原发性骨质疏松症的诊断原发性骨质疏松症的诊断慢性非传染性疾病（慢病）心血管疾病糖尿病代谢综合症骨质疏松骨质疏松 * * International Osteoporosis Foundation (2003) The facts about osteoporosis and its impact (ref type: report).13. 背 景骨质疏松症（osteoporosis，OP）一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。定 义绝经后骨质疏松（绝经后骨质疏松（型）型）老年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型）v 原发性骨质疏松症（原发性骨质疏松症（70-85%70-85%）v 继发性骨质疏松（继发性骨质疏松（15-20%15-20%）v 特发性骨质疏松（特发性骨质疏松（1-2%1-2%）分分 类类悄无声息悄无声息 世界第七世界第七 病者数众病者数众 十四有一十四有一 女比男多女比男多 长者尤易长者尤易髋部骨折髋部骨折 卧床不起卧床不起五中亡一五中亡一 半数残疾半数残疾花费巨大花费巨大 是个难题是个难题流行病学流行病学v疼痛（腰背酸疼痛）疼痛（腰背酸疼痛）v骨折骨折v身高缩短，骨骼畸形身高缩短，骨骼畸形v功能障碍（活动受限）功能障碍（活动受限）临床表现临床表现破骨细胞溶骨所致，主要表现为夜间痛机械应力造成微骨折，表现为劳累后疼痛骨骼畸形造成的肌肉韧带异常受力严重的低骨量衰竭疼痛机制疼痛机制v椎体骨折椎体骨折v髋部骨折髋部骨折v桡骨远端骨折桡骨远端骨折38%19%19%常见骨折常见骨折危险因素危险因素骨质疏松症骨质疏松症危险因素危险因素钙钙VitD缺乏缺乏营养营养状况状况绝经绝经生活生活习惯习惯遗传遗传性别性别人种人种疾病疾病药物药物年龄年龄 1 1 1 1国际骨质疏松症基金会国际骨质疏松症基金会国际骨质疏松症基金会国际骨质疏松症基金会(IOF)(IOF)(IOF)(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题 (1)(1)(1)(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼? ? ? ? (2) (2) (2) (2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况? ? ? ? (3) (3) (3) (3)您经常连续您经常连续您经常连续您经常连续3 3 3 3个月以上服用个月以上服用个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药品吗等激素类药品吗等激素类药品吗等激素类药品吗? ? ? ? (4) (4) (4) (4)您身高是否比年轻时降低了您身高是否比年轻时降低了您身高是否比年轻时降低了您身高是否比年轻时降低了( ( ( (超过超过超过超过3Cm)?3Cm)?3Cm)?3Cm)? (5) (5) (5) (5)您经常大量饮酒吗您经常大量饮酒吗您经常大量饮酒吗您经常大量饮酒吗? ? ? ? (6) (6) (6) (6)您每天吸烟超过您每天吸烟超过您每天吸烟超过您每天吸烟超过20202020支吗支吗支吗支吗? ? ? ? (7) (7) (7) (7)您经常患腹泻吗您经常患腹泻吗您经常患腹泻吗您经常患腹泻吗?(?(?(?(由于消化道疾病或者肠炎而引起由于消化道疾病或者肠炎而引起由于消化道疾病或者肠炎而引起由于消化道疾病或者肠炎而引起) ) ) ) (8) (8) (8) (8)女士回答：您是否在女士回答：您是否在女士回答：您是否在女士回答：您是否在45454545岁之前就绝经了岁之前就绝经了岁之前就绝经了岁之前就绝经了? ? ? ? (9) (9) (9) (9)女士回答：您是否曾经有过连续女士回答：您是否曾经有过连续女士回答：您是否曾经有过连续女士回答：您是否曾经有过连续12121212个月以上没有月经个月以上没有月经个月以上没有月经个月以上没有月经( ( ( (除怀孕期除怀孕期除怀孕期除怀孕期间间间间)?)?)?)? (10) (10) (10) (10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? ? ? ? 只要其中有只要其中有只要其中有只要其中有一题一题一题一题回答结果为回答结果为回答结果为回答结果为“是是是是”，即为，即为，即为，即为阳性阳性阳性阳性。风险评估风险评估2 2 2 2亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具 (Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians(Osteoporosis Self-assessment Tool for AsiansOSTA)OSTA)OSTA)OSTA) 能最好体现敏感度和特异度的能最好体现敏感度和特异度的2 2项简易筛查指标，即年龄和项简易筛查指标，即年龄和体重。体重。OSTAOSTA指数计算方法是：指数计算方法是：( (体重体重- -年龄年龄) )0 02 2风险评估风险评估风险评估风险评估 诊诊 断断指指 标标骨量正常骨量正常T T值值 -1.0-1.0骨量低下骨量低下-2.5T-2.5T值值-1.0-1.0骨质疏松骨质疏松T T值值 -2.5-2.5或发生脆性骨折或发生脆性骨折DXA技术技术目前公认的金标准目前公认的金标准诊断标准诊断标准l所有人都要求测量脊椎正位和髋部BMDl只有下列情况时才测量前臂BMD髋和髋和/ /或脊椎不能被测量或结果不能用或脊椎不能被测量或结果不能用甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症超重病人（超过超重病人（超过DXADXA扫描床的承重量）扫描床的承重量）ISCD 推荐推荐DXADXA 安全安全 病人做一次骨密度测定所受的辐射量仅仅是照一次胸片量的一次胸片量的1/10； 与一个人一周在自然界所受的辐射量相等，其射线量是非常低的。认识DXA（双能（双能X线）检查扫描位置是否正确检查扫描位置是否正确有无椎体骨折有无椎体骨折有无伪影有无伪影兴趣区的划分是否正确兴趣区的划分是否正确骨密度骨密度BMDBMD值值T T值值( (数据库数据库, ,地区及人种地区及人种) )Z Z值值如何看骨密度测量结果如何看骨密度测量结果Z Z值：值：值：值：是将是将是将是将测定值测定值测定值测定值与与与与同年同年同年同年龄龄龄龄、同性别、同种族的人同性别、同种族的人同性别、同种族的人同性别、同种族的人群比较得出的值，群比较得出的值，群比较得出的值，群比较得出的值，用于儿用于儿童、绝经前妇女以及小于童、绝经前妇女以及小于5050岁的男性。岁的男性。 判断骨质疏松危害程度判断骨质疏松危害程度判断骨质疏松危害程度判断骨质疏松危害程度 继发性骨质疏松诊断继发性骨质疏松诊断继发性骨质疏松诊断继发性骨质疏松诊断 绝经前妇女的诊断绝经前妇女的诊断绝经前妇女的诊断绝经前妇女的诊断 青少年成长评估青少年成长评估青少年成长评估青少年成长评估T T值：值：值：值：是将是将是将是将测定值测定值测定值测定值与与与与正常年正常年正常年正常年轻人轻人轻人轻人的骨峰值比较得出的的骨峰值比较得出的的骨峰值比较得出的的骨峰值比较得出的值，值，值，值，用于表示绝经后妇女用于表示绝经后妇女和大于和大于5050岁男性的骨密度岁男性的骨密度水平。水平。 诊断骨质疏松诊断骨质疏松诊断骨质疏松诊断骨质疏松 预测骨折风险预测骨折风险预测骨折风险预测骨折风险 治疗阈值选择治疗阈值选择治疗阈值选择治疗阈值选择 如何看骨密度测量结果如何看骨密度测量结果 符合以下任何一条建议行骨密度测定：符合以下任何一条建议行骨密度测定： 女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； 有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人；有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人； 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； x x线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者； 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者：接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者： 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史； IOFIOF骨质疏松症一分钟测试题问答结果阳性：骨质疏松症一分钟测试题问答结果阳性： OSTAOSTA结果结果一一1 1；测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征酌情检查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射核素骨扫描、骨髓穿刺活检等。基本项目：骨骼X线片血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。检查项目检查项目骨组织本身的代谢产物（骨标志物）骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALPALP）空腹空腹2 2小时的尿钙小时的尿钙/ /肌酐比值肌酐比值骨钙素（骨钙素（OCOC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACPTRACP）骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALPBALP）血清血清I I型胶原交联型胶原交联C-C-末端肽（末端肽（S-CTXS-CTX）I I型原胶原型原胶原C-C-端前肽（端前肽（PICPPICP）尿吡啶啉（尿吡啶啉（PyrPyr）I I型原胶原型原胶原N-N-端前肽（端前肽（PINPPINP）尿脱氧吡啶啉（尿脱氧吡啶啉（D-PyrD-Pyr）尿尿I I型胶原交联型胶原交联C-C-末端肽（末端肽（U-CTXU-CTX）尿尿I I型胶原交联型胶原交联N-N-末端肽（末端肽（U-NTXU-NTX）检查项目检查项目骨转化生化标志物骨转化生化标志物1 1骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。生漏诊或误诊。需要鉴别的疾病如：需要鉴别的疾病如：影响骨代谢的内分泌疾病影响骨代谢的内分泌疾病( (性腺、肾上腺、甲性腺、肾上腺、甲状旁腺状旁腺及甲及甲状腺疾病等状腺疾病等) )；类风湿性关节炎等免疫性疾病；类风湿性关节炎等免疫性疾病；影响钙和维生素影响钙和维生素D D吸收和调节的消化道和肾脏疾病；吸收和调节的消化道和肾脏疾病；多发性骨髓瘤等恶性疾病；多发性骨髓瘤等恶性疾病；长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物；长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物；各种先天和获得性骨代谢异常疾病等各种先天和获得性骨代谢异常疾病等 。鉴别诊断鉴别诊断世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具(FRAX)(FRAX)可用于可用于计算计算1010年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。概率。目前骨折风险预测简易工具目前骨折风险预测简易工具FRAXFRAX可以通过以下网址获得：可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/http:/www.shef.ac.uk/FRAX/该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代。不建议在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代。不建议使用非髋部部位的骨密度。使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时，在没有骨密度测定条件时，FRAXFRAX也提供了仅用体重指数也提供了仅用体重指数(BMI)(BMI)和临床危险因素进行评估的计算方法。和临床危险因素进行评估的计算方法。 骨质疏松性骨折的风险预测骨质疏松性骨折的风险预测年龄：骨折风险随年龄增加而增加年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别性别低骨密度低骨密度低体重指数：低体重指数： 19 kg/m219 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3 3个月或更长时间个月或更长时间抽烟抽烟过量饮酒过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎类风湿性关节炎FRAX明确的骨折常见危险因素明确的骨折常见危险因素诊断流程诊断流程谢谢 谢谢 ！