糖尿病糖尿病o病因分型病因分型n1型糖尿病型糖尿病(T1DM)：两个亚型两个亚型n2型糖尿病型糖尿病(T2DM)n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型八个亚型n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)o病生病生: :胰岛胰岛B细胞破坏导致细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。胰岛素绝对缺乏。o自身免疫介导（自身免疫介导（1A型）型）n起病急（幼年多见）或起病急（幼年多见）或缓缓（成人多见（成人多见, ,LADA）n易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命控制或维持生命n针对胰岛针对胰岛B细胞的抗体细胞的抗体，如胰岛细胞自身抗体，如胰岛细胞自身抗体ICA、谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体GAD、酪氨酸磷酸酶样酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体蛋白抗体IA-2 、胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体IAA等常阳性等常阳性n可伴其他自身免疫病如可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺病、桥本氏甲状腺炎等炎等1型糖尿病型糖尿病成人隐匿型自身免疫性糖尿病（成人隐匿型自身免疫性糖尿病（LADA）n n 约占临床诊断的约占临床诊断的T2DM 1015% n 成年起病成年起病，发病多在，发病多在3535岁以上岁以上n 起病时体重正常或消瘦（非肥胖）起病时体重正常或消瘦（非肥胖）n 起病较缓慢起病较缓慢，发病，发病6 6个月内无酮症发生个月内无酮症发生n 胰岛功能缓慢减退，数年内尚有一定残存胰岛功能缓慢减退，数年内尚有一定残存B B细胞功能，细胞功能， 至少半年一年可以用口服降糖药，无须胰岛素至少半年一年可以用口服降糖药，无须胰岛素n 胰岛胰岛B B细胞自身抗体细胞自身抗体（GAD、ICA、IA-2、IAA等）等）阳性阳性n 可同时合并其他自身免疫性疾病，伴器官特异性抗体可同时合并其他自身免疫性疾病，伴器官特异性抗体2型糖尿病型糖尿病o病生病生: :从以从以胰岛素抵抗胰岛素抵抗为主伴分泌不足到以为主伴分泌不足到以胰岛素分胰岛素分泌不足泌不足为主伴胰岛素抵抗。为主伴胰岛素抵抗。o临床特点临床特点n最多见最多见, ,占糖尿病者中的占糖尿病者中的90%左右左右n中、老年起病中、老年起病, ,近来青年人亦开始多见近来青年人亦开始多见n肥胖者多见肥胖者多见, ,常伴血脂紊乱及高血压常伴血脂紊乱及高血压n多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现n发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗, ,不需要依赖胰岛不需要依赖胰岛素维持生命素维持生命, ,但可能需要控制代谢紊乱但可能需要控制代谢紊乱其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病oB细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷nMODYn线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病青年人成年发病型糖尿病（青年人成年发病型糖尿病（MODY）n单基因突变单基因突变（肝细胞核因子肝细胞核因子，葡萄糖激酶葡萄糖激酶）n有家族史，至少有家族史，至少3 3代代遗传，常染色体显性遗传常染色体显性遗传n起病多起病多2525岁n起病时肥胖少见起病时肥胖少见nB B细胞功能异常，胰胞功能异常，胰岛素分泌不足，血糖素分泌不足，血糖轻度升高度升高, ,无无酮症症倾向向, ,至少至少5 5年不需要胰年不需要胰岛素治素治疗n已已发现6 6种种不同的不同的单基因突基因突变 MODY-1 肝细胞核因子肝细胞核因子- -4( HNF-4)MODY-2 葡萄糖激酶葡萄糖激酶( (GCK) )MODY-3 肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1( HNF-1)MODY-4 胰岛素起动子胰岛素起动子-1(-1(IPF1) )MODY-5 肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1( HNF-1)MODY-6 神经源性分化因子神经源性分化因子1(1(NeuroD1/Beta2) )MODY-X 不清楚不清楚MODY分型分型线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病n患病率低，约占患病率低，约占T2DM 0.7%3.3% %n线粒体线粒体 tRNA Leu(UUR) 3243A G，B细胞氧化磷酸化障碍，细胞氧化磷酸化障碍， 抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌n母系遗传母系遗传，女性患者传给下代而男性患者不会女性患者传给下代而男性患者不会n起病早起病早，多，多45岁n起病时体重正常或消瘦（非肥胖起病时体重正常或消瘦（非肥胖）n伴轻至中度伴轻至中度神经性耳聋神经性耳聋，可在糖尿病之前或之后出现，可在糖尿病之前或之后出现，尚尚 可有其他神经肌肉、心肌、视网膜损害可有其他神经肌肉、心肌、视网膜损害nB B细胞功能有不同程度减退，在病初或病程中需胰岛素细胞功能有不同程度减退，在病初或病程中需胰岛素 治疗治疗 n自身抗体阴性自身抗体阴性其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病o胰岛素作用的遗传缺陷：胰岛素作用的遗传缺陷：A A型胰岛素抵抗、妖精型胰岛素抵抗、妖精 貌综合征等貌综合征等o胰腺外分泌病变：胰腺外分泌病变：胰腺炎胰腺炎、创伤、创伤/ /胰腺切除术后、胰腺切除术后、 胰腺肿瘤等胰腺肿瘤等o内分泌腺病：内分泌腺病：肢端肥大症肢端肥大症、柯兴综合征柯兴综合征、甲状腺甲状腺 功能亢进症功能亢进症、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤等等o药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：糖皮质激素糖皮质激素、甲状腺激素甲状腺激素、 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂等等o感染：先天性风疹、巨细胞病毒等感染：先天性风疹、巨细胞病毒等o免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：“僵人僵人”综合征、抗胰岛素受综合征、抗胰岛素受 体抗体（体抗体（B B型胰岛素抵抗）等型胰岛素抵抗）等o伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征: Down综合征、综合征、Turner综综 合征、合征、Klinefelter综合征、卟啉病、综合征、卟啉病、Huntington舞蹈病、舞蹈病、强直性肌营养不良等强直性肌营养不良等妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GDM）o妊娠妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常期间发生的不同程度的糖代谢异常（不包括不包括孕前已诊断或已患糖尿病患者孕前已诊断或已患糖尿病患者糖尿病合并妊糖尿病合并妊娠娠） FPG5.1mmol/L ,1hPG 10.0mmol/L, 2hPG FPG5.1mmol/L ,1hPG 10.0mmol/L, 2hPG 8.5mmol/L 8.5mmol/L 达到或超过一项达到或超过一项o产后产后6 6周需复查周需复查口服糖耐量试验口服糖耐量试验, ,重新确定诊断重新确定诊断n正常正常nIFGIFG或或IGTIGTn糖尿病糖尿病重新分型重新分型 o代谢紊乱症群代谢紊乱症群n典型典型“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食、体重下降：多尿、多饮、多食、体重下降o不典型症状不典型症状n皮肤搔痒、外阴瘙痒、反复尿路感染皮肤搔痒、外阴瘙痒、反复尿路感染n并并发发症症或或伴伴发发症症症症状状(视视物物模模糊糊、蛋蛋白白尿尿、“老老烂烂脚脚”)o反应性低血糖反应性低血糖o偶然发现偶然发现n健康体检健康体检n术前检查术前检查 临床表现临床表现并发症并发症 急性急性n急性代谢紊乱急性代谢紊乱l酮症酸中毒酮症酸中毒l高渗性昏迷高渗性昏迷l低血糖低血糖n感染感染l细菌：皮肤、尿路、肺结核细菌：皮肤、尿路、肺结核l真菌：皮肤、阴道真菌：皮肤、阴道 50%2型糖尿病诊断时已有慢性并发症型糖尿病诊断时已有慢性并发症视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病神经病变神经病变微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症脑血管病变脑血管病变冠心病冠心病周围血管病变周围血管病变UKPDS Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837853. n病变部位病变部位 脑动脉：缺血性或出血性卒中脑动脉：缺血性或出血性卒中冠状动脉、主动脉：冠心病（心绞痛、无痛性心梗）冠状动脉、主动脉：冠心病（心绞痛、无痛性心梗） 外周动脉：下肢（间歇性跛行、静息痛、坏疽）外周动脉：下肢（间歇性跛行、静息痛、坏疽） 颈动脉（内膜中层厚度颈动脉（内膜中层厚度IMT增加、增加、 斑块形成）斑块形成）1. 大血管病变大血管病变2. 微血管病变微血管病变n病理改变病理改变l微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚l微血管瘤微血管瘤l微循环障碍微循环障碍糖尿病肾病糖尿病肾病 （diabetic nephropathy，DN）n病理类型病理类型l结节性肾小球硬化型：结节性肾小球硬化型：最特异最特异l弥漫性肾小球硬化型：弥漫性肾小球硬化型：最常见最常见，对肾功能影响最大，对肾功能影响最大， 特异性较低特异性较低糖尿病肾病分期（糖尿病肾病分期（Mogensen,1983）I I I I期：肾小球高滤过期期：肾小球高滤过期期：肾小球高滤过期期：肾小球高滤过期 无任何临床症状；肾体积增大；无任何临床症状；肾体积增大；GFR显著增高；无病理改变显著增高；无病理改变IIIIIIII期：静息期期：静息期期：静息期期：静息期 无特异症状；无特异症状；GFR增高；出现病理改变；增高；出现病理改变；UAER正常：正常：10g/min ( (20mg/24h) )，或间歇性增高，或间歇性增高IIIIIIIIIIII期：早期肾病期（或隐匿期）期：早期肾病期（或隐匿期）期：早期肾病期（或隐匿期）期：早期肾病期（或隐匿期） 持续性微量白蛋白尿：持续性微量白蛋白尿：20UAER 200g/min或或 30UAER300mg/24h；血压升高；血压升高；GFR下降；结节型或弥漫型肾小球硬化下降；结节型或弥漫型肾小球硬化IVIVIVIV期：临床期：临床期：临床期：临床肾病肾病肾病肾病期（或显性期）期（或显性期）期（或显性期）期（或显性期） 大量蛋白尿，大量蛋白尿，UAER 200g/min(300mg/24h) ) ，尿蛋白，尿蛋白总量总量 0.5g/24h；肾病综合征，高血压；肾病综合征，高血压；GFR继续下降继续下降V V V V期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 终末期（氮质血症或尿毒症）；血压继续升高；终末期（氮质血症或尿毒症）；血压继续升高；GFR进一进一步恶化；蛋白尿反而减少步恶化；蛋白尿反而减少糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ / / /肌酐比值肌酐比值肌酐比值肌酐比值30g/mg 正常正常30-299 g/mg 微量白蛋白尿微量白蛋白尿300 g/mg 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）n单纯性或背景性视网膜病变（单纯性或背景性视网膜病变（NPDR） I 期：期：微血管瘤微血管瘤，出血，出血 II 期：微血管瘤，出血并期：微血管瘤，出血并硬性渗出硬性渗出 III 期：棉絮样期：棉絮样软性渗出软性渗出n增殖性视网膜病变（增殖性视网膜病变（PDR） IV 期：期：新生血管形成新生血管形成，玻璃体出血，玻璃体出血 V 期：期：机化物增生机化物增生 VI 期：期：视网膜剥离视网膜剥离，失明，失明 n临床表现临床表现l周围神经病变：远端开始、自下向上、对称性周围神经病变：远端开始、自下向上、对称性 （对称性多神经病）（对称性多神经病） 感觉感觉N 感觉异常感觉异常 运动运动N 肌力减弱甚至萎缩肌力减弱甚至萎缩l单一神经病变：动眼神经、展神经单一神经病变：动眼神经、展神经l植物神经病变：植物神经病变： 心血管心血管 胃肠道胃肠道 泌尿生殖泌尿生殖 汗腺、瞳孔汗腺、瞳孔神经病变神经病变n口服口服葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGTT）l禁食禁食810h，清晨，清晨l7575克无水葡萄糖溶于克无水葡萄糖溶于250300ml水中，水中，5分钟内饮完分钟内饮完l测测定定0 030306060120120180180的的静静脉脉血血浆浆血血糖糖，从从喝喝第一口糖水开始计算时间第一口糖水开始计算时间l试验前试验前3 3天天: :碳水化合物碳水化合物150g/dn胰岛素释放曲线胰岛素释放曲线实验室检查实验室检查n糖化血红蛋白糖化血红蛋白A A1c 1c (HbA(HbA1c1c) ) 正常：正常：3 36%6% 意义：反映近意义：反映近8 81212周平均血糖水平；周平均血糖水平； 是衡量血糖控制的金标准是衡量血糖控制的金标准 其水平下降可减少并发症的发生其水平下降可减少并发症的发生糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（1997 ADA/ /1999 WHO) )n有糖尿病症状有糖尿病症状+ +随机随机血浆葡萄糖血浆葡萄糖11.1 mmol/L( (200 mg/dl) ) 或者或者n空腹空腹血浆葡萄糖血浆葡萄糖7.0 mmol/L( (126 mg/dl) ) 或者或者n75克葡萄糖克葡萄糖OGTT 2小时小时的血浆葡萄糖的血浆葡萄糖11.1 mmol/L ( (200 mg/dl) )注：无急性代谢紊乱表现者，应该在另一日重复上述指标中任何一项，注：无急性代谢紊乱表现者，应该在另一日重复上述指标中任何一项， 以确定糖尿病的诊断。以确定糖尿病的诊断。n空腹血浆血糖（空腹血浆血糖（FPG）l正常：正常：3.9 6.0 （5.6）mmol/LlIFG：6.1(5.6)FPG7 mmol/L且且2hPG 7.8 mmol/LlDM：7.0 mmol/LnOGTT 2hPGl正常：正常：7.8 mmol/LlIGT：7.8 2hPG 11.1 mmol/L且且FPG7 mmol/LlDM： 11.1 mmol/L注：注：IFG或或IGT诊断应根据诊断应根据3个月内两次个月内两次OGTT结果取其均值结果取其均值治疗措施治疗措施o糖尿病教育糖尿病教育o饮食控制饮食控制o运动疗法运动疗法o药物治疗药物治疗o自我血糖监测自我血糖监测糖尿病控制目标糖尿病控制目标 理想理想 一般一般 差差FBG (mmol/L) 7.02hBG (mmol/L) 10GHbA1c(%) 6.5 6.57.5 7.5Bp (mmHg) 140/90BMI (kg/m2) M 25 27 27 F 24 26 26TC 1.1 0.91.1 0.9LDL 2.5 2.54.4 4.5TG 1.5 13.9mmol/L） 用法：用法： 0.9%NaCl+RI 510u，静滴（，静滴（0.1u/kg/h ） 首次负荷量：首次负荷量： RI 1020u，静注，静注 目的：血糖每小时下降目的：血糖每小时下降3.96.1mmol/L； 若每小时下降小于若每小时下降小于30%，胰岛素加倍，胰岛素加倍l第二阶段（血糖第二阶段（血糖13.9mmol/L） 用法：用法：5%GS或或5%GNS+RI，静滴，静滴 （1u:34g）l第三阶段（患者能进食）第三阶段（患者能进食） 用法：胰岛素用法：胰岛素 皮下注射皮下注射n纠正酸中毒纠正酸中毒l原则：慎重补碱原则：慎重补碱轻症：输液和胰岛素治疗后可逐渐纠正，不必补碱轻症：输液和胰岛素治疗后可逐渐纠正，不必补碱重症：重症：补碱指征补碱指征 pHpH7.07.1，HCO310 mmol/Ln纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱l补钾原则补钾原则密切观察尿量和血钾水平，适时补钾密切观察尿量和血钾水平，适时补钾立即补钾立即补钾 治疗前血钾治疗前血钾5.5 mmol/L（无高钾）；（无高钾）； 尿量尿量40 ml/h（见尿补钾）（见尿补钾）暂不补钾暂不补钾 治疗前血钾治疗前血钾 5.5 mmol/L； 尿量尿量30ml/hn消除诱因，防治并发症消除诱因，防治并发症l休克休克l感染感染l心衰或心律失常心衰或心律失常l脑水肿脑水肿l胃肠道胃肠道