急性肺栓塞的诊疗进展急性肺栓塞的诊疗进展中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 急诊科急诊科邓跃林邓跃林概述概述肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism, 肺栓肺栓塞塞)是欧美发达国家最常见致死性急症是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第肌梗死而排在第3位，每年至少位，每年至少65万病万病人死于肺栓塞。人死于肺栓塞。概述概述肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其临床表现可从无。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。发生速度及基础心、肺功能相关。概述概述在美国尸体解剖研究表明在不明死在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有亡的住院病人中，大约有60%死于死于肺栓塞，其误诊率高达肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓。肺栓塞在我国一直被认为是少见病塞在我国一直被认为是少见病,近近10年来有关临床流行病学调查年来有关临床流行病学调查,发现病发现病例数呈稳步上升趋势例数呈稳步上升趋势,应引起临床医应引起临床医生警惕。生警惕。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血称为肺梗死三联征称为肺梗死三联征称为肺梗死三联征称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达60% , 60% , 为劳力性呼吸困难，应为劳力性呼吸困难，应为劳力性呼吸困难，应为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率胸痛发生率胸痛发生率胸痛发生率17%17%。多为胸膜痛。多为胸膜痛。多为胸膜痛。多为胸膜痛, ,为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜所致所致所致所致, ,少数病人表现为少数病人表现为少数病人表现为少数病人表现为“ “心绞痛样痛心绞痛样痛心绞痛样痛心绞痛样痛”,”,可能由于冠可能由于冠可能由于冠可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现咯血发生率咯血发生率咯血发生率咯血发生率3%,3%,血量不多血量不多血量不多血量不多, ,鲜红色鲜红色鲜红色鲜红色, ,数日后变为暗红数日后变为暗红数日后变为暗红数日后变为暗红色色色色, ,提示有肺梗死。提示有肺梗死。提示有肺梗死。提示有肺梗死。其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽, ,多表现为干咳多表现为干咳多表现为干咳多表现为干咳, ,可伴哮鸣音可伴哮鸣音可伴哮鸣音可伴哮鸣音; ;惊恐惊恐惊恐惊恐, ,由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时, ,可引起一时性脑可引起一时性脑可引起一时性脑可引起一时性脑缺血缺血缺血缺血, ,表现为晕厥表现为晕厥表现为晕厥表现为晕厥, ,可为肺梗死的首发症状。可为肺梗死的首发症状。可为肺梗死的首发症状。可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是应特别强调的是应特别强调的是应特别强调的是, ,临床表现为典型肺梗死三联征的患临床表现为典型肺梗死三联征的患临床表现为典型肺梗死三联征的患临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足者不足者不足者不足20%20%。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)对诊断肺栓塞有对诊断肺栓塞有重要意义。重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈疼痛剧烈,肢体肌肢体肌肉僵硬肉僵硬,浅静脉扩张浅静脉扩张,皮肤色素沉着皮肤色素沉着,甚至溃烂。甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。但有部分患者检查无异常体征。二、急性肺栓塞规范化二、急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。念和新思维。二、急性肺栓塞规范化二、急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念诊疗程序新观念1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞都要考虑急性肺栓塞2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。）。肺栓塞肺栓塞临床可能性測床可能性測评表（表（PTP）肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性( ( ( (低度低度低度低度2.0; 2.0; 2.0; 6.0)6.0)6.0)6.0)分值分值分值分值病人得分病人得分病人得分病人得分深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体征征征征3.03.03.03.0不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释(:Alternative diagnosis (:Alternative diagnosis (:Alternative diagnosis (:Alternative diagnosis less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)3.03.03.03.0心率心率心率心率1001001001001.51.51.51.5四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史1.51.51.51.5既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病史史史史1.51.51.51.5咯血咯血咯血咯血1.01.01.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.01.01.0合计合计合计合计临床可能性临床可能性临床可能性临床可能性急性肺梗塞规范化诊疗程序急性肺梗塞规范化诊疗程序 三、对血浆D-二聚体的再认识D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成 ,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域 ,释放纤维蛋白肽()和纤维蛋白肽() ,生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化因子的作用下 ,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白 ,生成多种交联的纤维蛋白降解产物 () ,其中包括 和其他的片段 (图 1)。三、对血浆D-二聚体的再认识 凝血系统的激活三、对血浆D-二聚体的再认识血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500g/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。三、对血浆D-二聚体的再认识 在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆D-D-二聚体，作为二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国应用美国Shortness of Breath Panel Shortness of Breath Panel 来测定来测定 CK-MBCK-MB MyoglobinMyoglobin Troponin ITroponin I B-type natriuretic peptide BNPB-type natriuretic peptide BNP D-dimeD-dime 来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。其中还可以来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。非肺梗塞非肺梗塞非肺梗塞重复CTPA下肢体多普勒常规肺动脉造影低分子肝素阴性阳性模凌两可可能性低/正常可能性高CTPAV/Q模凌两可D-dimerD-dimer异常或有心血管疾病正常胸片肺栓塞临床可能性评分(PTP)正常异常正常异常低分子肝素中高度PTP低度PTP中高度PTP低度PTP中高度PTP4. 2005年急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念四、X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像X线胸片X X线胸片可为诊断提供初步线索，线胸片可为诊断提供初步线索，X X线胸片多有异常线胸片多有异常改变改变; ;但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少理稀疏、减少, ,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影状不一肺梗死浸润影; ;典型表现为底边朝向胸膜或膈典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影肌上的楔形影, ,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧管移向患侧或较重侧, ,膈肌抬高。当并发肺动脉高压膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时或右心扩大或衰竭时, ,上腔静脉影增宽上腔静脉影增宽, ,肺动脉段凸肺动脉段凸出出, ,右肺下动脉增宽右肺下动脉增宽, ,右心室扩大。右心室扩大。CT肺动脉造影 CTPA CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。 在英国基本上应用在英国基本上应用CTPACTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选塞可疑病例可列为首选, ,并在就诊并在就诊24h24h内完成。内完成。CTPACTPA不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞, ,而且还能观察到受累肺动脉内栓子而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 , ,以及右心房、右以及右心房、右心室内有无血栓心室内有无血栓 , ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。还是血管梗塞引起的充盈缺失。 超声心动图可显示右心的大小和功能,对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可列入首选,在患者就诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成(DVT)。通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。五、肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗目标抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。1.对于血液动力学不稳定的病人1.（1）静脉溶栓疗法链激酶：30分钟给予250,000 U，随后100,000 U/H，持续24 h（2）Reteplase (r-PA, Retavase) Two 10-U IV boluses, given 30 min apart 2. (3) Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg IV infusion over 2 h 抗凝治疗抗凝治疗Enoxaparin (Enoxaparin (依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 ) ) 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q d 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q dDalteparin (Dalteparin (达肝素钠达肝素钠 ) ) 200 IU/kg SC q d 200 IU/kg SC q d Tinzaparin ( Tinzaparin (亭扎肝素亭扎肝素 ) ) 175 IU/kg SC q d give drug at same time each day 175 IU/kg SC q d give drug at same time each day and continue for at least 6 d and until long-term and continue for at least 6 d and until long-term anticoagulation established with warfarin or anticoagulation established with warfarin or another agentanother agent抗凝治疗抗凝治疗 精制肝素 首先给予5,000U静脉注射，随后30,000 U加入 48mL生理盐水中于24h滴完（2 ml/h）抗凝治疗抗凝治疗1.对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗治疗, ,防止血栓蔓延和复发防止血栓蔓延和复发2.低分子肝素低分子肝素( (LMWH)LMWH)副作用小副作用小, ,疗效好疗效好, ,适应证广适应证广3.华法林华法林( (warfarinwarfarin) ) 4. Initial dose: 5-15 mg/d PO q d 5. 起效慢起效慢, ,抗凝疗程应足够长抗凝疗程应足够长, ,抗凝强度的国际抗凝强度的国际化比率化比率( (internationalnormalizedratiointernationalnormalizedratio,INR),INR)应应保持在保持在2.52.56.4 4 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗血栓栓塞症的抗凝治疗肺栓塞治疗溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞目前国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞肺栓塞治疗导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。肺栓塞治疗小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。