第八篇 代谢疾病和营养疾病 第二章糖尿病（Diabetes Mellitus)概 述n由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常n急性并发症n慢性并发症1。糖尿病爆发流行普查：1979：1% 1989：2.5% 1996：3.2% IGT：4.8% 北京:4% 香港:8% 2010:14% 2.糖尿病性质:终身疾病3.高度致残性:n新诊断病人已有并发症 视网膜病变:16.6% 微量白蛋白尿21%n 慢病发病率: 下肢神经病变38% 白内障44% 严重并发症0.2-7% (心梗,脑血管意外,肾衰,失明,截肢)4.糖尿病可防可治5.对糖尿病的诸多误解和虚假宣传糖尿病分类糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议） 一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性(无自身免疫依据) 二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）三其他特殊类型糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8.其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征 四、妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者5.自身免疫 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)临床表现一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症n多饮n多食n多尿n消瘦n乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱症候群n1型 症状明显 首发症状可为DKAn2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）二、急性并发症或伴发症（一） 大血管病变（二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三） 神经病变（四） 眼的其他病变（五） 糖尿病足三、慢性并发症实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍诊断标准 1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实)2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)n（急性疾病或应急情况时不宜行OGTT；试验过程中，受试者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动；试验前3天内摄入足量碳水化合物；试验前3-7天停用可能影响的药物。）3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)n糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）n糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)11.1(200)n空腹血糖过高(IFG)空腹6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准妊娠糖尿病（GDM）n在妊娠期间发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病。n诊断标准：FPG5.1mmol/L,1hPG 10.0mmol/L和（或）2hPG8.5mmol/L鉴别诊断（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别（一） 其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物1型2型起病年龄及峰值40岁，6065岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少70%,主要死因肾病30%45%，主要死因5%10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别治 疗 治治疗疗近近期期目目标标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以 消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；近近期期目目标标是通过良好的代谢控制达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展，维持良好健康和学习、劳动能力、保障儿童生长发育、提高生活质量、降低病死率、延长寿命。 治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗中国2型糖尿病的控制目标血糖（血糖（mmol/Lmmol/L） 空空 腹腹 非空腹非空腹 10.0 10.0HbAHbA1c1c（% %） 7.0 7.0血血压（mmHgmmHg） 130/80 1.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3TGTG（mmol/Lmmol/L） 1.7 1.7LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）未合并冠心病）未合并冠心病 2.6 2.6 合并冠心病合并冠心病 2.07 2.07体重指数（体重指数（BMIBMI，kg/mkg/m2 2） 24 24尿白蛋白尿白蛋白/ /肌肌酐比比值(mg/mmol) (mg/mmol) 男男 性性 2.5(22mg/g) 2.5(22mg/g) 女女 性性 3.5(31mg/g) 3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/24 7.0Postprandial4.48.01010nHbA1c(%)7.5nTotal cholesterol (mmol/l) 1.11.1-0.90.9nFasting triglycerides (mmol/l) 1.5 2.2nBlood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90 一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量n饮食治疗的目标 纠正代谢紊乱 达到良好的代谢控制 减少CVD的危险因素 提供最佳的营养以改善患者健康状况 减缓细胞功能障碍的进展n饮食治疗的原则 确定合理总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重（肥胖者减体重、消瘦者增体重）（一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd) 轻体力劳动 3035 kcal/(kgd) 中度体力劳动 3540kcal/(kgd) 重体力劳动 40kcal/(kgd)以上（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd)（三三）碳水化合物（碳水化合物（CHOCHO） 占总热量的50/60，约250-300克/日 食物中CHO分类双糖 精制糖（90%） -多糖 谷类 （80%） 根茎类（20） -单糖 水果类（10） 对血糖的意义：事物总量CHO总量CHO来源n 血糖指数（%）=某食物餐后2h血糖曲线下面积n 相等量葡萄糖2h血糖曲线下面积 血糖指数低的食物：豆科类，奶制品类，水果类 血糖指数高的事物：根茎类，谷类（梗米95，面粉90荞麦面80）（四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物磺脲类不适用于： （1）1型DM （2）2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 （4）2型有酮症倾向者原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20% 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病 患者；未被认识的1型糖尿病患者继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 每年发生率5%10% 处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法） 加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素n副作用 低血糖低血糖 消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高 血液系统 溶贫、再障、WBC减少 过敏 n药物相互作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈(二) 双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)适应证： 肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证： DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用 副作用： 胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）(三) -葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖适应证： 2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM, 与胰岛素合用禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等副作用： 胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖(四) 噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂种类：罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾丁）适应证: 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者不宜用于： 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水肿、肝功能不良n（五）GLP-1（类胰升糖素肽-1）类似物及DPP-4（二肽基肽酶4）抑制剂n利拉鲁肽（诺和力）n维格列汀、西格列汀六、胰岛素治疗（一）适应证 1. 1型糖尿病 2. 急性并发症 3. 严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续n速效普通胰岛素（RI)0.52468n中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)136121826n长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3814242836（二）各种胰岛素制剂的特点胰岛素类似物 速效类似物速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h 特慢类似物特慢类似物 B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd) 中长效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5占全天30%50%1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH 空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象(四）胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U 应改用单组分人胰岛素速效制剂 如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生七、糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复 孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA 胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征GDM控制目标n餐前PG3.3-5.3mmol/L,n餐后1hPG7.8mmol/L,2hPG6.7mmol/L,nHbALc在6%以下，避免低血糖。n饮食n监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况n使用胰岛素，忌用口服降糖药n孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量n36周前早产婴死亡率较高n38周后宫内死亡率增高n注意预防和处理新生儿低血糖八、慢性并发症的治疗n糖尿病肾病 ACEI ARBn糖尿病视网膜病变 荧光造影 激光治疗n糖尿病神经病变n糖尿病足谢谢