脑膜瘤治疗脑膜瘤治疗功能神经外科王学廉功能神经外科王学廉本节重点本节重点n脑膜的结构脑膜的结构n脑膜瘤的临床分型脑膜瘤的临床分型n脑膜瘤的临床表现脑膜瘤的临床表现n脑膜鼠尾征脑膜鼠尾征n脑膜瘤的生长特点脑膜瘤的生长特点n各部位脑膜瘤手术并发症及护理各部位脑膜瘤手术并发症及护理脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 历史背景历史背景n18641864年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒n曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤n19221922年库辛建议以脑膜瘤来命名年库辛建议以脑膜瘤来命名n美国在美国在18871887年首次成功切除脑膜瘤年首次成功切除脑膜瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉概概 论论n发病率为发病率为2/102/10万，男女比例约为万，男女比例约为1:2 1:2 n发病高峰约发病高峰约4545岁，儿童少见岁，儿童少见n在原发性肿瘤中占在原发性肿瘤中占20%20%左右，居第二位左右，居第二位n外在性肿瘤外在性肿瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉起源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物起源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物n可能来自硬膜成纤维细胞可能来自硬膜成纤维细胞n软脑膜细胞软脑膜细胞n蛛网膜细胞蛛网膜细胞什么是脑膜瘤什么是脑膜瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉n硬膜下腔硬膜下腔n蛛网膜下腔蛛网膜下腔n硬膜外腔硬膜外腔n窦窦脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 病理学特点病理学特点 n瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织n瘤内坏死可见恶性脑膜瘤瘤内坏死可见恶性脑膜瘤n大小从大小从1cm1cm到到1010余余cmcm不等不等n形状多为球形、锥形、扁平型或哑铃形形状多为球形、锥形、扁平型或哑铃形脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 病病 因因1 内环境改变内环境改变n颅脑外伤颅脑外伤n放射性照射放射性照射n病毒感染病毒感染n合并双侧听神经瘤合并双侧听神经瘤上述因素加速了蛛网膜细胞的分裂速度上述因素加速了蛛网膜细胞的分裂速度 脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 病病 因因 2 基因变异基因变异n最常见的是第最常见的是第2222对染色体单臂对染色体单臂n恶性脑膜瘤可见第恶性脑膜瘤可见第1414对染色体缺失对染色体缺失基因治疗脑膜瘤将成为可能基因治疗脑膜瘤将成为可能脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 分型分型n 病理分型病理分型-7-7n 临床分型临床分型-5-5脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉（一）病理分型（一）病理分型1 1 内皮型内皮型-最常见的类型最常见的类型2 2 成纤维型成纤维型3 3 血管型血管型-最易发生恶变的类型最易发生恶变的类型4 4 砂粒型砂粒型5 5 混合型或移行型混合型或移行型6 6 恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤7 7 脑膜肉瘤脑膜肉瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉（二）临床分型（二）临床分型1 一般部位脑膜瘤：一般部位脑膜瘤：大脑凸面、矢状窦旁、镰旁大脑凸面、矢状窦旁、镰旁2 颅底脑膜瘤：颅底脑膜瘤：蝶骨脊、蝶骨脊、鞍结节、桥脑小脑角鞍结节、桥脑小脑角鞍结节、桥脑小脑角鞍结节、桥脑小脑角3 脑膜肉瘤脑膜肉瘤4 恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤5 异位脑膜瘤异位脑膜瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜肉瘤脑膜肉瘤多见于多见于1010岁以下儿童岁以下儿童病情发展快，浸润生长病情发展快，浸润生长形状不规则边界不清形状不规则边界不清术后迅速发展术后迅速发展可见远处转移可见远处转移 多从硬脑膜或软脑膜多从硬脑膜或软脑膜长出长出肿瘤易碎，边界不清肿瘤易碎，边界不清瘤内常有出血坏死瘤内常有出血坏死呈纤维型、梭型、多呈纤维型、梭型、多型型脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤生长快生长快多向脑内侵入多向脑内侵入组织胶质增生组织胶质增生反复手术后逐渐恶变反复手术后逐渐恶变可转变为脑膜肉瘤可转变为脑膜肉瘤男女比例男女比例8 8：1 1脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉异位脑膜瘤异位脑膜瘤n一般脑膜瘤由蛛网膜细胞形成一般脑膜瘤由蛛网膜细胞形成n指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成n偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉好发部位好发部位n大脑凸面大脑凸面 （35%35%）n矢状窦旁矢状窦旁 （20%20%）n幕下幕下 （13%13%）n脑室内脑室内 （5%5%）n蝶鞍蝶鞍 （3%3%）n其他其他 （4%4%）幕幕上较幕上较幕下多见，约下多见，约8:1脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉生长特点生长特点n肿瘤生长慢，病程长，症状出现平均肿瘤生长慢，病程长，症状出现平均2.52.5到到6 6年，平均年增长体积年，平均年增长体积3.6%3.6%n肿瘤体积巨大，症状却很轻微肿瘤体积巨大，症状却很轻微 n呈球形或结节状，生长于脑实质外，但呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内常常嵌入大脑半球之内n可见于颅内任何部位，但有好发部位可见于颅内任何部位，但有好发部位脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉边界清楚，呈球形边界清楚，呈球形边界清楚，呈球形边界清楚，呈球形 切面灰白色、暗红色切面灰白色、暗红色切面灰白色、暗红色切面灰白色、暗红色附近脑组织受压附近脑组织受压附近脑组织受压附近脑组织受压 脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉临床表现临床表现1 1 局灶性症状局灶性症状 因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、癫痫为因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、癫痫为首发症状。首发症状。依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍 脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉临床表现临床表现n颅内压增高多不明显颅内压增高多不明显n多数患者头痛轻微，体检偶然发现肿瘤多数患者头痛轻微，体检偶然发现肿瘤n哑区哑区肿瘤很大时才出现颅高压症状，一旦肿瘤很大时才出现颅高压症状，一旦病情恶化，短期内会出现脑疝病情恶化，短期内会出现脑疝2 2 颅内压增高颅内压增高脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉n颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床症状，诊颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床症状，诊断较困难断较困难n多数仅表现为颅压增高症状，它位症状和体征很少出现，多数仅表现为颅压增高症状，它位症状和体征很少出现，因此临床上亦曾称为因此临床上亦曾称为“静区静区”或或“哑区哑区”什么是哑区什么是哑区脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉临床表现临床表现3 3 临近颅骨的脑膜瘤可造成骨质的变临近颅骨的脑膜瘤可造成骨质的变化化n骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起下，头皮局部可见隆起n也可使骨板增厚也可使骨板增厚n颅骨内可含肿瘤组织颅骨内可含肿瘤组织脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉临床诊断临床诊断n凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调n或有局限性颅骨包块或有局限性颅骨包块n伴有进行性加重的颅内压增高症状伴有进行性加重的颅内压增高症状n眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉辅助检查辅助检查 1 1 颅骨平片颅骨平片n30306060的病例可根据平片的征象作出脑的病例可根据平片的征象作出脑膜瘤的诊断膜瘤的诊断n局限性骨质改变，局部骨质变薄等发生率为局限性骨质改变，局部骨质变薄等发生率为10%10%n肿瘤血运增加引起的脑膜动脉沟变宽与增多肿瘤血运增加引起的脑膜动脉沟变宽与增多脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉辅助检查辅助检查 2 2 全脑血管造影全脑血管造影 ( (DSA)DSA)n了解肿瘤的供应来源，与肿瘤的血运程度和邻近的了解肿瘤的供应来源，与肿瘤的血运程度和邻近的血管分布情况，这些对制定手术计划，研究手术入血管分布情况，这些对制定手术计划，研究手术入路与手术方法都有重要价值路与手术方法都有重要价值脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉辅助检查辅助检查 3 腰椎穿刺腰椎穿刺n可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高的情况，可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高的情况，在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉辅助检查辅助检查 4 4 核磁共振（核磁共振（MRI)MRI)n在在T1T1加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低信号信号n在在T2T2加权像上为等信号掩盖加权像上为等信号掩盖n硬膜鼠尾征，有特征性硬膜鼠尾征，有特征性 可以得到较正确的定性诊断可以得到较正确的定性诊断脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑膜鼠尾征膜鼠尾征膜鼠尾征膜鼠尾征 脑膜鼠尾征脑膜鼠尾征脑膜鼠尾征脑膜鼠尾征MRI：脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉与脑白质比较为低信号与脑白质比较为低信号T1加权像为等信号加权像为等信号脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 不加强的磁共振使不加强的磁共振使10%10%的脑膜瘤无法诊断的脑膜瘤无法诊断n小的无症状，不合并水肿和占位效应，尤其小的无症状，不合并水肿和占位效应，尤其靠近顶部靠近顶部 n多发肿瘤中小的肿瘤，容易被遗漏多发肿瘤中小的肿瘤，容易被遗漏n复发脑膜瘤复发脑膜瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉鉴别诊断鉴别诊断 相应部位肿瘤的鉴别相应部位肿瘤的鉴别n小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤n鞍区脑膜瘤与垂体瘤鞍区脑膜瘤与垂体瘤n脑室内脑膜瘤与脉络从乳头状瘤脑室内脑膜瘤与脉络从乳头状瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉治疗治疗n手术治疗手术治疗最有效的手段最有效的手段n其他治疗：其他治疗：激素治疗、基因治疗激素治疗、基因治疗n放射治疗：放射治疗：标准放疗和立体定向放疗标准放疗和立体定向放疗脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉放射治疗的适应症放射治疗的适应症n恶性脑膜瘤术后恶性脑膜瘤术后n未能全切的脑膜瘤，估计最终很可能复发未能全切的脑膜瘤，估计最终很可能复发n存在多个复发的肿瘤，再次手术风险很大存在多个复发的肿瘤，再次手术风险很大n单独治疗症状进行性恶化又不能手术治疗单独治疗症状进行性恶化又不能手术治疗脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉各部位脑膜瘤的特点与手术并发症各部位脑膜瘤的特点与手术并发症n大脑凸面脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤n矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤n蝶骨脊脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤n鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤n桥脑小脑角脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉大脑凸面脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤n常在脑表面，与脑膜有粘连，也可在脑实质内常在脑表面，与脑膜有粘连，也可在脑实质内n因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神症状到因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神症状到运动障碍、感觉障碍、视野缺损均可出现运动障碍、感觉障碍、视野缺损均可出现n癫痫癫痫发生率较高，并常为首发症状发生率较高，并常为首发症状脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉大脑凸面脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤n脑水肿脑水肿n术后脑内血肿术后脑内血肿 n肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍 n脑膜炎脑膜炎手术并发症手术并发症脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤 n当肿瘤位于矢状窦前当肿瘤位于矢状窦前1/31/3时，可有长时间的头时，可有长时间的头痛、视力减退、颅内压增高等症状，并有精神痛、视力减退、颅内压增高等症状，并有精神症状和癫痫发作症状和癫痫发作n部分病人可出现对侧中枢性面神经瘫痪或肢体部分病人可出现对侧中枢性面神经瘫痪或肢体运动障碍运动障碍n有些病人常以有些病人常以一侧肢体力弱或感觉障碍一侧肢体力弱或感觉障碍为首发为首发症状就诊症状就诊脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤n术后严重脑水肿术后严重脑水肿 n术后肢体运动或大小便等功能障碍术后肢体运动或大小便等功能障碍 n空气栓塞空气栓塞 手术并发症手术并发症脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉蝶骨脊脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤 n蝶骨嵴内蝶骨嵴内1/31/3脑膜瘤，可有同侧渐进性视力下降脑膜瘤，可有同侧渐进性视力下降n伴有颅内压增高综合征伴有颅内压增高综合征n视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲 n眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征海绵窦综合征脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉蝶骨脊脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤 手术并发症手术并发症n丘脑下部损害丘脑下部损害n脑梗死脑梗死n脑神经功能损伤，出血、偏盲、失明、眼球运脑神经功能损伤，出血、偏盲、失明、眼球运动障碍动障碍 n运动性失语运动性失语脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 运动性失语运动性失语n额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内动脉、大额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致n表现语量少、讲话费力、缺乏语法结构而呈电表现语量少、讲话费力、缺乏语法结构而呈电报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，神经系统检查大多有不同程词句子理解困难，神经系统检查大多有不同程度右侧肢体偏瘫度右侧肢体偏瘫脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 n视力、视野障碍视力、视野障碍 为首发症状为首发症状n垂体和丘脑下部功能障碍垂体和丘脑下部功能障碍 n颅内压增高症状颅内压增高症状 脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤n视神经、视交叉损伤视神经、视交叉损伤 这是鞍结节脑膜瘤最常这是鞍结节脑膜瘤最常见并发症见并发症 n颈内动脉及其分支损伤颈内动脉及其分支损伤 n动眼神经损伤动眼神经损伤 n垂体柄及丘脑下部损伤垂体柄及丘脑下部损伤 手术并发症手术并发症脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉桥脑小脑角脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤 n90%以上病人有听力下降和早期耳鸣以上病人有听力下降和早期耳鸣n面部麻木，感觉减退等三叉神经损害较为常见面部麻木，感觉减退等三叉神经损害较为常见n小脑受压，易出现小脑体征。走路不稳，粗大小脑受压，易出现小脑体征。走路不稳，粗大水平震颤水平震颤 脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉桥脑小脑角脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤手术并发症手术并发症n颅窝血肿颅窝血肿n急性梗阻性脑积水急性梗阻性脑积水n后组颅神经损伤后组颅神经损伤n肺部感染肺部感染脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉手术分级手术分级nSimpson分级分级1级级肉眼全切肿瘤及附着处硬脑膜和受累骨质肉眼全切肿瘤及附着处硬脑膜和受累骨质2级级肉眼全切肿瘤，电凝肿瘤附着处硬膜肉眼全切肿瘤，电凝肿瘤附着处硬膜3级级肉眼全切硬膜内肿瘤肉眼全切硬膜内肿瘤4级级次全切肿瘤次全切肿瘤5级级单纯肿瘤减压单纯肿瘤减压切除切除肿肿瘤达瘤周瘤达瘤周2 2厘米属于厘米属于0 0及切除（大及切除（大脑脑凸面无凸面无复复复复发发） ） ） ）1 1级级复复复复发发率率为为10%10%， ，2 2级级复复复复发发率率为为30%30%脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉肿瘤复发肿瘤复发n肿瘤局部侵润至周围组织，医生术中遗漏和靠近原肿瘤局部侵润至周围组织，医生术中遗漏和靠近原发灶或多或少残存一些瘤细胞发灶或多或少残存一些瘤细胞n文献报道，良性脑膜瘤复发需文献报道，良性脑膜瘤复发需5-105-10年，而局部浸润年，而局部浸润生长的生长的1 1年内便可复发。年内便可复发。2020年复发率为年复发率为19%19%脑膜瘤的复发与解剖位置有关脑膜瘤的复发与解剖位置有关 蝶骨脊脑膜瘤复发率大于蝶骨脊脑膜瘤复发率大于20%20%脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉肿瘤复发肿瘤复发处理原则处理原则n手术仍是首选方法手术仍是首选方法n二次手术也不一定能得到根治如复发的蝶骨脊脑二次手术也不一定能得到根治如复发的蝶骨脊脑膜瘤膜瘤n复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术可能优于一次手复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术可能优于一次手术术脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉护理护理术前护理术前护理n常规准备常规准备 备皮、备血、药敏试验备皮、备血、药敏试验n心理准备心理准备 耐心解释疾病的性质及危害性和手术的必要性耐心解释疾病的性质及危害性和手术的必要性等使患属对手术有一个正确的认识，既要对手等使患属对手术有一个正确的认识，既要对手术有一定的信任和安全感，又不过分依赖手术术有一定的信任和安全感，又不过分依赖手术脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉 术前护理术前护理n饮食调整饮食调整 选则营养价值高的牛奶、鸡蛋、鱼和富含维生选则营养价值高的牛奶、鸡蛋、鱼和富含维生素的蔬菜、水果以增强抵抗力素的蔬菜、水果以增强抵抗力n练习床上使用便器练习床上使用便器n练习床上翻身、咳嗽练习床上翻身、咳嗽脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉护理护理 术后护理术后护理n体位护理体位护理 n饮食护理饮食护理n密切观察密切观察 生命体征生命体征 切口切口 引流管引流管n并发症的护理并发症的护理 褥疮褥疮 便秘便秘 口腔感染口腔感染n癫痫癫痫 n高热高热脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉感谢聆听感谢聆听！脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉