床旁超声在急危重症诊治中的应用功能科 黑冬梅床旁超声在急危重症诊治中的应用床旁超声在急危重症诊治中的应用 我是看得见的我是看得见的“听诊器听诊器”！急诊超声概念及应用范围n 严格意义上说急危重症超声检查有别于传统常规超声检查，它应该由急危重症临床医生在第一时间完成，主要针对急危重症患者有重点、有目的、快速、反复地在床旁进行超声检查，并依据检查结果及时作出或调整临床诊疗决策。主要应用于心脏、大血管、肺部、胸、腹部检查及有创操作的引导。随着床旁超声应用的普及，其适用范围还将不断拓展。胸、腹部n 针对创伤患者的FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma)检查是急危重症超声初期应用于临床的雏形，最早是由外科医生针对创伤患者的胸、腹腔是否有积液（积血）进行的重点、快速的床旁超声检查。主要通过对创伤患者两侧胸腔、心包腔、腹腔（肝肾间隙、脾肾间隙）快速检查，判断有无液性暗区（积液/积血）。随着床旁超声检查的普及发展又加上了两侧结肠旁沟（盆腔），称为eFAST检查。FAST检查的拓展n 随着床旁FAST检查的进一步普及，FAST检查不再局限于自体腔内是否有积液/积血，拓展为更为广泛有目的的超声评估：针对颜面部眼部损伤的患者，观察眼球及球旁附属有无出血、异物、视网膜脱落等；针对胸腹部损伤的患者进行的eFAST检查及心、肺、大血管超声检查，筛查是否存在亟需处理的心、肺、腹部急症，如张力性气胸、大量胸腔/心包腔积液、心包填塞、腹主动脉损伤、胸/腹腔出血等；FAST检查的拓展肺超声检查在呼吸系统疾病评估中的应用-热门n 肺超声检查的应用突破了超声不能检查肺脏的传统观念，大大拓展了急危重症超声应用的范围，肺超声有十个基本超声征象：胸膜线、胸膜滑行征/沙滩征（排除气胸）；肺点（气胸）；A线/B线（肺间质性渗出病变）；胸腔液性暗区（胸腔积液）；碎片征和肝样变肺组织（肺实变）；肺搏动和支气管充气征（区分肺不张和肺炎性实变）FAST检查的拓展 针对颅脑损伤患者筛查颅内结构是否有异常，有无继发性出血，利用经颅多普勒（TCD）可评估脑组织血流灌注情况，针对多发伤患者，筛查全身长骨是否有骨折等等。床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用n一、心脏：常用探查部位有胸骨旁、心尖、剑突下、n 胸骨上窝n1、心包腔：心包积液，心包填塞，心包积液量化评估 n LVPW后厚mm RVAW之前厚 积液量mln 微量：5 无 50n 少量：3-10 20 15 500床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用n2、室壁运动异常评估:n 室壁运动不协调n 运动幅度减低：收缩期增厚率30%，内膜运动n 幅度50% n 床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用n3、左室收缩功能异常 :n 左室内径变化率及室壁增厚率过高或过低n （正常 25%-30%）n 二尖瓣尖至室间隔距离二尖瓣尖至室间隔距离EPSS8 mmn （正常5 mm）n 短轴缩短率短轴缩短率FS25% (正常25%-45%）n 射血分数射血分数EF50% （正常50%-70%）n 床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用n4、左室充盈减少：舒张功能减低，E/A1 Ea/Aa1nTDI:二尖瓣环Ea峰速度17cm/s，Aa峰速度12cm/s n Ea/Aa1 n 正常超声心动图报告1n超声提示：n心内结构及血流未见异常n左室功能正常超声观察急性心肌梗塞并发室间隔穿多发穿孔一例n 患者刘金英 女 60岁 ，于2017年10 月2日11：26因突发胸闷痛，大汗16小时来院就诊，门急诊行心电图及心脏超声检查结果如下：窦性心动过速123次/分 V1-V6 导联深大Q波，ST段抬高0.3-0.6mv，左室稍大， 左室壁运动节段性异常， 心尖部膨隆 室壁变薄，主动脉瓣、二、三尖瓣轻度反流 左室功能减低（射血分数EF35%)刘金英心电图2017-10-2 11：26刘金英超声心动图报告2017年10月2日n超声测值：nAO 30mm（40mm） LA 30mm（40mm） nLVIDd58mm（55mm） LVIDs 48mm（36mm） nIVS 9mm（8-11mm） LVPW 9mm（8-11mm） nRV 19mm（20mm） RA横径 28mm（40mm） PA 23mm（25mm） EDV 165ml ESV 108ml SV 58ml nEF 35%（50-70%） FS 17%（25%） nHR 117次/分（60-100次/分）CO 7.2 L/分( 3.5-8L/分)以岭医院以岭医院刘金英超声心动图报告n二维及M型超声表现：n主动脉及主肺动脉内径正常，左室稍大心尖部膨隆圆钝，室壁变薄约4mm，余房室腔形态大小正常，房室间隔连续，室间隔厚度正常，中下段运动幅度减低，余室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态启闭正常。心包腔未见异常回声。刘金英超声心动图报告n彩色多普勒表现：nCDFI：舒张期主动脉瓣口见反流血流，收缩期二、三n 尖瓣口见反流血流nPW：二尖瓣血流频谱E峰流速约 1.0m/s，A峰流速n 约1.4m/s，E/A1nTDI:二尖瓣环Ea峰速度6.9cm/s，Aa峰速度12cm/s n Ea/Aa1刘金英超声心动图报告n超声提示：n左室壁节段性运动异常 左室心尖室壁瘤形成n室间隔2 股过隔血流穿孔（2 处）n主动脉瓣轻度反流 二、三尖瓣轻度反流左室功能收缩功能正常 舒张功能减低心肌梗塞常见并发症n1、室壁瘤 ：局部室壁膨出伴矛盾运动n2、室壁破裂穿孔：室间隔穿孔多在近心尖部n3、二尖瓣反流n4、左室壁血栓形成n5、右心室梗死，右室扩大伴三尖瓣反流及室n 壁运动异常。n6、心包腔积液，多见于急性心肌梗塞小结n 患者自2017年10 月2 日来院就诊，10 月24日因病情危重，家属拒绝有创抢救自行出院。在其住院的22天中，共行9次心脏超声检查，4 次胸腔彩超检查，先后确诊左室壁瘤形成、胸腔积液、室间隔穿孔等。随时观察心内结构、室壁运动，特别是心功能的情况，评估胸腔积液量的多少，为临床评估病情，制定和调整治疗方案提供依据，在第五次心脏超声复查过程中观察到心肌梗塞最为常见的危险并发症室壁穿孔。内科治疗面临反复心衰、感染难以控制、心脏破裂猝死随时可能发生、下肢血栓形成，又面临肺栓塞风险.小结n 由于患者入院即已心衰，并发室间隔穿孔后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克、肺静脉压升高、多脏器功能减退、体液平衡失调等，患者病情危急，预后极差。由于事先观察到室间隔多发穿孔这一高危病变，掌握了影响患者血流动力学改变的原因，对患者预后有了充分的评估，有理有据与患者家属沟通，建议转至心胸外科治疗，得到家属的理解，虽然患者家属拒绝转诊，但风险已充分知晓，可以避免不必要的误解和纠纷。床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用n二、血管：主要观察心内主动脉、主动脉弓、腹主动脉有无夹层，有无真性、假性动脉瘤 观察血管及切面： 左室长轴切面观察主动脉根部、窦部、升主动脉 n胸骨上窝长轴切面观察主动脉弓及部分降主动脉 n腹部长轴+短轴切面观察腹主动脉、髂动脉等n n n 动脉瘤的分类：n动脉瘤分类：n真性动脉瘤动脉管腔局限性扩张n假性动脉瘤各种创伤所致动脉管壁破损n夹层动脉瘤 动脉内中膜撕裂n （一）真性动脉瘤真性动脉瘤：动脉管径局限性增宽或其与远侧动脉外径 之比大于1.5：1，原因：多为动脉粥样硬化 引起动脉管壁弹性减弱所致局部管腔扩张 动脉瘤可发生于全身各部，大部分好发于 肾动脉分叉以下腹主动脉水平。外科及介 入治疗的指征：腹主动脉瘤外径大于 50mm，骼动脉瘤30mm具有自发破裂 的危险，应作为外科或支架介入干预的指 征。（一）真性动脉瘤 腹主动脉瘤常合并附壁血栓形成，血栓呈同心圆或偏心性层状分布于扩张的动脉壁上，这种血栓是远端动脉梗阻的重要原因。由于血栓的存在，动脉瘤的外径比内径大得多，因此血管造影通常低估动脉瘤的大小，而小动脉瘤通常不形成明显的血栓。动脉瘤内的血栓不易机化，其大小与动脉瘤破裂不相关，若血栓发生液化形成新月状无回声时易误诊为夹层动脉瘤或假性动脉瘤。病例1刘继安 男 67Y 因腹部剧痛于2016-11-25来我院就诊。彩超检查所见： 升主动脉起始段、部分主动脉弓部及降部、腹主动脉上段管腔及血流未见明显异常。腹主动脉下段管腔局限性增宽、长约130mm，最宽处约47mm，内可引出动脉频谱，其上下管腔连接处显示欠清晰，该段管壁变薄，管壁见61x14mm半环状中低回声附着，较厚处约16mm，管腔内未见明显膜状回声。 超声提示：腹主动脉下段局限性扩张并附壁血栓形成真性动脉瘤 主动脉夹层待除外 病例2n马平 男 72岁 11-36 （耳）2016-8-24 10：10彩超检查：腹主动脉下段脐水平管腔局部扩张，范围约75X35mm，扩张段管壁可见中等回声附着致管腔变小腹主动脉真性动脉瘤并血栓形成。病例3n张立志 男 29岁 2016-4-15 10：46 彩超检查：右肾门区见18X15mm无回声区，CDFI:内见明亮血流信号 PW：记录到动脉频谱。n肾动脉真性动脉瘤病例4n郝素珍 女 6-64 2016-4-7 08：11 彩超检查：脾静脉不宽，脾门区见29X19mm无回声区，CDFI：内见明亮血流信号与脾动脉相延续脾动脉真性动脉瘤。（二）假性动脉瘤：原因：多有外伤史，如动脉刺伤、挫伤、 动脉断裂等，其他还有动脉炎性病 变致自发破裂、动脉穿刺或插管及 动脉吻合术后因各种原因引起的吻 合口部分或全部离断等。 （二）假性动脉瘤：n 我科诊断的假性动脉瘤大多为医源性创伤所致：各种血管插管穿刺的误损伤或动脉穿刺拔管后加压处理不当。动脉损伤后血液进入肌肉和筋膜间隙，形成搏动性血肿，血肿中心部分为血液，周围形成凝血块，一段时间之后，凝血块和血肿的周围机化吸收，形成纤维组织外层，这种动脉瘤形态常不规则，绝大部分为偏心性的，即瘤体位于损伤动脉的一侧。病例1n马秀祥 男 72岁 11-203（外科） 2015-9-14彩超检查：右侧颈总动脉右前方见57X37X42mm无回声区，与颈总动脉相通，颈总动脉连续中断约3.7mm，CDFI：内见涡流血流信号颈总动脉n假性动脉瘤病例2n李玉敏 女 82 岁 2012-9-8 9：19彩超检查：右腹股沟区距皮7mm深处见75x59X35mm类梭形低无回声不均区，内见不规则中低回声及片状无回声，与后方股动脉相通股动脉假性动脉瘤（三）夹层动脉瘤： 在动脉瘤中夹层动脉瘤是最危重的病变，且多发生于主动脉，因此病情凶险，进展迅速，死亡率极高，应及时诊断并选择适当的治疗用段血管内支架或动脉置换手术。由于诊断水平的提高，经超声诊断的夹层动脉瘤呈上升趋势，我科已先后诊断 10余例。（三 ）夹层动脉瘤主要病因：是动脉粥样硬化弹性减低。病理变化：是动脉内膜和中膜断裂或撕裂后，在血流 的冲击下，动脉中膜分离，即内膜层和中 膜被推向管腔侧，外膜及剩余中膜则推向 外周侧 ，形成两个管腔：一个是动脉原有 的管腔叫真腔，另一个是动脉壁分离后形 成的假腔，真假腔之间的开口为原发破裂 口，部分患者伴有继发破裂口。（三 ）夹层动脉瘤分型：按DeBakey法分为三型： 型病变发生于升主动脉，扩展至 主动脉弓及降主动脉 （最多占60%-70%）； 型病变局限于升主动脉（少见） 型病变从降主动脉左锁骨下动脉 开口远端开始累及降主动脉病例1n符奎，女 72 岁 2016-10-28彩超检查：n 主动脉窦部至升部扩张，管腔内见膜 状回声漂浮主动脉夹层（型）病例2n李永生 男 48岁 2015-5-8-08：18 彩超检查：n 腹主动脉中下段管腔内见膜 状回声，范围约30mm，将腹主动脉管腔分隔为真假两 腔，CDFI:真腔血流明亮，假腔血流暗淡腹主动脉夹层动脉瘤病例3n王华 男 53岁 2015-7-3 08：18彩超检查：n 腹主动脉下段平水平局部管腔内见膜状回声，管腔分隔为真假两腔，血流速度不同，色彩不同腹主动脉夹层动脉瘤。病例4n任忠山 男 71岁 2015-4-30 13：43彩超检查：n 升主动脉窦部至弓部扩张，局部和管腔内见膜 状回声动脉夹层型。病例5n杨宪忠 男 51岁 2014-12-28 12：20彩超检查：n 升主动脉至无名动脉开口近心端管腔内见膜 状回声，距升主动脉内侧壁约16mm，升主动脉夹层动脉瘤 （型）病例6n路林海 男 35岁 2014- 5-29 03：51彩超检查： 腹主动脉中上段肝左叶后方局部管腔内见长约64mm膜状回声，将腹主动脉管腔分隔为真假两腔，真假腔血流色彩不同主动脉夹层型。小结：n 彩超以其方便（可用于床旁）、快捷（报告与检查同步）、安全（无辐射）、低廉的优势广泛应用于临床，在动脉瘤的诊断方面具有不可替代的优势，它能实时显示动态图像，多切面观察病变及其周围组织结构，提供病变形态、大小及其与周围组织关系，可显示血供分布，可判断血流性质等。为临床下一步治疗处理提供依据。小结n但部分病例会受诸如患者肥胖，机器分辨率低，检查者经验不足等因素的干扰而不能满意显示病灶。还有部分部位的血管为超声盲区（如胸段降主动脉因胸骨和肺气的遮挡）超声不能清晰显示，需进一步进行CT检查确诊。总之，绝大部分病例超声可以诊断，部分病例（声像图特征不典型）需CT进一步检查诊断。床旁超声现状及展望n 各种影像检查各有优势，而超声在急危重症领域超声的作用已不可替代。目前只有少数医院的急危重症临床医师具备急诊超声检查的能力，多数医院此项工作仍由超声科专业医师承担，其弊端在于患者难以在第一时间得到更及时的检查，在一些需要动态观察病情变化的患者更是难以实现随时多次重复检查，毕竟设备和人力资源有限，全院共享的常规超声检查与急危重症超声检查是有区别的。事实上急危重症临床医师只要经过适当的培训，完全可以掌握相关的基本操作技术，独立完成针对急危重症的超声检查并在病情有变化时随时检查评估。床旁超声现状及展望n 超声在急危重症救治中已成为不可或缺的手段，将超声作为急诊、ICU患者常规评估的手段，协助介入操作的引导已成为一种趋势。随着现代科技的进步 和发展，超声设备变得更加小巧、性能更佳卓越、价格更加低廉，使进一步普及应用成为可能。床旁超声现状及展望床旁超声现状及展望n 期待不久的将来我院急诊、ICU、CCU都有自己的专属彩超设备，我们的临床急救医生都有“看得见”的听诊器，使超声成为临床急救的利器，让更多的急危重症患者因此获益，得到更及时的救治。希望我院急危重症救治水平再上新台阶。n 急危重症上水平急危重症上水平 以岭明天更美好！以岭明天更美好！ 谢谢！