贲门口约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管反流。病因和发病机制：病因和发病机制：下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。增加增加LESP的因素的因素胃肠激素：胃肠激素：胃泌素、胃动素、胃泌素、胃动素、P物质等物质等神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂拮抗剂、胆碱能兴奋剂食物：食物：蛋白餐蛋白餐其他：其他：组胺、抗酸剂、促动力药、组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖啡、咖啡、增加腹压增加腹压降低降低LESP的因素的因素胃肠激素：胃肠激素：胰泌素、胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮、孕酮 神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物能拮抗剂、抗胆碱能药物食物：食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂比妥盐、安定、钙通道阻断剂病因和发病机制：病因和发病机制：一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制His角学说角学说食管与胃底间夹角称食管与胃底间夹角称 His 角。在正角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣瓣胃内压增高时，胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊团依然能进入胃囊双括约肌学说双括约肌学说 在食管下端，相当于下食管括约在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的加固之，此即新近提出的双括约肌双括约肌学说学说 (2) 反流物的清除功能： 食物重力作用； 食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩）， 唾液中和。 病因和发病机制：病因和发病机制： 自发性蠕动：吞咽动作诱发。 继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管反流病中仅有48%79%的患者发生食管炎症。）食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。（二）反流物对食管粘膜攻击作用： 主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。病因和发病机制：病因和发病机制： 反流物对食管粘膜攻击作用： 反流物刺激食管粘膜受损程度与反流物的质、量及与粘膜的接触时间、部位有关。病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：(三) 胃排空功能。 影响LES压。 胃食管反流餐后发生最多。反流频率与为内容物的含量，成分及胃排空情况有关。四、病理 有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。 病理病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。 Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。 病理是由英国心胸外科医生是由英国心胸外科医生Barrett 在上世纪在上世纪50年代年代首次报告提出首次报告提出 在食管黏膜修复过程中，在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状食管贲门交界处的齿状线线cm 以上的食管鳞状以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮上皮被特殊的柱状上皮取代称之为取代称之为 Barrett 食食管，是食管腺癌的主要管，是食管腺癌的主要癌前病变癌前病变Barrett食管食管Normal squamocolumnar junctionBarretts esophagus with displaced squamocolumnar junctionSquamous epitheliumColumnar epitheliumGERD症状GERD的症状:烧心、反酸、咳嗽及吞咽困难GERD的另一个突出表现是心绞痛样胸痛，称为非心源性胸痛，位于胸骨下方烧灼样或压榨样疼痛，持续时间较长，伴有嗳气、反酸或上腹部疼痛不适。GERD 症状GERD不典型症状有：慢性咳嗽、哮喘、胸闷气短，肺纤维化；部分病人有咽痛、咽部异物感，为慢性咽炎的表现，长期按慢性咽炎治疗效不佳；部分病人表现为心慌、心前区压榨样疼痛，给予扩冠、活血化瘀治疗效不佳；部分病人有吞咽困难、吞咽阻挡感，疑为食管癌。GERD的诊断l1.临床表现，l2.临床体征，l3.24小时食管PH值测定，l4.胃镜检查，l5.PPI实验性治疗 24小时食管小时食管pH监测：是目前诊断监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。量的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限点。为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间，是临的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量床应用最广泛的反流变量。 诊断方法诊断方法在内镜下将特制的无导管在内镜下将特制的无导管 pH 电极送电极送达达 LES 上缘之上上缘之上 5 cm 处，并吸附处，并吸附于管壁于管壁 诊断方法诊断方法BRAVO pH胶胶 囊囊滴注滴注0.1N0.1N盐酸时出现类同平时的盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验定本试验阳性阳性 诊断方法诊断方法Bernstein试验（酸滴注试验）试验（酸滴注试验）从记录图形可测出从记录图形可测出LES的压力、长度，的压力、长度，以及位置以及位置可同时检查食管的可同时检查食管的顺应性等顺应性等LES压压6 mmHg时，时，易导致返流易导致返流 诊断方法食管压力测定诊断方法食管压力测定 食道食道LES3 cm5 cm5 cm5 cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统 压力传感器压力传感器食道导管食道导管GERD的一般治疗生活方式：心情愉快，舒畅，适当运动，避免紧束腰带，高枕卧位，餐后30分钟禁止入睡。饮食：避免辛辣刺激性食物、高脂饮食及过饱饮食，如大蒜、洋葱、土豆、西红柿、橙子、地瓜、南瓜、酸奶、糕点、咖啡、巧克力、糖果、山楂、糯米、醋等以及烟酒等。GERD的药物治疗质子泵抑制奥美拉唑 20mg po qd或40mg ivdrip qd泮托拉唑40mg po qd雷贝拉唑20mg po qd兰索拉唑30mg po qd埃索美拉唑镁40mg po qdGERD的药物治疗H2受体拮抗剂：雷尼替丁、西咪替丁等铝碳酸镁促胃动力药：莫沙必利、吗丁啉中成药：溃疡散胶囊，胃复胶囊，蒲元和胃，盖爽，康复新液等GERD的药物治疗HP根除治疗：胃三联疗法GERD应避免的药物强的松维生素C解热止痛剂硝酸酯类钙离子拮抗剂GERD治疗内镜胃成形术：经过调整生活方式、饮食及药物治疗等治疗后仍无明显疗效，可考虑手术治疗-内镜下胃镜成形术，利用套在内镜前端的缝合器在贲门附近进行胃粘膜折襞缝合，建立人工粘膜屏障，缩窄松弛的贲门，已达到减少反流的目的，疗效可靠内镜下贲门黏膜缝内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术合皱褶成型术将贲门部黏膜和黏膜下层将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用抗返流作用内镜下氩离子凝固内镜下氩离子凝固术（术（APC）近报道用近报道用APC治疗治疗Barrett食管取得较理想的食管取得较理想的疗效疗效内镜下治疗内镜下治疗