导师：答辩人：学院：飞行学院人为差错与可控飞行撞地目录研究背景研究目标研究的展开思路和框架论文结构可控飞行撞地简介人为因素近地警告系统人为差错与可控飞行撞地主要结论致谢研究背景从小飞机到从小飞机到喷气飞机喷气飞机可控飞行撞地可控飞行撞地多种因素共多种因素共同作用的结同作用的结果果新老飞行员新老飞行员都有可能碰都有可能碰到到航空界已经航空界已经投入巨大投入巨大研究目标学习并且了解可控飞行撞地在航空史上的发展，以及人们为了避免可控飞行撞地所做的尝试和成就。深入了解人在飞行安全中所起到的关键性作用以及科技对人产生的各种作用，发现存在的问题并找出现行的解决方案。提醒自己在以后的飞行生涯中努力克服人的负面天性，避免让自己和乘客进入危险境地。研究的展开思路和框架 综述人为因素的概念及相关内容近地警告系统案例分析通过对1995年12月20日，美国航空965号航班空难的介绍说明提高人素质的重要性人为因素简介SHEL模型“瑞士奶酪”模型近地警告系统近地警告系统的特点和原理近地警告系统的警告方式可控飞行撞地简介可控飞行撞地的发展过程论文结构近地警告系统美国航空965号航班空难飞行体会人为因素可控飞行撞地的介绍可控飞行撞地简介可控飞行撞地的概念： 可控飞行撞地（Controlled flight into terrain，简称CFIT）为航空事故的一种，意义为一架飞机可由机师正常控制，但因为一些失误而撞上地面、阻碍物或水面坠毁。这个名词是由波音的工程师在1970年代发明的。这类事故可能发生在大部分的飞行阶段，但更常见于进近和着陆阶段，对于大型喷气机而言，这个阶段占整个飞行阶段的16%左右。这类CFIT事故在整个飞行事故中的比例也是比较大的，据国外统计的资料，客机死亡人数约80是由CFIT造成的。美国东方航空401号航班事故 1972年12月29日，美国东方航空401号航班在迈阿密西北偏西处的沼泽坠毁，飞机为L-1011三星客机。事后对飞行记录仪的对话录音分析得知，由于起落架指示灯烧毁无法让飞行员得知起落架是否放下，机上所有飞行员的注意力过度集中到了烧坏的灯泡上。又因为该类型飞机的自动驾驶仪在飞行员触碰了驾驶杆的情况下会自动断开，在晚上飞行员完全没有意识到飞机在下降高度，最终导致了悲剧的发生，造成101位乘客死亡。发展过程 这次意外发生后，NTSB要求各航空公司加强对机员的训练，也在NASA的协助下，发展出现今民航界众所皆知的“座舱资源管理”（Crew Resource Management，CRM）。CRM着眼于人的因素研究和团队群体训练，其目标是提高航空安全水平和工作效绩。通过CRM训练，提高了机组的集体表现，减少了飞行中人为失误，已为航空安全做出了重要贡献。CRM不仅仅是飞行员的技能训练，而且发展成航空公司不可或缺的安全文化，其影响还在向社会其它领域延伸，向企业文化扩展。人为因素人为因素简介 人为因素是指人的行为对一特定系统的正确功能或成功性能的不良影响。人为因素有时又称为人为失误，指人未能发挥自身应有的功能，人为使系统出现故障或发生机能不良事件的一种错误行为。人为因素空中管制人员飞行人员维修人员其他人员飞机设计人员SHEL模型意义：SHEL模型用简化的方法表示复杂系统，具体形象地表现人为因素研究的范围。“瑞士奶酪”模型事故是由一系列失误或缺陷相互作用的结果。其中许多失误不是显而易见的，后果也具有滞后性。所以在事故预防中要从根源入手，一步步做好每一层的防护，构建最大限度的安全结构体系。近地警告系统近地警告计算机中存储了各种警告方式和极限数据。计算机还从飞机的其他系统接受飞机实际状态的数据，如无线电高度、下降速率、襟翼位置、起落架位置和下滑到偏离等等信号。计算机讲存储的极限数据与飞机实际状态的数据相比较，如果实际状态超越了某一种警告方式的极限，计算机就会输出相应的音响和目视的控制信号，加给驾驶舱中的警告喇叭，使之发出与方式相关的语音，并且加给相应的信号灯，使相应的灯亮。近地警告系统的警告方式过大的地形接近率过大的地形接近率下降率过大下降率过大起飞或复飞时过度掉高度起飞或复飞时过度掉高度不在着陆形态时的不安全越障高度不在着陆形态时的不安全越障高度低于下滑道太多低于下滑道太多无线电高度和决断高度的报告无线电高度和决断高度的报告风切变警告风切变警告1974年美国联邦航空管理局开始对在美国空域飞行的航班上的GPWS进行强制安装。国际民航组织推荐全球航空公司安装该设备，此后CFIT事故急剧减少。CFIT事故每年仅发生1到2次，而强制要求安装前每年发生7到8次。全球几乎所有的商用喷气飞机均装备GPWS或EGPWS。1979年1985年后1990年代人为差错与可控飞行撞地美国航空965号航班空难事故经过美国东岸下午4：40飞机起飞。目的地机场没有雷达监视飞机管制员建议取消原本绕到01跑道而直接19跑到着陆。机组错误理解“直接”的意思，清除了原本设置在飞行管理系统的数据。管制员要求航机飞抵卡利北方的图卢阿VOR信标时回报，此时机组人员方知犯错，立即张开地图找寻该信标的座标。同时，为了增加可用的时间，他们打开航机的扰流板以减慢航机的速度及增加下滑速率。但当机组人员找到图尔瓦的座标时，他们已经飞过该处。于是他们决定继续航向下一进场点Rozo。根据他们的地图，Rozo无线电定向信标的代号是“R”，并且机组将其输入飞行管理系统。可是飞机的飞行管理系统使用的Rozo无定向信标代号是“ROZO”，“R”是波哥大附近的无定向信标。飞机偏航飞向波哥大。在飞机撞山前9秒，地面迫近警告系统的警报响起，警告航机即将撞山。机师跟副机长立即拉起机头，尝试避免撞向前方山丘。9：41飞机撞山。事故调查机组人员未能适当地运用自动导航系统，以致他们未能适当地计划及实行以19跑道进场。机组人员在出现数个不建议继续进场的状况下，仍然坚持继续进场。机组人员欠缺对垂直导航、地面迫近警告系统的警报应变能力，及对重要的无线电导向信标间的相对距离并没有认知。机组人员未能在航机的紧急情况转用传统的无线电导向方式进场，继续依赖当时会令他们困惑及令他们的工作量大大增加的自动导向系统。机组人员一直尝试加速进场及着陆的程序，以减少潜在的延误时间。机组人员在尝试避免撞山时忘记了收起打开的扰流板。（根据事后调查，若机组人员在地面迫近警告系统的警报响起时立即收回伸出的扰流板，航机时可以避免撞山的。）飞行管理系统的逻辑问题当使用其他方法进场时，必须删除原本已经输入系统的所有座标。飞行管理系统使用的导航资讯与地图所用的有差别。可控飞行撞地的原因 可控飞行撞地客观因素客观因素主观因素主观因素 气象条件 雷达 仪表进近设施 机载设备 持照类型 飞行员的训练 飞行员的状态 交通管制事故链主要结论人的原因人的原因机械原因机械原因“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早有人会按照这种错误的做法去做。”“If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it.” （如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。） 爱德华爱德华墨墨菲菲人为差错是人的行为的正常组成部分，完全消除人为差错是人为差错是人的行为的正常组成部分，完全消除人为差错是不切实际的。不切实际的。人始终是航空运行发杂系统中的核心组成部分。人始终是航空运行发杂系统中的核心组成部分。无论系统的自动化程度有多高，人仍有权对关键问题作出最无论系统的自动化程度有多高，人仍有权对关键问题作出最后的决定。后的决定。