鞘内药物输注鞘内药物输注治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛研究慢性疼痛的重要性研究慢性疼痛的重要性1.慢性疼痛多发、迁延慢性疼痛多发、迁延美国：美国：有有35%患有慢性疼痛患有慢性疼痛56%的患者病程超过的患者病程超过5年年22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗的患者被建议接受疼痛专家的治疗加拿大：加拿大：有有29%患有慢性疼痛患有慢性疼痛患者的平均病程为患者的平均病程为10.7年年80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历的病人报告曾经有中重度疼痛的经历研究慢性疼痛的重要性研究慢性疼痛的重要性2.慢性疼痛危害严重：慢性疼痛危害严重：（1）49%的病人无法参加社交活动；的病人无法参加社交活动；61%的病人无法参加娱乐活动；的病人无法参加娱乐活动；58%的病人无法进行家庭的正常生活；的病人无法进行家庭的正常生活；27%的病人没有正常睡眠；的病人没有正常睡眠；34%的病人无法提拎购买的日用商品。的病人无法提拎购买的日用商品。（2）美国已经有超过）美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分千万慢性疼痛患者变为部分或完全残废；或完全残废；美国每年有美国每年有5千万人无法正常工作；千万人无法正常工作；美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元亿美元美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美亿美元元慢性疼痛的诊断慢性疼痛的诊断详细询问病史全面系统的体格检查实验室检查影像学检查 X线、CT、MRI、DSA、脊髓造影等慢性疼痛的测量慢性疼痛的测量视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)慢性疼痛的测量慢性疼痛的测量疼痛分布图(painmap)慢性疼痛的测量慢性疼痛的测量McGill 疼痛调查问卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)其他: 疼痛行为量表(painbehaviorscale), 等慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、神经外科、心理学家、理疗师等。药物治疗神经阻滞物理治疗心理治疗针灸治疗手术治疗慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗 药物治疗: 非甾体类消炎止痛药(NSAID)阿片类镇痛药（吗啡）抗抑郁药物抗癫痫药物局部麻醉药物其他，如改变神经传导物质(gabapentin)慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗疼痛的神经阻滞疗法原理 阻止痛觉信号传入中枢神经周围神经阻滞交感神经阻滞硬膜外阻滞椎体小关节阻滞药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗手术治疗纠正结构异常脊髓和脑神经电刺激中枢药物输注泵的植入脊髓和脑神经损毁手术 疼痛治疗流程神经切除神经切除顽固性疼痛治疗顽固性疼痛治疗神经刺激治疗鞘内药物输注治疗慢性顽固性疼痛治疗适应症 刺激治疗刺激治疗刺激治疗刺激治疗神经刺激治疗或鞘内药神经刺激治疗或鞘内药神经刺激治疗或鞘内药神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗物输注治疗物输注治疗物输注治疗背部手术失败综合征 (FBS) 背部手术失败综合征 (FBS)复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 蛛网膜炎 神经根病 痛性神经病外周缺血性疼痛 脊髓损伤神经痛 带状疱疹后疼痛 幻肢痛鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗弥散性癌性疼痛背部手术失败综合征轴性躯干性疼痛骨质疏松症蛛网膜炎内脏性疼痛头部、颈部疼痛癌性疼痛的特点发生在一个特殊人群： 经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、沮丧、抑郁慢性持续性，如影随形，伴随整个病程；有严重的难以忍受的爆发痛；难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高疼痛对癌症患者的影响影响生命质量 坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义影响生活质量持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活影响医疗质量疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速影响人的尊严痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低落，自杀率提高向亲友、环境“辐射”痛苦癌痛现状癌痛现状全球有癌症患者全球有癌症患者10001000多万多万, ,每年新发每年新发700700多万多万中国现有中国现有200200多万癌症患者多万癌症患者, ,每年新发每年新发180180多万多万我国癌痛发生率我国癌痛发生率5161.6%。每天忍受癌痛患者。每天忍受癌痛患者100万万在中国每天有在中国每天有100100万的人万的人, ,遭受剧烈的癌痛折磨遭受剧烈的癌痛折磨! !适当的时间、适当的对象、适当的方式把真相告诉患者中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼痛是可能的痛是可能的; ;战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的是现实的。什么是鞘内药物输注治疗药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内, 作用于脊髓的作用位点, 从而治疗慢性疼痛世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗何时采用鞘内药物输注治疗?药物或手术治疗效果不佳传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效出现比较严重的、不能耐受的副作用混合性疼痛鞘内药物输注治疗的优势用量小，副作用少且轻微。其用量相当于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗适应症癌痛手术后顽固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome骨质疏松性疼痛复杂性局灶性疼痛综合征CRPS轴性躯干性疼痛弥散性疼痛禁忌症已知具有感染、菌血症或败血症已知对埋入式输注系统或导管所含的某种材料产生过敏反应。治疗中使用的药物与埋入式输注系统或导管所含的某种材料不相容。如果病人导管导入所选部位体组织不宜此类操作或者病人所选部位曾经做过放疗处理。有静脉血栓病史者。肝素诱发血小板缺乏症鞘内药物输注系统的组成鞘内导管药物输注泵SynchroMed 输注系统v 20ml或40ml的贮药库v 可体外调节v 根据病人情况给予不同输注模式v 电池供能 术前准备必要的辅助检查: 血常规, 凝血功能, X线, CT, MRI等疼痛, 心理, 功能评估病人教育: 合理的期望值 对治疗的了解和配合术前测试目的：观察药物的疗效及副作用测试方法: 连续蛛网膜下腔给药Continuous intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing (Intrathecal)手术过程穿刺针的放置旁正中位，斜穿旁正中位，斜穿穿刺针的放置脊突椎弓根穿刺针通过穿刺针导入导管Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.通过穿刺针导入导管Introducer NeedleCatheter沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.扩开切口暴露肌筋膜Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.撤除穿刺针和导丝缝荷包、放置固定器Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.Fasciaentry pointV-wing anchor准备放置药泵的皮下袋Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.皮下隧道Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.剪去不需要的远端导管Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.固定药泵将多余导管盘于药泵后Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.蛛网膜下腔吗啡泵置入治疗癌痛v定期进行药物再注v最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速 药泵的再注消毒穿刺部位抽出泵内残留药液重新注入药物PrsentationstitelPrsentationstitel1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影象；镇痛泵植入步骤Prsentationstitel2、采用旁正中入路在L3-L4腰穿，脑脊液自由流出；镇痛泵植入步骤PrsentationstitelPrsentationstitel3、放射影象引导下置入鞘内导管；镇痛泵植入步骤Prsentationstitel4、做头尾向皮肤、皮下切口，荷包缝合脊旁筋膜，防止脑脊液流出；镇痛泵植入步骤Prsentationstitel5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；镇痛泵植入步骤植入方法详细步骤a选择导管进入的水平，L2-L3或更低，在选取定区域注射局麻药。b选定埋入式输注系统输液壶的位置，应该在骨结构的上面，常选择肋骨为基础，注射局麻药。c在选定的入口处切一小口，用Tuohy穿刺针进入硬脊膜或蛛网膜下腔。d用导管上的助插器将导管插入Tuohy穿刺针，前进到选定位置，导管上每隔5厘米有一个标记以帮助放置。建议在硬脊膜外腔内至少应该放置5厘米。聚氨酯导管应该前伸直至细探针到达针头末端在将导管伸到蛛网膜下腔或是硬脊膜外腔的过程中应将细探针抽回。e将Tuohy穿刺针从穿刺点拔出，同时导管保持不动。f将导管连接于其连接装置上来确定导管的通畅性。放置于蛛网膜下腔时，可通过吸出CSF（脑脊液）来确定导管的位置g在选定位点准备植入输液壶，输液壶位于皮下大约0.5-1厘米处。h将固定辅助装置旋到导管上，用缝合线将此固定辅助装置缝合在筋膜上。i将导管连接在隧道针上，在皮下前进时，隧道针穿透的区域先用局麻药麻醉。将导管连接到输液壶上。有必要用两步或更多的步骤来完成这一工作。j（直角）切割导管至所需的长度，便于患者活动。k将连接环套到导管上，将导管连到输液壶出口套管上，套紧连接套，最后用扳手上紧这一连接装置。l再次检查装配好的输液壶和导管的通畅性。m然后将输液壶缝合到输液壶囊袋中。注意皮肤切口不能在注射穿刺位点。注意：为了导管的正常工作，在关闭连接系统之前确认导管已经插入连接装置底部。Prsentationstitel贝朗药盒的优势三角外形易于插入，患者舒适三角外形易于插入，患者舒适（外形扁平有缝针孔）（外形扁平有缝针孔）易于触摸定位易于触摸定位安全而轻质安全而轻质价格更适中价格更适中并发症及注意事项并发症及注意事项1、感染一般永久置入时感染机会并不多见。应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。泵储药器污染及再灌注时污染。2、导管打结、导管分离、导管泄漏、导管完全或部分闭合、导管移位或偏离、导管纤维化等。埋入式输注系统优点：操作简单；价格适宜1万；不受容量限制缺点：依赖外部设备便利性差可植入药泵优点：感染机会少；不依赖外部设备；行动方便缺点：价格昂贵（十几万）容量受限20ml、40ml我们医院已经完成4例。1例死亡1例导管脱出什么情况下我们要用鞘内泵鞘内药物输注系统植入术（鞘内药物输注系统植入术（IDDS）-顽固性疼痛顽固性疼痛的终极克星的终极克星鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统植入术是指将指定的留置导管置入蛛网膜下腔，从而起到中枢直接给药，迅速镇痛的目的。治疗目标治疗目标在于缓解疼痛，减少药物不良反应，改善生活质量，维持患者功能正常和独立性。许多业内人士，通过临床试验观察发现对于有经济条件、生存期3个月、各种方法都无法缓解的顽固性疼痛的患者来说，IDDS是一个可选的、有效的镇痛方案。谢谢谢谢