主要(zhyo)内容掌握ERCP的概念熟悉(shx)ERCP的适应症掌握ERCP的术前准备了解ERCP的操作方法掌握ERCP术后并发症的观察及护理第1页/共50页第一页，共51页。ERCP的概念(ginin)内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是将电子(dinz)十二指肠镜插入至十二指肠降段,通过内窥镜活检孔道,将造影导管自十二指肠乳头口处插入,并经该导管逆行注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。第2页/共50页第二页，共51页。ERCP的适应症1.胆管结石、肿瘤(zhngli)、炎症、寄生虫；2.不明原因的阻塞性黄疸；3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤(zhngli)；4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤(zhngli)；8.某些肝脏疾病。第3页/共50页第三页，共51页。第4页/共50页第四页，共51页。第5页/共50页第五页，共51页。病人(bngrn)准备1右手(yushu)建立一条静脉通道第6页/共50页第六页，共51页。病人(bngrn)准备2术前常规用咪唑安定(ndng)、654-2针、度冷丁第7页/共50页第七页，共51页。病人(bngrn)准备3指导(zhdo)患者禁食8小时，禁水4小时第8页/共50页第八页，共51页。病人(bngrn)准备4指导(zhdo)患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。第9页/共50页第九页，共51页。器械(qxi)准备1内镜选择诊断(zhndun)性活检孔道3.2mm治疗性活检孔道4.2mm第10页/共50页第十页，共51页。器械(qxi)准备2附件选择造影导管（有标志）引导(yndo)钢丝乳头切开刀（拉式、针状）气囊导管第11页/共50页第十一页，共51页。ERCP操作步骤一病人体位(twi)：左侧卧位俯卧位第12页/共50页第十二页，共51页。ERCP操作步骤二细心通过(tnggu)贲门第13页/共50页第十三页，共51页。ERCP操作步骤三仔细检查胃各部分(bfen)第14页/共50页第十四页，共51页。ERCP操作步骤四通过(tnggu)幽门进入十二指肠球部第15页/共50页第十五页，共51页。ERCP操作步骤五内镜顺钟向转位(zhunwi)拉直内镜十二指肠降段第16页/共50页第十六页，共51页。ERCP操作步骤六内镜拉直门齿60cm标志X线显示(xinsh)倒“7”字形第17页/共50页第十七页，共51页。ERCP操作步骤七沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管不提倡浅插管（共同(gngtng)管）、两管同时显影第18页/共50页第十八页，共51页。ERCP操作步骤八选择性胆管(dngun)插管：从下方朝11点钟方向插管第19页/共50页第十九页，共51页。ERCP操作步骤九选择性胰管插管：导管垂直(chuzh)，朝1点钟方向插管第20页/共50页第二十页，共51页。胆管(dngun)造影困难怎么办？方法乳头(rtu)切开刀造影调整方向第21页/共50页第二十一页，共51页。胆管(dngun)造影困难怎么办？方法导丝引导下插管胆管(dngun)末端狭小第22页/共50页第二十二页，共51页。胆管造影(zoyng)困难怎么办？方法针状切开刀precut乳头(rtu)部结石嵌顿第23页/共50页第二十三页，共51页。胆管(dngun)造影困难怎么办？方法(fngf)乳头切开刀乳头部结石嵌顿第24页/共50页第二十四页，共51页。正确(zhngqu)判断取石的可行性最佳适应症胆总管结石( jish)1.5cm圆形、单个胆管扩张明显不需用碎石器（BML）第25页/共50页第二十五页，共51页。可试取的结石2.5cm圆形、单个胆管扩张明显(mngxin)需用碎石器（BML）第26页/共50页第二十六页，共51页。取石有困难肝内外胆管多发结石结石2.5cm方形、锥形、硬币状结石胆管下端(xidun)狭窄或形长锥形第27页/共50页第二十七页，共51页。切开或扩张(kuzhng)乳头括约肌浅插入(chr)轻拉弓短距离、逐步切避免“拉链(llin)式”操作 EPT第28页/共50页第二十八页，共51页。乳头(rtu)切开大小据胆管扩张、结石大小(dxio)、形状而定不超过乳头上方缠头皱壁容易通过刀弓第29页/共50页第二十九页，共51页。乳头(rtu)部嵌顿结石拉式刀直接(zhji)切开针状刀precut第30页/共50页第三十页，共51页。乳头(rtu)括约肌气囊扩张成形气囊适应于：结石(jish)10mm胆管下端无狭窄第31页/共50页第三十一页，共51页。取石操作(cozu) 10mm结石( jish)网篮第32页/共50页第三十二页，共51页。取石操作(cozu) 15mm结石BML（碎石器(shq)）网篮取石第33页/共50页第三十三页，共51页。取石操作(cozu) 网篮(wngln)取石发生嵌顿体外碎石器碎石第34页/共50页第三十四页，共51页。取石操作(cozu) 气囊导管取残碎石气囊阻塞造影(zoyng)判断是否取净第35页/共50页第三十五页，共51页。取石操作(cozu) 分次取石应ENBD取石失败应ENBD（有结石( jish)残留）第36页/共50页第三十六页，共51页。急性胆管炎穿孔(chunkng)急性胰腺炎出血造影剂反应术后低血糖腹泻术后并发症第37页/共50页第三十七页，共51页。急性(jxng)胰腺炎的观察与护理术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造影术后24h以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致(suzh)，主要表现患者突发左上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、尿淀粉升高，大于500索氏单位。第38页/共50页第三十八页，共51页。急性(jxng)胰腺炎的观察与护理处理：禁食、胃肠减压( jiny)、生长抑素泵入、抗炎、肠外营养支持等。第39页/共50页第三十九页，共51页。出血(chxi)的观察与护理多发生(fshng)于EST术后，最多见于术后24h内，往往由于创面渗血所致，但术后4872h仍有少数患者可发生(fshng)。表现为呕血或黑便，严重者可发生(fshng)血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等低血容量性休克。发生(fshng)原因通常为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。第40页/共50页第四十页，共51页。出血(chxi)的观察与护理处理：术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射110000肾上腺素高渗盐水。术后迟发性出血应视病情给予( jy)禁食、补充血容量及内镜下止血治疗。第41页/共50页第四十一页，共51页。穿孔的观察(gunch)与护理穿孔为ERCP最严重的并发症，与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜后，故腹部体征可能(knng)不明显。护理:(1)术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟发性穿孔;(2)禁食水，胃肠减压，抗感染治疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。第42页/共50页第四十二页，共51页。急性(jxng)胆管炎的观察与护理急性胆管炎也是ERCP后常见并发症之一，严重者会导致败血症，处理(chl)不及时常可危及生命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增高。第43页/共50页第四十三页，共51页。急性胆管炎的观察(gunch)与护理护理:(1)密切观察生命体征及腹部体征，重点观察有无发热情况;(2)及时准确使用抗生素，给予补液、解痉治疗;(3)有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录;(4)观察面色(mins)、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数;(5)必要时做好术前准备，急诊手术。第44页/共50页第四十四页，共51页。造影剂反应(fnyng)的观察与护理造影剂反应表现为皮疹、全身皮肤瘙痒、心跳快、脉速、呼吸(hx)急促等，按变态反应进行处理。第45页/共50页第四十五页，共51页。术后低血糖的观察(gunch)与护理术后低血糖特别(tbi)是胆胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP220h术后更易出现。低血糖反应分两类，即交感神经过度兴奋和中枢神经系统功能紊乱症状。前者表现为出汗、心慌、饥饿感、烦躁等;后者包括头晕、头痛、精神症状反应甚至昏迷。第46页/共50页第四十六页，共51页。术后低血糖护理(hl)护理(hl)时床旁备含糖溶液或水果糖，病人有低血糖症状可立即口服。症状较轻者，可进食水果糖或喝糖水，缓解症状;症状严重或意识不清者，静脉推注50%葡萄糖4050mL，如数分钟后仍未缓解可重复1次。术后常规抽血查血淀粉酶时，可同时监测血糖。遵医嘱合理安排输液顺序，先补糖后补盐。第47页/共50页第四十七页，共51页。腹泻的观察(gunch)与护理泛影葡胺流入胃肠道会引起(ynq)反射性腹泻，表现为术后排黄绿色水样便35次，护理中要密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓泻剂治疗。第48页/共50页第四十八页，共51页。第49页/共50页第四十九页，共51页。感谢您的观看(gunkn)！第50页/共50页第五十页，共51页。内容(nirng)总结主要内容。4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常。内镜顺钟向转位拉直内镜十二指肠降段。沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管。选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管。选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管。乳头切开刀乳头部结石嵌顿。发生原因通常为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。临床(ln chun)症状为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增高。第49页/共50页。感谢您的观看。第50页/共50页第五十一页，共51页。