南京医科大学南京医科大学南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院第二附属医院第二附属医院南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院科室科室 呼吸科呼吸科T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y呼吸系统呼吸系统至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱本节课程内容本节课程内容（重点内容请标示）1.1.掌握呼吸系统常见症状与常见体征掌握呼吸系统常见症状与常见体征2.2.熟悉呼吸系统疾病处理原则熟悉呼吸系统疾病处理原则3.3.了解呼吸系统疾病常用辅助检查了解呼吸系统疾病常用辅助检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱总总 论论至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见症状常见症状-发热（发热（fever）发热发热是指各种原因引起的人体产热大于散热是指各种原因引起的人体产热大于散热 低热低热 37.338 中等发热中等发热 38.139 高热高热 39.141 超高热超高热 41以上以上不明原因发热：不明原因发热： 超过超过38.5，发热时间超，发热时间超过过2-3周周至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见症状常见症状-咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰Cough，是一种保护性的反射，通过咳嗽反射是一种保护性的反射，通过咳嗽反射可有效清除呼吸道的分泌物及进入气道的异物可有效清除呼吸道的分泌物及进入气道的异物病理现象，咳嗽过于频繁和剧烈，咳痰较多，影病理现象，咳嗽过于频繁和剧烈，咳痰较多，影响休息工作。响休息工作。Expecteration，是通过咳嗽动作将呼吸道内病是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔的病理现象理性分泌物排出口腔的病理现象 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见症状常见症状-咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰COPD哮喘哮喘呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病伴有痰中带血、咯血伴有痰中带血、咯血咳嗽伴胸痛、呼吸困难咳嗽伴胸痛、呼吸困难至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见症状常见症状-咯血（咯血（hemoptysis)喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。咯出。少量咯血少量咯血 24h500ml,或一次咯血量或一次咯血量100ml咯血和呕血鉴别咯血和呕血鉴别至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见症状常见症状-呼吸困难（呼吸困难（dyspnea)主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸；主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸；客观上呼吸频率、节律和深度异常。客观上呼吸频率、节律和深度异常。严重者可见张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀严重者可见张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难 气道、肺、胸膜、呼吸肌气道、肺、胸膜、呼吸肌的病变的病变 吸气性（三凹征）、呼气性、混合性吸气性（三凹征）、呼气性、混合性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见症状常见症状-呼吸困难（呼吸困难（dyspnea)心源性心源性呼吸困难呼吸困难 循环系统引起循环系统引起神经精神性或肌源性神经精神性或肌源性呼吸困难呼吸困难 器质性颅脑器质性颅脑疾患及精神心理疾病（癔病）疾患及精神心理疾病（癔病）中毒性中毒性呼吸困难呼吸困难 酸中毒酸中毒血源性血源性呼吸困难呼吸困难 重度贫血重度贫血至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见症状常见症状-胸痛（胸痛（chest pain)胸痛胸痛心源性心源性 急性冠脉综合症、心肌梗死、急性冠脉综合症、心肌梗死、 纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛非心源性非心源性 主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸 胸痛伴高热胸痛伴高热-肺炎肺炎 壁层胸膜或骨持续加剧，刀割样痛壁层胸膜或骨持续加剧，刀割样痛-肺癌。肺癌。 突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难-肺栓塞肺栓塞 双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关-胸膜胸膜炎炎 剧咳或屏气时突然发生剧痛剧咳或屏气时突然发生剧痛-自发性气胸自发性气胸至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见体征常见体征三凹征三凹征 吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝、吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷肋间隙凹陷 喉、气管与大支喉、气管与大支气管狭窄与阻塞气管狭窄与阻塞至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱* *1212常见体征常见体征上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉阻塞收容区，出现静脉扩张（血上腔静脉阻塞收容区，出现静脉扩张（血流方向自上而下）、回流受阻、组织水肿流方向自上而下）、回流受阻、组织水肿（颜面部、颈部水肿）、脑水肿伴意识改（颜面部、颈部水肿）、脑水肿伴意识改变。变。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱* *1313罗音的产生机制常见体征常见体征-啰音啰音至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱* *1414湿罗音湿罗音分类分类 管腔径大小，渗出物多寡管腔径大小，渗出物多寡, ,时期：时期： 粗湿啰音（粗湿啰音（大 水 泡 音） 中湿啰音（中湿啰音（中 水 泡 音） 细湿啰音细湿啰音 （小 水 泡 音） 捻发音捻发音至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱* *1515湿 罗 音 的 临 床 意 义满布双肺满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在在 小湿鸣音小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎支气管炎或细支气管炎至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱* *1616(二)干啰音：1 1 1 1. . . .产生机理产生机理产生机理产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音产生的声音. . 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱* *17171.1. 持续时间较长持续时间较长 2. 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 4. 部位不固定，易变性部位不固定，易变性干 啰 音 特 点至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱* *1818临临 床床 意意 义义双侧性双侧性: : 1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 2.2.支气管哮喘支气管哮喘 3.3.心源性哮喘心源性哮喘局限性局限性: : 1.1.支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肿瘤肿瘤 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血液检查血液检查呼吸系统感染：白细胞、中性粒细胞增加，有时还伴有呼吸系统感染：白细胞、中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒中毒颗粒过敏性因素、曲霉或寄生虫感染过敏性因素、曲霉或寄生虫感染: :嗜酸性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加军团菌肺炎：嗜肺军团菌抗体阳性且滴度军团菌肺炎：嗜肺军团菌抗体阳性且滴度4 4倍以上升高倍以上升高支原体抗体支原体抗体 常见辅助检查常见辅助检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱皮肤试验皮肤试验 哮喘：变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的哮喘：变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗确定和相应抗原的脱敏治疗-I-I型变态反应型变态反应变态反应性支气管肺曲菌病：烟曲菌抗原浸出液变态反应性支气管肺曲菌病：烟曲菌抗原浸出液皮试皮试-III-III型变态反应型变态反应结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病并不能肯定患病-IV-IV型变态反应型变态反应至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱痰液检查痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞1010个，白细个，白细胞胞2525个为合格痰标本个为合格痰标本定量培养菌量定量培养菌量1O7cfu/ml1O7cfu/ml可判定为致病菌可判定为致病菌反复作痰脱落细胞检查反复作痰脱落细胞检查- -肺癌肺癌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱胸腔胸液检查和胸膜活检胸腔胸液检查和胸膜活检常规胸液检查可明确渗出性、漏出性胸液常规胸液检查可明确渗出性、漏出性胸液结核性与恶性胸液的鉴别结核性与恶性胸液的鉴别: :溶菌酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶、腺苷脱氨酶、抗酸杆菌、癌胚抗原、脱落细胞抗酸杆菌、癌胚抗原、脱落细胞胸膜病理活检取得病理胸膜病理活检取得病理至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱支气管镜支气管镜能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等溃疡、肉芽肿、新生物、异物等黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALBAL），灌洗液检查），灌洗液检查介入治疗介入治疗 通过它取出异物、诊断咯血，经高频通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤借助纤支镜的引导还可作气管插管借助纤支镜的引导还可作气管插管至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱纤支镜至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱影像学检查影像学检查胸部胸部X X线透视配合正侧位胸片线透视配合正侧位胸片CTCT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度支气管通畅程度磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）纵隔疾病、肺血栓栓塞症）纵隔疾病、肺血栓栓塞症肺血管造影：肺血栓栓塞症各种先天性或获得性肺血管造影：肺血栓栓塞症各种先天性或获得性血管病变的诊断血管病变的诊断支气管动脉造影和栓塞术支气管动脉造影和栓塞术 咯血咯血至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺活体组织检查肺活体组织检查经纤支镜作病灶活检，反复取材，诊断和随访疗经纤支镜作病灶活检，反复取材，诊断和随访疗效效近胸壁的肿块等病灶，胸透、近胸壁的肿块等病灶，胸透、B B型超声或型超声或CTCT引导引导下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理检下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理检查查对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可通过纤支镜，在通过纤支镜，在CTCT引导下从气管或支气管腔内对引导下从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材肿物进行穿刺取材必要时可作开胸肺活检必要时可作开胸肺活检 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱呼吸功能测定呼吸功能测定肺功能损害的性质及程度肺功能损害的性质及程度肺部疾病的早期诊断：如慢性阻塞性肺疾病表现肺部疾病的早期诊断：如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍通气功能障碍常在临床症状出现前已存在常在临床症状出现前已存在评价劳动能力和承受外科手术的风险评价劳动能力和承受外科手术的风险研究呼吸衰竭病理生理研究呼吸衰竭病理生理至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱处理原则处理原则抗感染治疗原则抗感染治疗原则 根据患者全身情况、发生的地区、范围、根据患者全身情况、发生的地区、范围、严重程度、基础疾病严重程度、基础疾病 诊治指南诊治指南至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 早期：早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜组织未破坏、血运障碍小、包膜 未形成未形成, TB, TB菌代谢旺盛菌代谢旺盛 规律：规律：防止结核菌再度复发防止结核菌再度复发 全程：全程：防复发防复发 适量：适量：提高血液组织浓度提高血液组织浓度 联合：联合：预防耐药、一种耐药预防耐药、一种耐药4 4，二种耐，二种耐 药少见，药少见，3-43-4种药物种药物 抗结核治疗原则抗结核治疗原则至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱目前推行的治疗方法目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗在医务人员直接面视下督导化疗（directly observed treatment short-course, DOTS)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱各类常见疾病及鉴别各类常见疾病及鉴别慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病哮喘哮喘肺炎肺炎肺结核肺结核肺癌肺癌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病-临床表床表现（Clinical situation)慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈身不愈 晨晨间咳嗽明咳嗽明显 夜夜间可有咳嗽可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰任何形式任何形式呼吸困呼吸困难 喘息和胸喘息和胸闷进行性行性 持持续性性 活活动后加重后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重症状症状至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱叩诊叩诊：过清音，心浊音界：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移下移 听听诊诊：呼呼吸吸音音普普遍遍减减弱弱，呼呼气气延延长长，部部分分闻闻及及干干湿湿啰音啰音 体征体征视诊视诊：桶状胸：桶状胸 触诊触诊：触觉语颤减弱：触觉语颤减弱慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病-临床表床表现（Clinical situation)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n急性加重期急性加重期 白细胞总数及中性粒细胞分类增加慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病-血常规血常规至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 早期无特异性，可出早期无特异性，可出现肺气肺气肿征象，表征象，表现为：胸：胸廓廓扩张，肋，肋间隙增隙增宽，膈，膈低平，两肺透亮度增加，低平，两肺透亮度增加，心影狭心影狭长，呈垂位心。，呈垂位心。慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-X射线及射线及CT至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺功能肺功能检查n是是COPD诊断、断、严重程度、重程度、预后、后、疗效效评价的主价的主要指要指标 n主要表主要表现为阻塞性肺通气功能障碍阻塞性肺通气功能障碍血气分析：呼吸衰竭的血气分析：呼吸衰竭的诊断断慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-其它其它至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n病史：病史：有暴露于危有暴露于危险因子的因子的历史史 n临床表床表现：慢性咳嗽、咳痰和气促慢性咳嗽、咳痰和气促 和肺气和肺气 肿体征体征n肺功能肺功能检查：提示有不完全可逆的气流受提示有不完全可逆的气流受限限慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-诊断诊断至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱COPD的病程分期：病程分期： 急性加重期急性加重期：指在疾病：指在疾病过程中，短期内出程中，短期内出现咳咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重 ，痰量增多，痰量增多，呈呈脓性或黏液性或黏液脓性痰，或伴性痰，或伴发热等症状。等症状。 缓解期解期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状息症状稳定或症状定或症状轻微。微。 慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-分期分分期分类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-急性加重期急性加重期治疗治疗n抗感染抗感染 n平喘、止咳平喘、止咳 n祛痰祛痰药物物 n呼吸衰竭、心力衰竭的治疗呼吸衰竭、心力衰竭的治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n戒烟戒烟n长期家庭氧期家庭氧疗： 提高生活提高生活质量和生存率量和生存率 给氧流量：氧流量：12L/min ；吸氧吸氧时间：15h/d 慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-缓解期缓解期治疗治疗n康复治康复治疗：理：理疗、肌肉、肌肉锻炼、营养支养支持、气功等持、气功等 n手手术治治疗：肺大疱切除：肺大疱切除术、肺移植、肺移植术至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱哮喘哮喘- -临床表现临床表现发作性伴有哮鸣音的发作性伴有哮鸣音的呼气性呼气性呼吸困难季节性、日呼吸困难季节性、日轻夜重轻夜重与吸入过敏原有关与吸入过敏原有关发作性胸闷和咳嗽发作性胸闷和咳嗽至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱哮喘哮喘- -体征体征 Signs： wheezing sound prolonged expiratory sound tachycardia cyanosis note-silent chest 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱哮喘-血液检查q发作时嗜酸性粒细胞增高发作时嗜酸性粒细胞增高q并感染时白细胞、中性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱哮喘-胸部X线检查两肺透亮度增加、呈过度充气状态两肺透亮度增加、呈过度充气状态缓解期无异常缓解期无异常肺纹理增加肺纹理增加炎性浸润阴影炎性浸润阴影肺不张、气胸、纵隔气肿肺不张、气胸、纵隔气肿至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱哮喘-辅助检查-其它支气管舒张或激发试验支气管舒张或激发试验FEV1较用药前增加较用药前增加12%或以上，且其绝对值增或以上，且其绝对值增加加200ml或以上；或以上；PEF较治疗前增加较治疗前增加60L/min或增加或增加 20%至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱哮喘-诊断当无明显喘息和体征者：当无明显喘息和体征者：气管激发试验阳性。气管激发试验阳性。支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性呼气峰流速（呼气峰流速（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率20%20%至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致；或治疗不当所致；非急性发作期（慢性持续期）：控制、部分非急性发作期（慢性持续期）：控制、部分控制、未控制。控制、未控制。哮喘哮喘-分期分期至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Asthma cannot be cured, but can be controlled.吸入糖皮吸入糖皮质激素激素长效效2激激动剂短效短效2激激动剂、茶碱、茶碱重度患者住院治重度患者住院治疗哮喘哮喘-治疗治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱寒战、高热寒战、高热咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀 感染性休克、微循环障碍、呼吸衰竭感染性休克、微循环障碍、呼吸衰竭肺炎肺炎-临床表现临床表现-症状症状至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺实变时，叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管肺实变时，叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等呼吸音等湿性罗音湿性罗音并发胸腔积液，触觉语颤减弱，呼吸音减弱并发胸腔积液，触觉语颤减弱，呼吸音减弱休克休克肺炎肺炎-临床表现临床表现-体征体征至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺炎肺炎-辅助检查辅助检查血常规血常规 白细胞总数及中性粒细胞分类增高白细胞总数及中性粒细胞分类增高痰培养、血培养痰培养、血培养血清学：支原体、衣原体抗体血清学：支原体、衣原体抗体至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱斑片状、大片状密度增高影，密度不均匀斑片状、大片状密度增高影，密度不均匀可出现支气管通气征可出现支气管通气征肺炎肺炎-影像学检查影像学检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺炎肺炎-分类分类根据感染场所根据感染场所q社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）q医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱抗感染、化痰抗感染、化痰对症治疗对症治疗重症肺炎重症肺炎 纠正休克，必要时给予呼吸支持纠正休克，必要时给予呼吸支持肺炎肺炎-治疗治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺结核肺结核-临床表现临床表现症状症状全全身身症症状状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振；多发性关节痛呼呼吸吸系系统统：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热 病情严重者可出现呼吸困难、发绀至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺结核肺结核-临床表现临床表现体征体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围 肺实变：呼吸运动减弱，叩诊浊音，肺实变：呼吸运动减弱，叩诊浊音， 呼吸音减弱呼吸音减弱 胸膜炎胸膜炎至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血象一般无异常，淋巴细胞分类升高，急血象一般无异常，淋巴细胞分类升高，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。慢性粟粒性肺结核可有贫血。活动性结核血沉加快。活动性结核血沉加快。痰涂片抗酸杆菌痰涂片抗酸杆菌肺结核肺结核-实验室及其他检查实验室及其他检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱结核菌素试验结核菌素试验 旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,(purified protein derivative,PPDPPD) ) 方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 结果判断：结果判断：硬结直径硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱阳性，弱阳性，101019mm 19mm 阳性，阳性，20mm20mm或水泡、硬结、坏死强阳性或水泡、硬结、坏死强阳性实验室及其他检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱浸润性肺结核浸润性肺结核至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺结核肺结核-诊断要点诊断要点至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱目前推行的治疗方法目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗在医务人员直接面视下督导化疗（DOTS)监测肝肾功能及其它副作用监测肝肾功能及其它副作用至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱咳嗽咳嗽- -占首发症状的占首发症状的45.3%45.3%早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰咯血咯血- -占首发症状的占首发症状的22.3% 22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管引起大咯血引起大咯血胸闷、呼吸困难、发热、恶液质胸闷、呼吸困难、发热、恶液质原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 肺癌肺癌- -临床表现临床表现- -症状症状至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱胸痛胸痛30%30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁吞咽困难吞咽困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难引起支气管引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染食管瘘，导致肺部感染声音嘶哑声音嘶哑肿瘤、转移至纵隔淋巴结肿大肿瘤、转移至纵隔淋巴结肿大 压迫喉返神经（左侧）压迫喉返神经（左侧） 肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱颅脑、中枢神经系统颅脑、中枢神经系统骨骼骨骼 局部疼痛和压痛局部疼痛和压痛腹部腹部淋巴结淋巴结 锁骨上，固定坚硬、增大、增多、多锁骨上，固定坚硬、增大、增多、多无痛感无痛感癌肿远处转移引起的症状癌肿远处转移引起的症状至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Horner综合征（肺上沟癌，综合征（肺上沟癌，PancoastPancoast瘤）瘤） 压迫颈部交感神经压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗部和胸壁无汗或少汗肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病( (多见于鳞癌）多见于鳞癌） 上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛 肺癌肺癌- -临床表现临床表现- -体征体征至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血常规血常规 阻塞性肺炎时，白细胞总数及中性粒细胞分类升阻塞性肺炎时，白细胞总数及中性粒细胞分类升高高影像学影像学 直接征象：肿块影、结节影直接征象：肿块影、结节影 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿，间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿，骨质破坏骨质破坏 肺癌肺癌- -临床表现临床表现- -辅助检查辅助检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血常规 合并阻塞性肺炎，白细胞总数及中性粒细胞分类升高胸部影像学直接征象：肺部肿块影、结节影间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿；骨质破坏 肺癌肺癌- -临床表现临床表现- -辅助检查辅助检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺癌纤维支气管镜下征象：肺癌纤维支气管镜下征象： 直接征象：直接征象：支气管壁结节状、乳头状、菜支气管壁结节状、乳头状、菜花样、花样、 溃疡等浸润性病变溃疡等浸润性病变 间接征象：间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬，局部受压变形，充血及易出血硬，局部受压变形，充血及易出血纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱病理确诊病理确诊根据影像学分为中央型和周围型肺癌根据影像学分为中央型和周围型肺癌根据病理组织分为：小细胞肺癌（根据病理组织分为：小细胞肺癌（SCLC)和非小细胞肺癌（和非小细胞肺癌（NSCLC） 肺癌肺癌- -诊断诊断至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱根据肿瘤侵及范围分期综合治疗根据肿瘤侵及范围分期综合治疗手术治疗：早期手术治疗：早期化学治疗：化学治疗：30-40%缓解率缓解率放射治疗：肿瘤压迫、阻塞及颅脑转移等放射治疗：肿瘤压迫、阻塞及颅脑转移等免疫及靶向治疗免疫及靶向治疗中药治疗中药治疗 肺癌肺癌- -治疗治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱呼吸衰竭呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱定义定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气通气和和/ /或或 换气换气功能严重障碍功能严重障碍在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留伴或不伴二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱定义定义临床表现为呼吸困难临床表现为呼吸困难、发绀等，但并无明发绀等，但并无明显特征性显特征性, ,明确诊断有赖于血气分析明确诊断有赖于血气分析 血气诊断标准血气诊断标准: :在海平面正常大气压下在海平面正常大气压下、静息状态、呼吸空气条件下；、静息状态、呼吸空气条件下；动脉血氧分压动脉血氧分压 50 mm Hg；并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱病因病因呼吸道阻塞性病变呼吸道阻塞性病变：以：以COPD为主；为主；肺组织病变肺组织病变：肺泡及间质病变，致弥散面积减少、：肺泡及间质病变，致弥散面积减少、肺顺应性降低、肺顺应性降低、V/Q比例失调；比例失调；肺血管病变肺血管病变：肺动脉栓塞，肺小血管炎；：肺动脉栓塞，肺小血管炎；胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病：胸廓畸形、胸腔积液、气胸等，致：胸廓畸形、胸腔积液、气胸等，致限制性通气功能障碍；限制性通气功能障碍；呼吸中枢呼吸中枢及其传导系统和呼吸肌疾患及其传导系统和呼吸肌疾患至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱分类分类按发病急缓分类按发病急缓分类：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于病因致：原呼吸功能正常，由于病因致通换气功能损害，在短时间内引起呼衰；通换气功能损害，在短时间内引起呼衰；慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：慢性疾病导致呼吸功能损害逐：慢性疾病导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰渐加重，经过较长时间才发展为呼衰按病变部位分类：按病变部位分类：呼吸中枢呼吸中枢周围性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱分分 类类按动脉血气分类按动脉血气分类I I型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PO260mmHg,PaCO2正常或降正常或降低，见于换气功能障碍的病例，如低，见于换气功能障碍的病例，如ARDSIIII型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PO250mmHg, ,见于肺泡通气不足，如果尚见于肺泡通气不足，如果尚有换气功能障碍，则缺氧更为严重，见于有换气功能障碍，则缺氧更为严重，见于COPD至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie83分分类类 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg）正常正常80-10035-45型型60正常（低氧血症）正常（低氧血症）型型50 （高碳酸血症）（高碳酸血症）呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 除原发病外，缺氧或二氧化碳储留所致的各脏器功除原发病外，缺氧或二氧化碳储留所致的各脏器功能和代谢紊乱能和代谢紊乱1.1.呼吸困难呼吸困难较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长重者呼吸窘迫，出现呼吸频率和节律的异常重者呼吸窘迫，出现呼吸频率和节律的异常2.2.发绀发绀 皮肤、粘膜紫绀，以皮肤、粘膜紫绀，以 口唇、指甲处明显口唇、指甲处明显至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱3.3.精神神经症状精神神经症状随随PaCOPaCO升高可表现为先兴奋后抑制现象升高可表现为先兴奋后抑制现象早期早期- -兴奋症状兴奋症状 失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）天嗜睡（昼夜颠倒现象）晚期晚期- -抑制表现抑制表现 头痛、神志淡漠、肌肉震颤或扑头痛、神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等，亦可出翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等，亦可出现键反射减弱或消失，锥体束征阳性等（肺性脑病）现键反射减弱或消失，锥体束征阳性等（肺性脑病）临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱4.4.心血管系统心血管系统心动过速、心律失常甚至心脏停搏心动过速、心律失常甚至心脏停搏右心衰竭及周围循环衰竭右心衰竭及周围循环衰竭5.5.消化系统症状消化系统症状转氨酶升高转氨酶升高 临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱泌尿系统泌尿系统血非蛋白氮增高、尿液血非蛋白氮增高、尿液 血液系统血液系统弥散性血管内溶血弥散性血管内溶血多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 机体在遭受急性严重感染等突然打击后，同时或机体在遭受急性严重感染等突然打击后，同时或先后出现个或个以上器官功能障碍。先后出现个或个以上器官功能障碍。 临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱动脉血气分析动脉血气分析血常规血常规肝肾功能异常肝肾功能异常胸部影像学胸部影像学心电图心电图辅助检查辅助检查-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie89 能够引起呼吸衰竭的原发疾病，能够引起呼吸衰竭的原发疾病，如慢性如慢性阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘等；阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘等； 缺氧和高碳酸血症的临床表现，缺氧和高碳酸血症的临床表现，及由此及由此造成的全身多脏器功能损害的；造成的全身多脏器功能损害的；床表现；床表现； 排除其他能诱发精神障碍的原因；排除其他能诱发精神障碍的原因； 动脉脉血气分析。血气分析。诊断诊断-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱治疗治疗- -慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭主要目标主要目标: :改善缺氧、改善缺氧、COCO2 2储留储留重要环节重要环节：畅通呼吸道、改善通气、合理氧疗、：畅通呼吸道、改善通气、合理氧疗、控制感染控制感染必要措施必要措施：酸碱失衡、防治消化道出血、控制：酸碱失衡、防治消化道出血、控制心衰和改善循环、营养支持心衰和改善循环、营养支持至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie91鼓励患者咳痰、翻身拍背、体位引流鼓励患者咳痰、翻身拍背、体位引流排除气道内的分泌物排除气道内的分泌物, ,清除口咽鼻部分泌物或胃清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物。内反流物。应用化痰药物应用化痰药物. .化痰、祛痰、排痰、吸痰化痰、祛痰、排痰、吸痰支气管扩张剂支气管扩张剂建立人工气道，病情危重者，采用经鼻或口气管建立人工气道，病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。械辅助通气。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie92至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie93方法：控制性低浓度给氧；方法：控制性低浓度给氧；目标：争取在较短时间内使患者目标：争取在较短时间内使患者PaO2在在60mmHg或或SaO2于于90%或略高；或略高； PaCO2不出现不出现明显上升。（明显上升。（ PaO2的恢复优先考虑）的恢复优先考虑）合理氧疗合理氧疗-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie94合理氧疗I-型型呼呼吸吸衰衰竭竭 不不伴伴CO2潴潴留留的的低低氧氧血血症症可可予予较较高高浓浓度度的的吸吸氧氧(35%)。使使PaO2提提高高到到60mmHg或或SaO2达达90%以上以上(按需给氧按需给氧)。II-型呼吸衰竭型呼吸衰竭 伴伴CO2潴留的低氧血症应予低浓潴留的低氧血症应予低浓度持续吸氧度持续吸氧(35%)。控制。控制PaO2在在60mmHg或或SaO2于于90%或略高。或略高。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie95氧疗慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭， 特特别别是是型型呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者氧氧疗疗的的原原则则是是持持续续低低流流量量，低低浓浓度度吸吸氧氧。若若吸吸人人高高浓浓度度氧氧，使使血血氧氧迅迅速速上上升升，解解除除了了低低氧氧对对外外周周化化学学感感受受器器的的刺刺激激，便便会会抑抑制制患患者者呼呼吸吸，造造成成通通气气状状况况进一步恶化，进一步恶化，CO上升，严重时陷人上升，严重时陷人CO麻醉状态麻醉状态常常用用给给氧氧法法为为鼻鼻导导管管、鼻鼻塞塞、面面罩罩、气气管管内机械给氧内机械给氧低流量低流量是指氧流量是指氧流量 1-2升升/分。分。低浓度低浓度是指氧浓度是指氧浓度 25-29%。持续持续2424小时，至少小时，至少1515小时给氧。小时给氧。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie96至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie97至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie98通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。加呼吸频率和潮气量以改善通气。临床适应证：因中枢抑制为主的低通气临床适应证：因中枢抑制为主的低通气量量要权衡利弊要权衡利弊在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。肺和气道的机械负荷。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。改善通气改善通气-呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱无创机械通气无创机械通气气管插管（经口或鼻）气管插管（经口或鼻）气管切开气管切开- -人工气道人工气道改善通气改善通气-机械通气机械通气至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2024/9/15Presentation By ZhaoJie100 我国慢性呼吸衰竭急性发作的诱因我国慢性呼吸衰竭急性发作的诱因80%以上以上为感染所致，即使非感染因素诱发的呼吸衰竭很为感染所致，即使非感染因素诱发的呼吸衰竭很快也会继发细菌感染，所以几乎所有病人都给以快也会继发细菌感染，所以几乎所有病人都给以抗感染治疗。开始可根据病情轻重，过去用药情抗感染治疗。开始可根据病情轻重，过去用药情况，以及估计那种微生物感染可能性大，适当选况，以及估计那种微生物感染可能性大，适当选择抗生素。择抗生素。 细菌培养和药敏试验有一定帮助细菌培养和药敏试验有一定帮助抗感染抗感染-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱纠正酸碱电解质紊乱纠正酸碱电解质紊乱-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭常有慢性呼吸衰竭常有CO储留，导致呼吸性酸中储留，导致呼吸性酸中毒；毒；PH5d,两肺野或大部分呈均匀的密度增高，磨玻璃改变，成“白肺”。肺功能 肺顺应性降低，弥散功能降低血流动力学 肺动脉楔压PCWP12 mmHg至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱诊断标准高危因素存在高危因素存在 直接或间接肺损伤直接或间接肺损伤急性起病急性起病严重低氧血症严重低氧血症, PaO2/FIO2300mmHg （ALI)胸部胸部X线提示双肺渗出、浸润线提示双肺渗出、浸润PCWP=60mmHg，SPO2 =90%。无创通气机械通气 肺保护性策略 小潮气量通气至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱治疗治疗 液体管理：液体管理：减轻肺水肿，合理限制液体入量控制原发病控制原发病 脓毒败血症脓毒败血症(Sepsis)、多发、多发性损伤、大量输血、输液、胃肠内容物吸性损伤、大量输血、输液、胃肠内容物吸入、肺挫伤、重症肺炎入、肺挫伤、重症肺炎至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱营养支持营养支持 总热量总热量: 30-50kcal/kg/d Pro 1-1.5g/kg/d 静脉静脉 + 胃肠营养胃肠营养其它其它 ：糖皮质激素、表面活性物质：糖皮质激素、表面活性物质治疗治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱例题示范例题示范1.高热体温范围 A. 37.338 B. 38.139 C. 39.141 D. 41 E. 39.1402. 三凹征表现为 A. 吸气性呼吸困难 B. 呼气性呼吸困难 C. 神经精神性呼吸困难 D. 中毒性呼吸困难 E血源性呼吸困难（A）（C)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱