1 动脉血气分析操作动脉血气分析操作丹麦雷度丹麦雷度丹麦雷度丹麦雷度 刘虹霞刘虹霞刘虹霞刘虹霞2最薄弱的环节最薄弱的环节 - 分析前阶段分析前阶段分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。的影响。 分析前误差分析前误差 可能会影响测量的结果可能会影响测量的结果 影响病人的诊断和影响病人的诊断和治疗治疗3正确处理样本的重要性正确处理样本的重要性“Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.” 血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以及最终是是否正确处理患者的关键因素。及最终是是否正确处理患者的关键因素。 NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards 美国临床实验室标准委员会 NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！4完整填写化验单完整填写化验单选择采样器选择采样器病人呼吸状况病人呼吸状况动脉留置管准备动脉留置管准备分析前阶段分析前阶段准备准备采样采样储存运输储存运输上机上机上机前准备上机前准备输入必要信息输入必要信息部位选择部位选择如何采样如何采样储存条件储存条件注意事项注意事项5准备准备-完整填写化验单完整填写化验单 - 注明体温注明体温患者体温对测定值的影响患者体温对测定值的影响仪器的仪器的“温度校正温度校正”功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为的稳定为37度）度） PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2 pHpH体温高于体温高于3737时，体温每时，体温每11 7.2%7.2% 4.4%4.4% 0.0150.015体温低于体温低于3737时，体温每时，体温每11 7.2%7.2%不明显不明显不明显不明显6 吸氧对吸氧对PaOPaO2 2 有直接的影响有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧采血前，如患者情况允许，应停止吸氧3030分钟分钟 或者采血时记录给氧浓度或者采血时记录给氧浓度 当改变吸氧浓度时，要经过当改变吸氧浓度时，要经过1515分钟以上的稳定时间再采血分钟以上的稳定时间再采血 机械通气病人，取血前机械通气病人，取血前3030分钟呼吸机设置应保持不变分钟呼吸机设置应保持不变摘自杨小丽摘自杨小丽. .血气分析有关问题探讨血气分析有关问题探讨. .心血管康复医学杂志，心血管康复医学杂志，19991999，8 8（1 1）:57-59.:57-59.注明吸氧浓度注明吸氧浓度准备准备-完整填写化验单完整填写化验单 - 7含脂肪乳剂的血标本含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h12h后（血浆中已不后（血浆中已不存在乳糜）才能送检存在乳糜）才能送检血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间碱性药物碱性药物大剂量青霉素钠盐大剂量青霉素钠盐氨苄青霉素氨苄青霉素准备准备-完整填写化验单完整填写化验单 - 注明使用的特殊药物注明使用的特殊药物采血应尽量在病人用药前进行采血应尽量在病人用药前进行8准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的稀释作用肝素的稀释作用 如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释 这可能对测量值产生重大影响这可能对测量值产生重大影响这可能对测量值产生重大影响这可能对测量值产生重大影响9准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的稀释作用肝素的稀释作用 液体肝素液体肝素 0.05 mL血细胞血细胞 0.45 mL 血浆血浆 0.55 mL1.0 mL1.05 mL全血全血稀释稀释 5 5 % %例如：例如：例如：例如： p p p pCOCOCOCO2 2 2 2, , , , 同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同样本相同样本相同样本相同10准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的稀释作用肝素的稀释作用 液体肝素液体肝素 0.05 mL血细胞血细胞 0.45 mL 血浆血浆 0.55 mL0.60 mL血浆血浆稀释稀释10%10%血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释10%10%10%10%离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质11电解质电解质 10 %准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的稀释作用肝素的稀释作用 这些例子是最好的情况这些例子是最好的情况这些例子是最好的情况这些例子是最好的情况 如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大大大大 稀释作用还取决于血细胞压积值稀释作用还取决于血细胞压积值稀释作用还取决于血细胞压积值稀释作用还取决于血细胞压积值pCO2 5 %12准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的稀释作用肝素的稀释作用1)1) Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasBrner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79.analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)2) Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.参数参数参数参数稀释程度稀释程度稀释程度稀释程度p p p pOOOO2 2 2 2-p p p pCOCOCOCO2,2,2,2,同整个样本同整个样本同整个样本同整个样本pHpHpHpH-血浆电解质血浆电解质血浆电解质血浆电解质同血浆同血浆同血浆同血浆c c c ctHbtHbtHbtHb同整个样本同整个样本同整个样本同整个样本c c c cGluGluGluGlu同整个样本同整个样本同整个样本同整个样本氧合参数氧合参数氧合参数氧合参数（分数或（分数或（分数或（分数或% % %）-13准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的稀释作用肝素的稀释作用理论上，如果理论上，如果理论上，如果理论上，如果 每次操作者遗留相同数量的液体肝素每次操作者遗留相同数量的液体肝素每次操作者遗留相同数量的液体肝素每次操作者遗留相同数量的液体肝素 且抽取相同体积的样本且抽取相同体积的样本且抽取相同体积的样本且抽取相同体积的样本 稀释误差会固定且被校正稀释误差会固定且被校正稀释误差会固定且被校正稀释误差会固定且被校正14准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的稀释作用肝素的稀释作用实际上，实际上，实际上，实际上， 稀释程度各不相同稀释程度各不相同稀释程度各不相同稀释程度各不相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同 因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正 在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误导临床导临床导临床导临床15准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的电解质结合作用肝素的电解质结合作用 导致测量结果偏低导致测量结果偏低导致测量结果偏低导致测量结果偏低 对对对对CaCaCaCa2+2+2+2+ 影响较大影响较大影响较大影响较大 一般肝素是阴性的，会结一般肝素是阴性的，会结一般肝素是阴性的，会结一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳离子，如合血中所有阳离子，如合血中所有阳离子，如合血中所有阳离子，如CaCa2+2+, K, K+ + 和和和和 NaNa+ +离子选择性电极离子选择性电极离子选择性电极离子选择性电极. . 无法检无法检无法检无法检测与肝素结合的电解质测与肝素结合的电解质测与肝素结合的电解质测与肝素结合的电解质Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.16准备准备采样器的选择采样器的选择肝素的钙结合肝素的钙结合样本正确的样本正确的c cCaCa2+2+ 应为应为1.15mmol/L1.15mmol/L如使用如使用50 I.U. 50 I.U. 的未经离子平衡的固体的未经离子平衡的固体肝素时，测得的浓度是肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 1.08 mmol/L 降低降低 0.07 mmol/L0.07 mmol/L，相当于，相当于 c cCaCa2+2+ 参考范围参考范围(1.15 - 1.29 mmol/L)(1.15 - 1.29 mmol/L)的的50%50%1.151.08正常值参考范围正常值参考范围1.151.29ExampleExample17准备准备采样器的选择采样器的选择-理想肝素理想肝素电解质平衡肝素电解质平衡肝素 部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性 全平衡：中和所有负电荷，呈电中性全平衡：中和所有负电荷，呈电中性高浓度高浓度高浓度高浓度电解质平衡电解质平衡肝素肝素固体肝素固体肝素固体肝素固体肝素易溶合，可观察易溶合，可观察18准备准备采样器的选择采样器的选择-血气针对比血气针对比PICO 70ABC类型固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂平衡化专利的、唯一的电解质平衡化处理过的肝素：钾（K+）、钠（Na+)、钙 （Ca2+） 只有钙 （Ca2+）平衡的肝素 无电解质平衡化处理无电解质平衡化处理浓度60IU/ML30 IU/mL 7 IU/mL或 100 IU/mL 7 IU/mL或 100 IU/mL混合均匀的分布在采样器内的纤维片上，利于肝素和样本的混合、喷洒在管壁上，不易混合一个固体肝素球在管壁上；不易溶解，和样本混合困难块状肝素放置在采血针的乳头管壁内侧，容易造成堵塞不易混合针筒无硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层密封帽无死腔，完全封闭不密封，不能隔绝空气，易污染有死腔残留密封20要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息至少休息5 5分钟分钟 通气设置保持通气设置保持20-3020-30分钟不变分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛减轻疼痛准备准备准备准备- -病人呼吸状态病人呼吸状态病人呼吸状态病人呼吸状态21准备准备-动脉留置管准备动脉留置管准备动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积推荐排出量相当于导管死腔体积3-63-6倍倍连续采自同一病人连续采自同一病人PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2pHpHK K+ +NaNa+ +ClCl- -CaCa2+2+tHb tHb c cGluGlu mmHgmmHgmmol/Lmmol/L样本样本A A 放掉推荐剂量溶液放掉推荐剂量溶液116.7116.750.550.57.2717.2713.83.81301301011011.001.006.26.29.69.6样本样本B B 仅放掉仅放掉1ml1ml盐溶液，盐溶液，导管看上去红色导管看上去红色129.3129.335.935.97.2757.2752.52.51371371131130.610.614.64.66.96.9ExampleExample22采样采样-常用动脉穿刺部位常用动脉穿刺部位肱动脉肱动脉股动脉股动脉桡动脉桡动脉 桡动脉桡动脉 - 首选首选p易固定，便于操作，病人易接受易固定，便于操作，病人易接受p尺动脉可以提供很好的侧枝循环尺动脉可以提供很好的侧枝循环肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作股动脉股动脉 p易固定，操作复杂易固定，操作复杂p解剖位置较深，易感染解剖位置较深，易感染23准备就绪后，准备就绪后， 采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动脉，并感受其搏动针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约30-4530-45度的角度刺入皮肤度的角度刺入皮肤动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉采样采样部位的选择部位的选择患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋同上法固定股动脉，感受其搏动同上法固定股动脉，感受其搏动空针保持空针保持90角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处强处缓慢进针直到看见鲜血进入针芯缓慢进针直到看见鲜血进入针芯桡动脉桡动脉股动脉股动脉24采样采样采样采样-采取动脉血标本后采取动脉血标本后采取动脉血标本后采取动脉血标本后轻缓退出针头轻缓退出针头一手抽出针头的同时，另一只手要拿一手抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，准备加压止血着纱布，准备加压止血加压止血桡动脉至少在加压止血桡动脉至少在5 5分钟以上，分钟以上，避免皮下血肿的产生。避免皮下血肿的产生。 肱肱 、股动脉加压时间要延长、股动脉加压时间要延长如果抗凝动能不好，则至少应在如果抗凝动能不好，则至少应在1010分分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象象 2425采样采样-动静脉血混合动静脉血混合即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pOpO2 2和和sOsO2 2可能发生于，如，在定位到动脉之前穿到了静脉可能发生于，如，在定位到动脉之前穿到了静脉静脉静脉动脉动脉 pO2 = 40 mmHgsO2 = 76 % pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 %pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 % 26采样采样-气泡的影响气泡的影响甚至很小气泡可能严重影响样本甚至很小气泡可能严重影响样本p pOO2 2 一个相对注射器内血量一个相对注射器内血量0.5 -1.0 % 的气泡的气泡可能造成显著误差可能造成显著误差抽取样本后，气泡应尽早排除抽取样本后，气泡应尽早排除 在和肝素混匀之前在和肝素混匀之前 在样本冷藏之前在样本冷藏之前Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27. Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinations - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49.27采样采样-气泡的影响气泡的影响气泡的影响，取决于：气泡的影响，取决于：气泡相对样本体积的大小气泡相对样本体积的大小样本原先氧状态样本原先氧状态p空气氧分压空气氧分压150mmHg150mmHg储存情况储存情况连续采自同一病人连续采自同一病人PaOPaO2 2mmHgmmHg样本样本A A - - 没气泡没气泡- - 立即分析立即分析7171样本样本B B - - 加加100 L100 L空气空气- 0-4- 0-4度冷存度冷存3030分钟，混合分钟，混合3 3分钟分钟88.3 88.3 ExampleExample28采样采样-采集动脉血标本后采集动脉血标本后充分混合血样充分混合血样 - - 让血样与抗凝剂充分混合让血样与抗凝剂充分混合垂直方向颠倒垂直方向颠倒 8 次次 手掌滚动手掌滚动 8 次次29采样采样毛细血管采样毛细血管采样采样部位：采样部位：耳垂耳垂指尖指尖胎儿头皮胎儿头皮大足趾大足趾脚后跟脚后跟注：大足趾和脚后跟不应用年龄于大于注：大足趾和脚后跟不应用年龄于大于6 6个月的病人个月的病人30采样采样毛细血管采样毛细血管采样指导原则：指导原则：实际取样前暖和穿刺部位实际取样前暖和穿刺部位5-105-10分钟，温度约达分钟，温度约达42C,42C,使穿刺使穿刺部位动脉化。否则，血样本仅代表取血局部组织状况，而不代部位动脉化。否则，血样本仅代表取血局部组织状况，而不代表病人全身状况表病人全身状况穿刺时避免挤压穿刺区（防止血液和组织液混合以及溶血）穿刺时避免挤压穿刺区（防止血液和组织液混合以及溶血）去掉第一滴血，采集第二滴血的中心部分，为防止空气进入毛去掉第一滴血，采集第二滴血的中心部分，为防止空气进入毛细管，从血样中心取样细管，从血样中心取样取样后立即与肝素混匀，避免血样凝固，混合毛细管血样时可取样后立即与肝素混匀，避免血样凝固，混合毛细管血样时可用磁铁和混合丝进行样本混合用磁铁和混合丝进行样本混合31样本储存样本储存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少 - -室温下少于室温下少于1010分钟分钟如需储存超过如需储存超过1010分钟，应冷却分钟，应冷却(0-4 C) (0-4 C) 来降低新陈代谢来降低新陈代谢 - - 在冰水中冷却样本，不要在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中直接放在冰中估计高估计高p pOO2 2值的样本应立即分析值的样本应立即分析32样本储存样本储存 新陈代谢继续新陈代谢继续p pOO2 2 因为氧仍被消耗因为氧仍被消耗p pCOCO2 2 因为继续有因为继续有COCO2 2生成生成pHpH 起先由于起先由于p pCOCO2 2的改变和糖酵解的改变和糖酵解c cCaCa2+2+ 因为因为pHpH的改变会影响的改变会影响CaCa2+2+ 和蛋白质的结合和蛋白质的结合c cGluGlu 因为葡萄糖被代谢掉因为葡萄糖被代谢掉c cLac Lac 由于糖酵解由于糖酵解33样本储存样本储存-溶血的影响溶血的影响导致血细胞内的导致血细胞内的K K+ +, ,移向细胞外，引起血浆移向细胞外，引起血浆cKcK+ + 升高升高引起血浆引起血浆c cCaCa2+2+降低降低避免发生溶血避免发生溶血 p在零度以下储存样本在零度以下储存样本p混合时动作过于猛烈混合时动作过于猛烈p吸样过猛吸样过猛 K+ 150 mmol/L cK+=4mmol/L连续采自同一病人连续采自同一病人cK+cCa2+mmol/Lmmol/L样本样本A A （立即分析）（立即分析）3.3 3.3 1.08 1.08 样本样本B B （冰里冷存（冰里冷存2525分钟，混合分钟，混合5 5分钟）分钟）43.643.60.330.33ExampleExample34排数滴血排数滴血排数滴血排数滴血采样针顶端的血经常会凝集采样针顶端的血经常会凝集不能代表样本不能代表样本再次混样再次混样再次混样再次混样放置的血样会分离成血浆和血细胞放置的血样会分离成血浆和血细胞沉淀的血样不均匀，不能反映真实情况沉淀的血样不均匀，不能反映真实情况混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义上机上机-混匀，排数滴血混匀，排数滴血35上机上机-输入患者信息输入患者信息姓名和编号姓名和编号体温（默认体温（默认37 C37 C）吸氧状况（可设置默认值）吸氧状况（可设置默认值）36 使用固体的电解质平衡肝素使用固体的电解质平衡肝素 采样前尽可能保持病人呼吸状况一段时间采样前尽可能保持病人呼吸状况一段时间 穿刺时注意不要意外地将静脉血混到动脉血；穿刺时注意不要意外地将静脉血混到动脉血；排除动脉插管中死腔体积排除动脉插管中死腔体积3-6倍的溶液倍的溶液 采样后立即排除任何气泡采样后立即排除任何气泡 采样后立即充分混合血样和肝素采样后立即充分混合血样和肝素 如储存不可避免，在室温下不超过如储存不可避免，在室温下不超过1010分钟，分钟， 0-4 C 0-4 C 不超过不超过3030分钟。如分钟。如预计样本的预计样本的p pOO2 2 值较高，应立即分析值较高，应立即分析样本上机前充分混合样本上机前充分混合 排出注射器顶端的数滴血，再送入分析仪排出注射器顶端的数滴血，再送入分析仪输入患者相关信息输入患者相关信息注意事项小结注意事项小结37更多血气相关信息网站更多血气相关信息网站 www.bloodgas.org www.deep-picture.com雷度公司全球网站雷度公司全球网站 www.radiometer.comwww.radiometer.com 中文网站中文网站 www.radiometer.com.cnwww.radiometer.com.cn3838