第二次学术活动议程第二次学术活动议程急性心肌梗死PCI与溶栓？ 2004指南浅析急诊医生如何做急性心肌梗死再灌注急性心肌梗死PCI与溶栓AMI治疗经历的三个阶段1.CCU的建立（70年代）2.溶栓（80年代）3.经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）急性心肌梗死PCI与溶栓冠状动脉再灌注手段包括那些？冠状动脉再灌注手段包括那些？1.静脉溶栓静脉溶栓2.经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)3.冠状动脉旁路术冠状动脉旁路术(CABG) 由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少急性心肌梗死PCI与溶栓急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSST段抬高型段抬高型 AMI红色血栓红色血栓溶栓、溶栓、PCI非非ST段抬高型段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓急性心肌梗死PCI与溶栓AHA/ACC指南修订 1999年美国年美国ACC、AHA修订修订的的AMI指南中建议指南中建议,直接直接PCI作为溶作为溶栓治疗的替代栓治疗的替代,用于用于AMI的治疗的治疗 2004年指南重新修订年指南重新修订,将直接将直接PCI作为治疗作为治疗AMI的的IA类推荐类推荐,并并AMI合并心源性休克或心力衰竭列合并心源性休克或心力衰竭列为为IA类适应证类适应证急性心肌梗死PCI与溶栓STST段抬高型段抬高型 急性心肌梗死急性心肌梗死介入介入（PCIPCI）治疗治疗还是溶栓治疗还是溶栓治疗急性心肌梗死PCI与溶栓值得关注的几个问题值得关注的几个问题(20年来年来)o究竟有多少患者能够支付究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？的高额费用？o又有多少家医院能够实施急诊又有多少家医院能够实施急诊PCI?o是否所有的是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入患者都适合接受创伤性介入o治疗治疗?o如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的患者患者?o急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选择择?o溶栓治疗过时了吗？溶栓治疗过时了吗？急性心肌梗死PCI与溶栓溶栓治疗1.静脉溶栓2.冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰)急性心肌梗死PCI与溶栓静脉溶栓优点静脉溶栓优点:1.技术要求不高技术要求不高,简单易行简单易行,应用方便迅速应用方便迅速,费费用相对低用相对低2.对保护左室功能，降低病死率有明显疗效对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。治疗方法。 急性心肌梗死PCI与溶栓溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足1. 无论使用何种溶栓药物无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通静脉溶栓的再通率约为率约为60%70%,其中仅其中仅50%的患者的患者溶栓后冠脉血流达到溶栓后冠脉血流达到TIMI3级级2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为塞率为15%20%3. 约有约有1%2%的患者出现出血并发症的患者出现出血并发症4.部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗疗急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1.在在AMI早期治疗中早期治疗中,PCI与药物溶与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了保证了90%以上患者的冠脉以上患者的冠脉血流得到稳定的再通血流得到稳定的再通,且且85%以以上血流恢复至上血流恢复至TIMI3级级急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少均显著减少 这些结果使直接这些结果使直接PCI在许多大中型医在许多大中型医院成为院成为STEMI治疗的首选措施治疗的首选措施,PCI治治疗挽救了更多的心肌疗挽救了更多的心肌急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)优点 与溶栓治疗相比,急性心肌梗死PCI与溶栓高危患者高危患者(占40%) 心源性休克、心源性休克、 心力衰竭、心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高龄 (75岁)患者就诊迟、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)的不足oPTCA后再闭塞率是15%o植入支架后再闭塞率是5%急性心肌梗死PCI与溶栓 急诊科医生如何为急诊科医生如何为AMIAMI患者提供患者提供最佳的再灌注治疗最佳的再灌注治疗？急性心肌梗死PCI与溶栓AMI绿色通道的概念绿色通道的概念 时间就是心肌！急性心肌梗死PCI与溶栓急诊医生要明确树立急诊医生要明确树立 “时间就是心肌时间就是心肌”的观的观点点尽量缩短耗费的时间尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到呼救急诊的时间缩短患者从发病到呼救急诊的时间, 2.缩短转运时间，缩短转运时间， 3.患者到达急诊科后尽早予再灌流治患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗，比如缩短就诊至球囊疗，比如缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间时间急性心肌梗死PCI与溶栓 急诊医生要对患者下列情况急诊医生要对患者下列情况进行准确评估进行准确评估,及时选择最理想及时选择最理想的再灌流方式。的再灌流方式。 症状出现时间、症状出现时间、 病情危险程度、病情危险程度、 溶栓的风险、溶栓的风险、 和转运到和转运到PCI导管室的时间导管室的时间急性心肌梗死PCI与溶栓 对于对于ST段抬高型段抬高型 急性心梗急性心梗,医务人医务人员都要认识到员都要认识到:需需要用处理要用处理创伤病人创伤病人的方式来迅速分检的方式来迅速分检病人病人,实施各种治实施各种治疗措施疗措施 急性心肌梗死PCI与溶栓 就诊就诊溶栓的时间为溶栓的时间为30分钟内分钟内 就诊就诊PCI（door-to-balloon）的的时间为时间为90分钟内分钟内 这个时间应视为可接受的最长时这个时间应视为可接受的最长时间间,尽量尽量缩短时间缩短时间,开始越早开始越早, ,预预后越好后越好急性心肌梗死PCI与溶栓o急诊急诊PCI条件的机构对于接诊的条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策患者该如何决策?o是留住患者就地溶栓是留住患者就地溶栓,还是立即转院还是立即转院PCI?急性心肌梗死PCI与溶栓早期试别早期试别ST段抬高型急性心梗段抬高型急性心梗 病史、病史、 症状症状 、 12导联导联(必要时必要时18导联导联)心电图检查心电图检查, 高度怀疑而无禁忌证的患者应予高度怀疑而无禁忌证的患者应予200300mg阿司匹林咀嚼片阿司匹林咀嚼片急性心肌梗死PCI与溶栓ST段抬高型急性心梗段抬高型急性心梗院前溶栓院前溶栓? 转运转运？开始越早开始越早,预后越好预后越好o具备条件：专业人员具备条件：专业人员 、心电图、监护和、心电图、监护和除颤设备，能与医院随时联系除颤设备，能与医院随时联系o运送时间超过运送时间超过60min时时,实施院前溶栓实施院前溶栓 高危患者和有溶栓禁忌的患者高危患者和有溶栓禁忌的患者,则应直接则应直接送至可行送至可行PCI或或CABG的中心行血运重建的中心行血运重建急性心肌梗死PCI与溶栓病人到达急诊室如何选择？病人到达急诊室如何选择？ 介入介入（PCIPCI）治疗治疗 还是溶栓还是溶栓 治疗治疗 开始越早开始越早, ,预后越好预后越好?急性心肌梗死PCI与溶栓具备以下条件时具备以下条件时,首选首选PCI1. PCI有熟练技术:心外科支持,且介入所需的时间比溶栓时间相比3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高 于直接PCI组; 而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似急性心肌梗死PCI与溶栓o急性心肌梗死的直接急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于值和获益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间有效干预距发病的时间o到达医院至球囊开始扩张时间超过到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时时,介入介入治疗无明显优势，延误时间治疗无明显优势，延误时间!不能及早进行介入治不能及早进行介入治疗疗,心肌会发生不可逆转的坏死心肌会发生不可逆转的坏死,这时即使使用最好这时即使使用最好的支架开通血管的支架开通血管,也仅犹如是使用先进的灌溉设备也仅犹如是使用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地去浇灌不长庄稼的不毛之地,几乎没有意义几乎没有意义,治疗时治疗时间越晚，挽救心肌和生命的程度越小间越晚，挽救心肌和生命的程度越小o介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40%的高危患的高危患者者循证医学急性心肌梗死PCI与溶栓补救PCI 补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备,静脉溶栓失败后静脉溶栓失败后,通过通过PCI实现更完全实现更完全 、持久的血管开通，、持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗，按照经验,对于溶栓失败的患者,如果还在PCI时间窗内,即使需要转院,也推荐尽早实施“补救PCI急性心肌梗死PCI与溶栓易化PCI 在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂,或只给糖蛋白b/a拮抗剂，再行PCI。 易化PCI不同于补救PCI,前者是以PCI为目的的治疗手段,后者是利用术前准备的时间先行药物治疗,结果开通或部分开通梗死相关血管,保护微循环,改善心肌存活,保护左心室功能,减少心源性休克等并发症,并且为PCI争取了时间,提高了手术成功率急性心肌梗死PCI与溶栓总结总结o发病发病3h内内,如果没有禁忌证如果没有禁忌证,选择急诊选择急诊PCI还是静脉溶栓还是静脉溶栓,取决于哪种手段更取决于哪种手段更方便、快捷方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。就地溶栓是不错的选择。o 高危患者应争取行高危患者应争取行PCIo就诊就诊溶栓的时间为溶栓的时间为30分钟内分钟内o就诊就诊PCI（door-to-balloon）的）的时间为时间为90分钟内分钟内,急性心肌梗死PCI与溶栓总结总结1. “时间就是心肌时间就是心肌” “时间就是生命时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！任由再灌注时机白白错过！急性心肌梗死PCI与溶栓AMI绿色通道的概念绿色通道的概念 时间就是心肌！急性心肌梗死PCI与溶栓2006年工作计划年工作计划1.创伤急救2.急诊技术3.急诊医生教育急性心肌梗死PCI与溶栓急性心肌梗死PCI与溶栓