伤口和伤口敷料基础知识伤口和伤口敷料基础知识目录o皮肤的结构的功能o伤口的损伤和分期o伤口的类型o伤口处理的方法o敷料的种类和选择o赫曼敷料的各期的使用皮肤的结构和生理皮肤的结构和生理概述o皮肤是全身最大的器官，占体重的16%，约有3-4公斤。o成人皮肤总面积约1.86平方米，PH值约4.5-5.5，为酸性，这种酸性为皮肤的独特性，使皮肤能维持正常的功能。o表皮厚度由0.05厘米-0.8厘米不等，如腹部和眼皮的表皮很薄，而脚底及手掌表皮较厚。 皮肤的结构皮肤的结构皮肤的结构皮肤的结构表皮层表皮层5.角质层、4.透明层、3.颗粒层、2.棘皮层、1.生发层或基底层真皮层真皮层 毛细血管网、毛囊、神经末梢、汗腺皮下组织皮下组织 脂肪、真皮下血管网、疏松结缔组织(浅筋膜层)皮肤的功能皮肤的功能o维持身体形象o感觉o保护o体温调节o免疫o帮助维生素D形成伤口愈合的过程伤口愈合的过程概述o可按时间先后发生分为三个阶段，但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的，难以清楚地区分这一 过程为三个独立的阶段。o一个刚受伤的表面伤口，在正常生理机制下，5-10分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生，继而有炎性期（即炎性反应期/清创期、肉芽期/增生期及上皮形成期和成熟期产生）o到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度，伤口愈合的过程可为1-3年。o一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述伤口伤口愈合的分期愈合的分期清创清创期期（炎性反应期）（炎性反应期）肉芽期肉芽期 纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期上皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化伤口愈合的过程伤口愈合的过程o三期重叠炎性反应期：伤口反应直到3-4天肉芽期：第1-14天上皮期：第3-4天到第21天伤口愈合 伤口愈合炎性期炎性期/ /清创期清创期o临床现象 组织受伤后立刻局部有红、肿、热、痛现象，可维持至第3天o细胞层活动现象1 血管收缩期2 血管放松期3 白细胞游移期4 单核白细胞转为巨噬细胞期5 渗出的血清液中出现溶酶体酶，能消化分解坏死组织、结痂物及细菌 该期也可称为保卫期，主要是经由止血、白细胞的出现清除伤口脏物及避免细菌的侵入，而建立一干净的伤口床以利于第二阶段的发生。 如伤口床干净，大约维持3-4天，如伤口有感染或有坏死物，则炎症期会延长使伤口愈合延迟。炎性期炎性期/ /清创期清创期o该期伤口愈合延迟原因1）中性粒细胞及巨噬细胞能力有限，无法完全清除伤口过多细菌2）中性粒细胞寿命很短，死亡后就成为伤口的渗液或脓液肉芽期肉芽期肉芽期出现于伤后第1- 4天，可长至3周当伤口清洁后，渐渐先有肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现肉芽组织的出现：肉芽组织是指新血管和胶原蛋白的合成，产生新的结缔组织渐渐地填满开放的伤口 临床现象：肉眼观，肉芽组织呈现出鲜红如牛肉颜色的组织，表示新血管的形成，血流足够并有新的胶原蛋白合成 开放性伤口的闭合及被瘢痕组织所填满有赖于胶原蛋白的合成，其中纤维母细胞起着重要的作用，它负责胶原蛋白及其它结缔组织的合成。肉芽组织图上皮形成期上皮形成期伤口表面被上皮增生覆盖，最后伤口缩合；也可同时发生伤口的收缩闭合 临床现象：肉芽组织的出现和伤口收缩闭合是相互协同几乎同时发生的表皮增生 临床现象：一般在受伤12小时内就已慢慢出现表皮增生的现象，渐渐肉芽组织的外围出现了一层很薄闪亮如银的表皮层。即使在伤口愈合后，这层新表皮层也需数年时间才能渐渐变成与周围正常皮肤相似的颜色。 细胞层活动现象“接触抑制作用”成熟期成熟期o为伤口愈合的最后一阶段，大约受伤后3周到好几年的时间 o-临床现象：肉眼观，瘢痕逐渐收缩、变薄及变淡，感觉上瘢痕也渐变为柔软、光滑o-细胞层活动现象：包括血管的萎缩及胶原蛋白的重组。A. 血管的萎缩：肉芽组织由鲜紫红色变为鲜红、浅紫红及至淡粉红色，最后与周围皮肤类似的着色；表皮细胞的颜色变化也如此，可持续6月到数年。B. 胶原蛋白的重组：不规则或排列不整齐的胶原蛋白纤维渐由新合成的较规则有弹性的胶原蛋白纤维所取代，该过程不断进行，直到瘢痕组织渐变柔软、浅色、平滑及有序，约需12-15月时间。这种重新组合的过程不停地进行数年，但伤口组织的强韧度只能回复到原来的80%。伤口的种类伤口的种类按愈合时间和长短来分-急性伤口：指短期内可愈合的伤口o急性受伤干净表皮受损的伤口o外科手术干净整齐缝合的期伤口-慢性伤口：伤口持续时间大于8周，需长时间治疗o褥疮o下肢溃疡，糖尿病足o开放性伤口或有并发症的伤口（如感染性伤口或术后裂开的伤口） 静脉性溃疡静脉性溃疡病因病因1. 深静脉血栓再通后狭窄, 瘢痕缩窄 2. 静脉瓣膜闭锁不全 慢性静脉功能不全(CVI)导致的皮肤溃疡临床表现临床表现早期: 浅静脉曲张 局部水肿中期: 皮肤硬化 色素减退或沉着晚期: 皮肤慢性溃疡形成 动脉性溃疡动脉性溃疡病因病因由于动脉血栓栓塞，属支血供中断或不足，受其所供血的组织缺血坏死。坏死范围清楚，往往为全层组织坏死急性栓塞表现为湿性坏死 慢性栓塞表现为干性坏死 褥疮褥疮病因病因褥疮发生在外界物理性压力，切应力和摩擦力所致的组织坏死区，皮肤的压力和湿度是形成褥疮的最重要病因II期： 部分全层或表皮和/或真皮的表浅性皮肤缺如。溃疡通常表现为磨损水疱或浅壁龛。I 期： 皮肤完整，有红斑。苍白或不苍白。苍白性红斑（反应性充血）可在受压后30-45分钟后出现。没有伤口临床分期临床分期III期: 真皮层受累, 可向下延伸，但尚未穿透筋膜，涉及真皮损伤或坏死的全层皮肤缺如。溃疡临床表现为深壁龛,有或无邻近组织的损害。IV期: 深层皮下组织受累, 伴有广泛性破坏，组织坏死，肌肉、骨或支撑组织受损的全层皮肤缺如。向下潜行可有窦道形成。临床分期临床分期压疮压疮知识糖尿病足伤口的种类伤口的种类按受伤的原因受伤的原因来分A A：机械性损伤机械性损伤-创伤性损伤：如撕裂伤、刀伤、挫伤等-褥疮：因长期受压所致B B：电烧伤电烧伤C C：辐射伤：如晒伤（类似烧伤）或放射线引起的损伤辐射伤：如晒伤（类似烧伤）或放射线引起的损伤D D：化学物品引起：如酸、碱等化学物品引起：如酸、碱等E E：烧伤或冻伤烧伤或冻伤F F：血管性疾病：血管性疾病：-静脉性溃疡-动脉缺血性溃疡-神经性溃疡伤口的种类伤口的种类按伤口内组织的颜色伤口内组织的颜色来分-红色伤口：伤口有健康的肉芽组织、干净或正在愈合中的伤口-黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染-黑色伤口：伤口内有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂-混合性伤口：伤口内混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂腐肉创面腐肉创面新鲜肉芽组织新鲜肉芽组织影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素o局部因素局部因素感染异物、结痂和坏死组织伤口过分干燥伤口局部水肿伤口受摩擦、牵拉或压迫伤口局部缺氧等等影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素o全身性因素全身性因素A：血管机能不全如动脉功能不全、静脉功能不全等B：营养状况不佳-主要营养素的缺乏：如缺乏蛋白质、热量、维生素、锌、铁等-疾病：如癌症、精神病、广泛烧伤、肥胖、褥疮、糖尿病、高龄、 严重外伤等可致C：新成代谢疾病糖尿病、肾衰、高龄、免疫力降低、激素D：神经系统功能障碍E：精神状态不佳F：凝血系统失调如血友病、营养不良、血小板减少、接受抗凝剂治疗等等影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 o 糖尿病营养不良系统减弱伤口的愈合影响伤口愈合的一般因素影响伤口愈合的一般因素年龄营养状况免疫状况药物精神状态内部疾病影响敷料选择的因素影响敷料选择的因素 n尺寸尺寸n引流液引流液 , , 渗液渗液 ( ( 颜色颜色, ,类型类型, ,组成组成) )n伤口组织的状况（阶段）伤口组织的状况（阶段）n伤口边缘的状况伤口边缘的状况 ( ( 破坏破坏) )n伤口周边区域伤口周边区域 ( ( 红红 , ,肿肿) )n味道味道, , 气味气味n温度温度伤口处理的基本原则伤口处理的基本原则o减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素o改善或去除伤口不能愈合的全身因素，提供全身支持治疗o适当的局部治疗o 外科清创 敷料敷料 药物 伤口床的准备伤口床的准备 伤口床的准备就是为了加伤口床的准备就是为了加速自体愈合或者增强其他速自体愈合或者增强其他治疗手段疗效而进行的伤治疗手段疗效而进行的伤口管理口管理作为一个完整的伤口床的作为一个完整的伤口床的准备过程应包括准备过程应包括清创、抗清创、抗感染、及渗液管理感染、及渗液管理 R. Gary Sibbald, Md, Frcpc伤口的基本治疗原则伤口的基本治疗原则o止血：伤口愈合的第一步止血：伤口愈合的第一步目的：避免大量血流失刺激伤口愈合过程的开始避免血肿发生，造成感染而延迟伤口愈合伤口的基本治疗原则伤口的基本治疗原则o清洁伤口：为第二步清洁伤口：为第二步目的：- 除去细菌、异物或坏死组织- 避免细菌感染，促进新细胞的增生- 清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：- 尽量避免下列清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗中- 若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合这些消毒液常见有：肥皂水、双氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、台金氏液（Dakins solution)等伤口的基本治疗原则伤口的基本治疗原则o清创清创术：为第三步术：为第三步目的：除去异物、结痂及坏死组织目的：除去异物、结痂及坏死组织方法：1）外科手术：很有效，但疼痛且连健康组织一起除去，花费高2）冲洗法：有效，但需轻柔的冲洗，避免伤害到健康细胞(如烧伤病人的软化或去除坏死组织)3）连续性伤口冲洗：针对某些感染的伤口，深部伤口。4）局部抗生素的应用：如伤口细菌培养数=105，一般使用口服或全身性抗生素，如伤口只有菌集（或污染），伤口细菌培养数=105，可局部使用抗生素，常用的有：新霉素：针对G（+）菌及G（）菌，可帮助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶银）：同上，常用于烧伤病人.Mupirocin（莫匹罗星）：针对金葡菌及链球菌，对伤口愈合无明显作用庆大霉素：针对G（）菌，但易产生抗药性，对伤口愈合作用不明5) 超声清创。伤口清洗方法o外科清创（剪刀、手术刀、锋利勺、刮器）o机械清创（伤口清洗和伤口浴，水下低頻超声波处理、聚氨酸酯类软性泡沫复合物产品等）o酶清创（蛋白质、肽类）o自溶性清创（内活性伤口敷料：比如水胶体、水凝胶、）o生物清创3 个基本要求:n可在伤口表面保持一定的湿度o半通透封闭系统 增加伤口表面湿度 o表面张力 可在伤口表面保持少量渗液n可控制水分的吸收和蒸发o物理(功能单位)吸收o化学吸收o具有通透性的表层 (蒸发)n压力下保持液体的能力o水分子与亲水性多聚网结合o大小不同的功能单位有效的渗液管理伤口的基本治疗原则伤口的基本治疗原则o关闭伤口：为第四步关闭伤口：为第四步- 一期愈合一期愈合：用于很少组织损失且干净的外科手术伤口，用缝线、胶布、外科钉等使伤口闭合- 延迟一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的伤口。通常需先作创面调理（如冲洗、清创、引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现，再缝合。如粪便感染的腹部伤口- 二期愈合二期愈合：若伤口已有细菌感染，或仍有渗液需慢慢引流或清创时，则让伤口开放，用敷料填塞引流或清创，直至健康的肉芽增生、伤口缩合及表皮增生直至完全愈合，这种愈合过程较慢，不经外科手术。常用于慢性伤口、褥疮、免疫力低或无法忍受外科手术的病人。- 皮肤移植和皮瓣手术皮肤移植和皮瓣手术：通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。伤口护理的发展伤口护理的发展1）不参与（暴露法）2）被动参与（纱布，油纱）3）主动参与（各种新型敷料） 伤口管理oWinter (1962) Winter (1962) 指出湿指出湿性环境在伤口表面的作用性环境在伤口表面的作用: :促进上皮细胞的爬行减少疤痕伤口愈合观念的改变伤口愈合观念的改变o“湿润伤口”（1963年始， 由Winter提出首发于著名的“Nature”(自然）杂志，理论上取代了“干燥伤口”（18世纪末叶始）o研究发现：上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层，而需花时间向痂皮下的湿润床游移，使得上皮细胞愈合的时间拉长。（详见培训资料）o研究发现 ：保持完整的水疱比将水疱挑破愈合要快o古代：被咬伤或受伤后用舌头舔伤口，湿润的唾液能止痛疗伤？o余参阅“专论”第97页及培训资料 证实了上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的增生，促进伤口的愈合 提供有利于细胞生长繁殖的微环境提供有利于细胞生长繁殖的微环境 促进纤维母细胞和上皮细胞的增生促进纤维母细胞和上皮细胞的增生 产生创面清洁效应产生创面清洁效应 避免新生上皮组织和敷料相粘连避免新生上皮组织和敷料相粘连 防止免疫细胞（如白细胞、单核细胞、巨噬细胞等）的失活防止免疫细胞（如白细胞、单核细胞、巨噬细胞等）的失活 避免局部分泌的免疫反应物质（避免局部分泌的免疫反应物质（ IgA、球蛋白等）和生长因子的失活球蛋白等）和生长因子的失活注：具体内容参阅“湿润环境创面愈合理论”一文湿润环境之益处湿润环境之益处伤口敷料的进展伤口敷料的进展o18世纪前：多半使用自然物品，如茶叶、羽毛、树叶及泥土等作为伤口敷料，完全凭经验而无科学上的研究证实，为经验医护。o18世纪末叶开始，由于巴斯德（Pasteur）的细菌学研究开始，使用干敷料盖住伤口以保持伤口干燥，避免细菌感染成为主要的伤口医护原则，为“干燥伤口愈合”观念的开始。o1958年，Odland发现被保持完整的水疱，其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合的速度快些。o1962年，Winter以猪做实验，发现被聚乙烯制成片（聚氨酯薄膜 Polyethylene film)紧盖保护的伤口愈合较快些。o1963年，Hinman和Maibach的人体实验，证实了人体的湿润伤口比干燥的伤口愈合得更快些。o1970年，原始初期的半透性透明片伤口敷料开始出现，如S&N的OP-site。o1972年，Rovee的实验证实了干净没结痂的润湿伤口，其上皮细胞移行增生的速度快些，能加速伤口的愈合。于是“湿润伤口愈合”观念开始被广泛地应用。伤口敷料的进展伤口敷料的进展o1980到1985年间，多种实验已证明了市场上的多种封闭性及半封闭性敷料能有助于伤口的早日愈合o1982年，出现了水胶体片状敷料，用于治疗表面伤口o1984年，多种针对多量渗出伤口用的敷料上市，包括藻酸盐敷料、吸水性胶状敷料、糊膏型敷料、珠粒状敷料、粉状敷料等，均各有优缺点。o90年代，赫曼先进的“交互式伤口清洁湿润疗法”（Interactive Wound Therapy)问世，其代表产品为德湿威（TenderWet)。2002年在中国上市，并将该理论及其产品的优越功效应用于临床中。o21世纪新型抗菌敷料银敷料以及高吸收泡沫敷料问世。伤口敷料的重要功能伤口敷料的重要功能o维持保湿的伤口环境（伤口床）o吸收过多的渗出液o填满死腔以避免渗液的局部堆积、引起感染或过分潮湿o去除坏死组织和渗液o对伤口提供保护环境，避免细菌、异物的侵入及外界温差变化或压力的直接影响o支持、固定及止痛o有清创作用，帮助伤口渗液的酶分解坏死组织o传递药物至伤口内o控制异味伤口敷料的要求伤口敷料的要求基本要求o治疗成功的基本前提是产生并持续产生“干净的伤口”o很好的吸收细菌和渗液的能力o保持伤口湿润的微环境伤口敷料的要求伤口敷料的要求功能性要求o吸湿能力o透气o有限的水分蒸发o隔热o低粘连度o机械性保护o阻止微生物的屏障o无创面刺激o良好的敷贴性o压力均匀分散o无菌或可消毒敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择目前敷料应用趋势目前敷料应用趋势：o事实上，没有一种特定的敷料可一成不变地用于整个伤口愈合过程o各伤口性质不同，伤口愈合的过程也不停在变，可能有进展，也可能恶化o伤口需动态地仔细准确评估，并灵活运用各种不同的敷料，以缩短伤口愈合过程o适当使用传统敷料o传统敷料及保湿性新式敷料共同合用，各补缺点，以达最佳伤口愈合效果，且最经济敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择o传统常用的纱布或纱布条传统常用的纱布或纱布条A：适应症- 作为干敷料的更换使用，盖住伤口作为最外层敷料- 吸液及擦拭之用：用来清洁伤口或四周的皮肤- 用来填充死腔（潜行伤口）或瘘管、窦道等，根据伤口情况决定纱布或纱布条、干塞、湿到干或溶液的合用- 用于表浅性伤口：需用生理盐水湿润纱布后再用，否则会伤害表层细胞B：优点：有一定吸收性，经济C：缺点：粘连伤口，不能与创面完全接触，吸收性有限敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择o水水胶体敷料胶体敷料特点：封闭型敷料，不能通过氧气和空气，内含水粒， 如Urgo的安普贴，PH的Hydrocol，Convetec 的多爱肤，Comfeel的水胶体产品等适应征适应征: :-表浅性伤口,但无感染,无过多的渗液,死腔或发炎-渗液少的黄腐肉或黑痂伤口-绝不可用于感染性伤口,如蜂窝组织炎的下肢伤口优点：优点：-为封闭性敷料，低氧环境刺激愈合-因细菌不能透过，故可减少伤口再感染的机会-有少量到中量的吸水性-避免伤口直接受冷、热或压力的刺激保湿及保温敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择缺点：缺点：-不适用于渗出多的伤口-不适用于有死腔或潜行深度的伤口-炎症期伤口禁用-不适用于四周皮肤脆弱或已受刺激的伤口敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择o透明的水凝胶敷料透明的水凝胶敷料适应症：-有黄腐肉或黑痂且渗液较少渗液较少的伤口-片型敷料适用于表浅性伤口-对深部干燥的黄或黑色结痂的伤口，可用液膏状敷料作为填充剂优点：-有湿润伤口的作用-有少量吸收渗液的能力-不粘伤口，容易去除缺点：-不适用于渗液较多的伤口-不能用于感染性伤口不能用于感染性伤口敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择o伤口填充敷料伤口填充敷料-具吸收渗液能力，适用于深部伤口的填塞-吸收性的强度按产品的特性不同而不同A A：传统敷料：传统敷料：纱布条（如前述）基本特点：-吸收渗液，清创引流-保持伤口底部湿润-填充死腔-避免细菌及异物侵入敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择B B：新型敷料：新型敷料：如藻胶型填充敷料，其引流吸收渗液的作用可高达传统敷料的至少2倍以上藻胶型填充敷料藻胶型填充敷料基本特点：基本特点：-海藻类产品-有片状和条状两种-干填入伤口-可吸收大量渗液-可伸缩改变其形状以适合伤口的大小和形状，遇渗液等即成为胶状-可填充于死腔、大面积伤口及感染性有脓性渗液的伤口-更换次数根据渗出液的多少而定敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择o适应征：适应征：-用于深部伤口的填塞-有潜行深度（死腔）的伤口-有坏死组织及渗液多的伤口o缺点：缺点：-不适用于表面性伤口-潜行深度开口很窄小且深的伤口慎用-干燥结痂伤口慎用o使用时注意：使用时注意：-一般先用生理盐水（或林格氏液）冲洗伤口，伤口保留一定湿度时干塞敷料，再作固定-因遇渗液会膨胀，敷料不可填塞太紧，松松地塞入即可泡沫敷料泡沫敷料 多数由高分子材料发泡而成的敷料，表面覆盖一层聚氨酯半透膜，分为带粘胶和不带粘胶2种。德湿肤具有独一无二的小孔结构，除了有高度的渗液吸收能力和锁定能力以外还有独有的“微清创”功能。优点：p高度的渗液吸收能力，高效的渗液管理能力p高度的亲水材料，减少伤口粘连的风险p保持湿性的环境，促进伤口愈合p阻止细菌，减少感染的风险p泡沫垫缓冲外界压力缺点p无粘边敷料需要2层敷料固定p不透明，不能直接观察伤口的变化p没有饱和指示银敷料银离子可以直接杀死细菌，控制伤口感染，加速伤口愈合，去除因细菌而产生的异味，是一种理想的抗感染敷料。优点:o广谱抗菌，无耐药性o能否杀死所有的致病微生物o可以任意裁切，不粘连伤口o湿性敷料，促进伤口的愈合o杀菌作用持续7天左右缺点：p银在杀菌的同时也杀死正常细胞，需要控制银离子的释放速度，保证安全性p和吸收渗液的敷料联合一起，有的时候有相互制约的问题敷料的种类、使用与选择敷料的种类、使用与选择o其它敷料其它敷料坏死组织分解酶油膏敷料坏死组织分解酶油膏敷料特点：- 可敷于黑黄腐肉上- 不能用于新鲜的肉芽组织上- 伤口底部需保持湿润且PH要保持在6-8之间才有清创作用润滑或刺激血液循环的喷剂润滑或刺激血液循环的喷剂适用于表浅性伤口，促进其愈合