鲍曼不动杆菌的治疗鲍曼不动杆菌的治疗n鲍曼不动杆菌的特点n鲍曼不动杆菌的治疗策略Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌) 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视医生的重视MDR-XDR-PDRMDRAB：是指对头孢类、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类中至少三类抗菌药物耐药的菌株。XDRAB：是指仅对12种抗不动杆菌活性的药物（包括多粘菌素、替加环素）敏感的菌株。PDRAB：是指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的药物均耐药的菌株。不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活动杆菌类型，易在医院环境存活特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播径传播人体传染源人体传染源人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植n n皮肤皮肤n n咽喉咽喉n n腋窝腋窝n n腹股沟腹股沟n n会阴部会阴部n n消化道消化道感染患者感染患者n n肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎n n血流感染血流感染n n尿路感染尿路感染n n中枢神经系统感染中枢神经系统感染n n腹膜炎腹膜炎n n皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者n n经手传染经手传染医疗器械医疗器械n n呼吸机呼吸机n n听诊器听诊器n n监护仪监护仪n n静脉泵静脉泵n n支气管镜支气管镜n n血压计套袖等血压计套袖等医院环境医院环境n n床垫、床头框架床垫、床头框架n n枕头枕头n n窗帘窗帘n n洗涤槽洗涤槽n n垃圾桶垃圾桶n n电脑键盘等电脑键盘等易感因素易感因素n n实施大手术后n n病情严重n n机体抵抗力下降n n免疫力缺损n n大面积烧伤n n应用免疫抑制剂n n机械通气和介人治疗n n长期使用广谱抗生素院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 l l鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组照组照组照组l l争议依旧争议依旧争议依旧争议依旧感染类型感染类型n n肺部感染肺部感染 ：主要引起：主要引起HAPHAP和和VAPVAP。n n血流感染血流感染 ：常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染：常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染 n n术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染n n腹腔感染：绝大多数通过侵入性操作直接引起腹腔感染：绝大多数通过侵入性操作直接引起n n泌尿系统感染：绝大多数由尿道口的上行性感染引起泌尿系统感染：绝大多数由尿道口的上行性感染引起n n皮肤软组织感染皮肤软组织感染n鲍曼不动杆菌的特点n鲍曼不动杆菌的治疗策略治疗原则治疗原则n n根据药敏实验结果选药n n联合用药n n通常需较大剂量n n疗程常需较长n n不同部位选择不同药物n n肝肾功能异常、老年人应据其肝肾功调整用量肝肾功能异常、老年人应据其肝肾功调整用量n n常需结合临床覆盖其他感染常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物药物名称药物名称药物名称药物名称优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类n n碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于霉烯类药物可用于MDRMDR鲍曼不鲍曼不动杆菌感染的治疗；动杆菌感染的治疗；n n鲍曼不动杆菌存在对碳鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株青霉烯类耐药的菌株n n加大给药剂量、延迟静加大给药剂量、延迟静滴时间，可使血药浓度滴时间，可使血药浓度高于高于MICMIC的时间延长的时间延长舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂n n舒巴坦为舒巴坦为 - -内酰胺酶抑制剂，内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性外抗菌活性n n含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂( (如氨苄西林如氨苄西林/ /舒舒巴坦、头孢哌酮巴坦、头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦) )可用于可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗n n舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮西林或头孢哌酮并不能并不能增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性n n近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐对舒巴坦的耐药性也逐渐增加渐增加常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物药物名称药物名称药物名称药物名称优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点四环素类四环素类n n替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性n n替加环素广泛分布于人体各组织和体液，替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致导致血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低n n目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的感染的临床研究有限临床研究有限，对于重度肺部感，对于重度肺部感染患者，染患者，常规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳多粘菌素多粘菌素E En n多粘菌素多粘菌素E E对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强抗菌活性最强n n肾毒性及神经系统不良反应发生率高，肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对老年人肾功能减退患者使用应多注意。对老年人肾功能减退患者使用应多注意。n n临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素E E对鲍曼不动对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关的肺组织穿透力较弱相关n n存在明显的异质性耐药，常与其他合用存在明显的异质性耐药，常与其他合用常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物药物名称药物名称药物名称药物名称优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点利福平利福平n n利福平在体内或体外均对鲍曼利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性不动杆菌具有很好的抗菌活性n由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性，不推荐鲍曼不动杆菌的常规治疗其他其他n n喹诺酮类喹诺酮类n n其他其他 内酰胺酶抑制剂的复合内酰胺酶抑制剂的复合制剂制剂n n三代及四代头孢菌素三代及四代头孢菌素n n氨基糖苷类氨基糖苷类n n均可用于鲍曼不动杆菌的治疗均可用于鲍曼不动杆菌的治疗n n耐药率高，应据药敏结果选用耐药率高，应据药敏结果选用鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗方案说明非MDR鲍曼不动杆菌感染首选：-内酰胺类n根据药敏结果选择其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物MDR鲍曼不动杆菌感染首选：碳青霉烯类、舒巴坦及其复方制剂n菌株对碳青霉烯类敏感其他：可联用氨基糖甙类或喹诺酮类鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗方案说明XDR鲍曼不动杆菌感染二联二联舒巴坦或其复方制剂联合以下一种：米诺环素、舒巴坦或其复方制剂联合以下一种：米诺环素、多粘菌素多粘菌素E E、氨基糖苷类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、碳青霉烯类多粘菌素多粘菌素E E联合以下一种：舒巴坦或其复方制联合以下一种：舒巴坦或其复方制剂、碳青霉烯类剂、碳青霉烯类替加环素联合以下一种：舒巴坦或其复方制剂、替加环素联合以下一种：舒巴坦或其复方制剂、碳青霉烯类、多粘菌素碳青霉烯类、多粘菌素E E、喹诺酮类、氨基糖甙、喹诺酮类、氨基糖甙类类n治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治疗n治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E治疗n复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病菌混合感染)时，替加环素可作为首选三联舒巴坦或其复方制剂舒巴坦或其复方制剂+ +多西环素多西环素+ +碳青霉烯类碳青霉烯类亚安培南亚安培南+ +利福平利福平+ +多粘菌素或妥布霉素多粘菌素或妥布霉素n对敏感菌株联合利福平治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗方案说明PDR鲍曼不动杆菌感染 通常需通过联合药敏实验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。n国外研究发现鲍曼不动杆菌对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案。药物名称药物名称药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药剂量给药剂量亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南1g/1g/次，次，次，次，q68hq68h美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 1g/1g/次，次，次，次，q68hq68h中枢神经系统感染时可增至中枢神经系统感染时可增至中枢神经系统感染时可增至中枢神经系统感染时可增至2g q8h2g q8h舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦48g48g/ /天天天天 分分分分3434次给药次给药次给药次给药多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E E2.55mg/kg2.55mg/kg/ /日日日日 分分分分2-42-4次给药次给药次给药次给药替加环素替加环素替加环素替加环素首首首首剂剂剂剂100mg,100mg,随后随后随后随后50mg q12h50mg q12h抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量临床研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼不动临床研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的优势杆菌感染的优势l对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺培南是治疗的首选培南是治疗的首选l舒巴坦是治疗舒巴坦是治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的二线药物鲍曼不动杆菌感染的二线药物l对对MDRAB、XDRAB、PDRAB鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂量需达时，舒巴坦的给药剂量需达6g/天，甚至天，甚至8g/天天注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每日剂量每日剂量不能超过不能超过9g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦每日最大剂量推荐为坦每日最大剂量推荐为4g我院的头孢哌酮我院的头孢哌酮/舒巴坦，两者的比例为舒巴坦，两者的比例为2:1，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的剂量仅坦的剂量仅4.5g我院头孢哌酮我院头孢哌酮/舒巴坦的最大给药剂量舒巴坦的最大给药剂量不能完全满足不能完全满足MDR鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量 鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难增加了治疗的困难目前可有效治疗目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗此常需要不同抗菌药物联合治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择可作为不动杆菌的治疗选择临床防控措施临床防控措施n n进行有效的抗生素管理进行有效的抗生素管理n n防止医院内交叉感染防止医院内交叉感染n n医护人员正确执行感染控制措施等医护人员正确执行感染控制措施等呼吸道感染呼吸道感染n n主要发生在ICU病房有机械通气的患者n n目前对鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗缺乏明确规范，重点参考临床病情的改善，而非细菌学的清除。血流感染血流感染n n血培养阳性时血流感染的确诊标准n n单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天。n n若出现迁徙性感染等严重并发症，疗程应为：感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性栓性静脉炎46周。术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染n n需根据药敏选择敏感、易透过血脑屏障的药n n疗程往往需要46周腹腔感染腹腔感染n n腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先须明确是致病菌还是定植菌。n n若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。泌尿系统感染泌尿系统感染n n需明确是无症状菌尿还是泌尿道感染n n无症状菌尿一般不推荐抗菌药物治疗n n泌尿道感染：起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天如果反应相对延迟，一般推荐1014天，甚至21天。皮肤软组织感染皮肤软组织感染n n采取局部治疗与全身用药相结合总结总结l鲍曼不动杆菌的特点鲍曼不动杆菌的特点鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活，可通过多种鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活，可通过多种途径传播，且同时共存多种克隆系途径传播，且同时共存多种克隆系鲍曼不动杆菌易在人体各部位定植，且定植率高于感染发生率鲍曼不动杆菌易在人体各部位定植，且定植率高于感染发生率l鲍曼不动杆菌治疗策略鲍曼不动杆菌治疗策略常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物包括：碳青霉烯类、舒巴坦及含常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物包括：碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂、利福平、多粘菌素舒巴坦的合剂、利福平、多粘菌素E及替加环素及替加环素对碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌感染，首选碳青霉烯类治疗对碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌感染，首选碳青霉烯类治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择