第第 八八 章章 造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血 造血功能障碍性造血功能障碍性贫血是由于造血干（祖）血是由于造血干（祖）细胞增生、分化胞增生、分化障碍和障碍和/ /或骨髓造血微或骨髓造血微环境境发生异常或破坏，生异常或破坏，导致以致以贫血血为主要表主要表现的造血功能障碍性疾病。的造血功能障碍性疾病。 概概 念念第 八 章 造血功能障碍性贫血第一第一节 再生障碍性再生障碍性贫血血 一、概述一、概述是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭综合征 特征: 造血干造血干细胞和胞和/ /或造血微或造血微环境功能障碍境功能障碍 造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少 第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述临床表床表现表现为三大症状：贫血 血血红蛋白蛋白 出血 有出血有出血倾向或出血向或出血 感染 易感染或反复感染易感染或反复感染 肝、脾、淋巴肝、脾、淋巴结不不肿大大第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述按病因第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述再再生生障障碍碍性性贫血血急性再障急性再障慢性再障慢性再障起病急起病急病程短病程短贫血、出血、感染血、出血、感染严重重起病慢起病慢病程病程长，4 4年以上年以上贫血血为主，出血、感染主，出血、感染轻 重型再障重型再障型型 按病情轻重第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述种子学说土壤学说虫子学说第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 （一）血象（一）血象1以全血以全血细胞减少，网胞减少，网织红细胞胞绝对值降低降低为特征。特征。2贫血多血多为正正细胞性，少数胞性，少数为轻、中度大、中度大细胞性。胞性。3各各类白白细胞都减少，其中以中性粒胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤胞减少尤为明明显，而淋巴，而淋巴细胞比例相胞比例相对增加。增加。4血小板减少，体血小板减少，体积小和小和颗粒减少。粒减少。急性急性AAAA：网网织红细胞低于胞低于1%1%，绝对值低于低于151015109 9/L;/L;中性中性粒粒细胞胞绝对值常低于常低于0.5100.5109 9/L/L；血小板低于；血小板低于201020109 9/L/L。慢性慢性AAAA：各各项指指标较急性再生障碍性急性再生障碍性贫血血为高。高。第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 （二）骨髓象（二）骨髓象1三系增生不良或极度不良，有核三系增生不良或极度不良，有核细胞明胞明显减少。减少。2粒系、粒系、红系、巨核系系、巨核系细胞明胞明显减少，早期幼稚减少，早期幼稚细胞减少或不胞减少或不见，特，特别是巨核是巨核细胞减少。胞减少。3无明无明显的病的病态造血。非造血造血。非造血细胞（包括淋巴胞（包括淋巴细胞、胞、浆细胞、肥大胞、肥大细胞等）比例增高，大于胞等）比例增高，大于50%50%。慢慢性性AAAA骨骨髓髓中中仍仍有有残残存存散散在在的的增增生生灶灶，故故常常因因不不同同的的穿穿刺部位，骨髓象表刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核也不一致，但巨核细胞均减少。胞均减少。第 八 章 造血功能障碍性贫血AA2有核细胞增生极度减低，似血片有核细胞增生极度减低，似血片第 八 章 造血功能障碍性贫血AA3淋巴细胞比例明显增加第 八 章 造血功能障碍性贫血AA4浆细胞比例增加第 八 章 造血功能障碍性贫血AA12AA12骨髓小粒呈空网状第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 （三）骨髓活（三）骨髓活检 骨骨髓髓增增生生减减退退，造造血血组织与与脂脂肪肪组织容容积比比降降低低（小小于于）。造造血血细胞胞减减少少（特特别是是巨巨核核细胞胞减减少少），非非造造血血细胞胞比比例例增增加加，并并可可见间质水水肿、出血甚至液性脂肪坏死。、出血甚至液性脂肪坏死。 骨骨髓髓活活检对再再障障的的诊断断比比骨骨髓髓涂涂片片更更有有价价值。 第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查（四）其他（四）其他检验1骨髓骨髓铁染色染色显示示细胞内、外胞内、外铁均增加。均增加。2中性粒中性粒细胞碱性磷酸胞碱性磷酸酶活性增高。活性增高。3造血祖造血祖细胞培养胞培养: :细胞集落明胞集落明显减少减少/ /缺如。缺如。4免疫功能免疫功能检查异常。异常。5骨髓核素骨髓核素扫描可判断整体造血功能。描可判断整体造血功能。第 八 章 造血功能障碍性贫血三、三、诊断与断与鉴别诊断断（一）（一）诊断断 2 2骨髓至少骨髓至少1 1个个部位增生减低或重部位增生减低或重度减低骨髓小粒非度减低骨髓小粒非造血造血细胞增多胞增多 1 1全血全血细胞减少胞减少, ,网网织红细胞胞绝对值减少减少 3 3能除外引起全能除外引起全血血细胞减少的其他胞减少的其他疾病疾病根据上述根据上述标准准诊断断为再障后，再再障后，再进一步分一步分为急性或慢性型。急性或慢性型。第 八 章 造血功能障碍性贫血 急性再生障碍性急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性血（重型再生障碍性贫血血-型）型）发病急病急, ,贫血呈血呈进行性加行性加剧，伴有，伴有严重感染、内重感染、内脏出血。出血。(1)(1)多部位增生减多部位增生减低，三系造血低，三系造血细胞胞明明显减少，非造血减少，非造血细胞相胞相对增多。如增多。如增生活增生活跃，须有淋有淋巴巴细胞增多。胞增多。(2)(2)骨髓小粒中非骨髓小粒中非造血造血细胞及脂肪胞及脂肪细胞增多。胞增多。除血除血红蛋白下降蛋白下降较快外，快外，须具具备以下以下三三项中之二中之二项(1)(1)网网织红细胞胞1%1%，绝对值151015109 9/L/L。(2)(2)白白细胞明胞明显减减少少, ,中性粒中性粒细胞胞绝对值0.5100.5109 9/L/L。(3)(3)血小板血小板201020109 9/L/L。 临床表床表现血象血象骨髓象骨髓象三、三、诊断与断与鉴别诊断断第 八 章 造血功能障碍性贫血慢性再生障碍性慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障血（包括非重型再障和重型再障型）型） 1.1.临床表床表现 发病慢，病慢，贫血、感染、出血相血、感染、出血相对较轻。 2. 2.血象血象 血血红蛋白下降速度蛋白下降速度较慢，网慢，网织红细胞、白胞、白细胞、胞、中性粒中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。 3 3骨髓象骨髓象 (1)(1) 三系或二系减少，至少三系或二系减少，至少1 1个部位增生不良，如增个部位增生不良，如增生良好，生良好，则淋巴淋巴细胞相胞相对增多，增多，红系中常有晚幼系中常有晚幼红（炭（炭核）比例增多，巨核核）比例增多，巨核细胞明胞明显减少。减少。 (2)(2)骨髓小粒非造血骨髓小粒非造血细胞（如脂肪胞（如脂肪细胞）增多。胞）增多。 4.4.病程中如病情病程中如病情恶化，化，临床、血象、骨髓象与急性再障床、血象、骨髓象与急性再障相同，相同，则称重型再障称重型再障型。型。 三、三、诊断与断与鉴别诊断断第 八 章 造血功能障碍性贫血AAA、CAA的血象特点AAACAA 全血细胞明显减少减少 网织红（%） 1 1网织红绝对值（109/L）15 15粒细胞绝对值（109/L） 0.5 0.5血小板（109/L） 20 20第 八 章 造血功能障碍性贫血（二）（二）鉴别诊断断出出血血及及感感染染均均较轻，中中性性粒粒细胞胞碱碱性性磷磷酸酸酶积分分不不增增高高；网网织红细胞胞绝对值常常大大于于正正常常，骨骨髓髓中中红系系增增生生较明明显；细胞内、外胞内、外铁均减少；均减少；经溶血性疾病的溶血性疾病的实验室室检查可确可确诊。 AAAA与与MDSMDS中的中的难治性治性贫血（血（RARA）鉴别较困困难。但。但RARA以病以病态造造血血为特征。特征。 2. 2.骨髓增生异常骨髓增生异常综合征（合征（MDSMDS） 1. 1.阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿（蛋白尿（PNHPNH）三、三、诊断与断与鉴别诊断断第 八 章 造血功能障碍性贫血 骨骨髓髓纤维化化、急急性性白白血血病病、恶性性组织细胞胞病病、骨骨髓髓转移移癌癌、巨巨幼幼细胞胞贫血血、脾脾功功能能亢亢进等等疾疾病病都都可可有有外外周周血血三三系系减减少少，但但患患者者体体征征中中的的脾脾肿大大、淋淋巴巴结肿大大、胸胸骨骨压痛痛；外外周周血血有有幼幼稚稚红细胞胞和和幼幼稚稚白白细胞胞；骨骨髓髓象象特特征征都都与与再再障障明明显不同。不同。 3 3其他疾病其他疾病三、三、诊断与断与鉴别诊断断第 八 章 造血功能障碍性贫血第二第二节 再生障碍危象再生障碍危象再生障碍危象（再生障碍危象（aplastic crisisaplastic crisis），），简称再障危象称再障危象, ,是是由于某种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中由于某种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中红细胞及网胞及网织红细胞减少或全血胞减少或全血细胞减少。再障危象患者胞减少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性在原有疾病，如慢性溶血性贫血、非溶血性血液病或非血、非溶血性血液病或非血液系血液系统疾病的基疾病的基础上出上出现急性造血功能停滞，常先有急性造血功能停滞，常先有短短暂的感染（如上呼吸道感染或胃的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），炎），病毒感染可病毒感染可能是本病的主要原因。能是本病的主要原因。某些某些药物（如物（如氯霉素、苯妥英霉素、苯妥英钠、磺胺、磺胺类药物、秋水仙物、秋水仙碱等）也可引起再障危象。碱等）也可引起再障危象。一、概述一、概述第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述临床表床表现 1.1.除原除原发疾病的症状外，当疾病的症状外，当红系造血停滞系造血停滞时，可突然出，可突然出现贫血或原有的血或原有的贫血加重、乏力血加重、乏力加加剧。 2.2.当粒系造血停滞和血小板减少当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴，可伴有高有高热或原有或原有发热加重和有出血加重和有出血倾向。向。 3.3.本病本病预后良好，多数在去除病因后后良好，多数在去除病因后1 12 2周内恢复，治周内恢复，治疗目的在于帮助患者度目的在于帮助患者度过危象期。危象期。因此，及因此，及时正确正确诊断至关重要。断至关重要。第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 （一）血象（一）血象 、RBCRBC、Hct Hct ，HbHb常低至常低至30g/L30g/L，网，网织红细胞胞急急剧下降或缺如，下降或缺如，红细胞形胞形态取决于原取决于原发病。病。 2.2.伴有粒伴有粒细胞减少胞减少时，淋巴，淋巴细胞比例明胞比例明显升高，升高，粒粒细胞胞胞胞质内可内可见中毒中毒颗粒粒。有的可。有的可见异型淋巴异型淋巴细胞，偶胞，偶见组织细胞。胞。 3.3.当伴有巨核当伴有巨核细胞造血停滞胞造血停滞时，血小板明，血小板明显减减少。少。 第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查（二）骨髓象（二）骨髓象 1.1.多数增生活多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。，有的增生减低或重度减低。 2.2.当当红系造血停滞系造血停滞时，正常幼稚，正常幼稚红细胞少胞少见，粒粒红比比值明明显增高，在骨髓涂片中可增高，在骨髓涂片中可见巨大原巨大原始始红细胞（胞（giant pro-erythroblastgiant pro-erythroblast）是其突）是其突出特点。出特点。 3.3.粒系和巨核粒系和巨核细胞系大致正常。胞系大致正常。第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 4. 4.当伴有粒系造血停滞当伴有粒系造血停滞时，正常粒，正常粒细胞明胞明显减少，可减少，可见巨大早幼粒巨大早幼粒细胞。胞。 5. 5.当伴血小板减少当伴血小板减少时，可，可见巨核巨核细胞减少，胞减少，以以颗粒型巨核粒型巨核细胞多胞多见，有退行性，有退行性变。 6.6.如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，造血造血细胞明胞明显减少，非造血减少，非造血细胞增加。胞增加。 第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 （三）（三）诊断和断和鉴别诊断断 本病的本病的诊断断须结合病史、用合病史、用药史、血象、骨髓象史、血象、骨髓象进行行综合分析。如骨髓中出合分析。如骨髓中出现特征性的巨大原始特征性的巨大原始红细胞、胞、早幼粒早幼粒细胞，异型淋巴胞，异型淋巴细胞和胞和组织细胞增多等，具有提胞增多等，具有提示性示性诊断价断价值。 需与急性再生障碍性需与急性再生障碍性贫血、血、纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血进行行鉴别。第 八 章 造血功能障碍性贫血第三第三节 纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血（血（pure red pure red cell aplasia, PRCAcell aplasia, PRCA，简称称纯红再障）再障）, ,是由多种原因引起的骨髓以是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞造血衰竭胞造血衰竭为特征的一特征的一组异异质性性综合合征。征。一、概述一、概述第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述第 八 章 造血功能障碍性贫血一、概述一、概述第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 1.1.正正细胞正色素性胞正色素性贫血，网血，网织红细胞胞显著著减少（减少（0.1%0.1%）或缺如。）或缺如。 2.2.白白细胞和血小板正常或胞和血小板正常或轻度减少，度减少，白白细胞分胞分类正常，正常，红细胞和血小板形胞和血小板形态正常。正常。减少，减少，MCVMCV、MCHMCH和和MCHCMCHC均正常。均正常。（一）血象（一）血象 第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 1.1.有核有核细胞增生活胞增生活跃。 2.2.红系各系各阶段均明段均明显减少，幼稚减少，幼稚红细胞胞5%5%。 3. 3.粒系和巨核粒系和巨核细胞系各胞系各阶段均正常。段均正常。红系系严重重减少减少时，粒系的百分比相，粒系的百分比相对增加，但各增加，但各阶段比例段比例正常。个正常。个别患者巨核患者巨核细胞可增多。胞可增多。 4.4.三系三系细胞形胞形态均正常，无病均正常，无病态造血。造血。 （二）骨髓象（二）骨髓象第 八 章 造血功能障碍性贫血第 八 章 造血功能障碍性贫血二、二、实验室室检查 试验和和CoombsCoombs试验阴性。阴性。 2.2.血清血清总铁结合力和合力和铁蛋白增加。蛋白增加。 3.3.骨髓祖骨髓祖细胞培养胞培养BFU-EBFU-E及及CFU-ECFU-E减少。减少。 4.4.血清中可有多种抗体，如抗幼血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、胞抗体、抗抗EPOEPO抗体等。抗体等。 （三）其他（三）其他检验 第 八 章 造血功能障碍性贫血三、三、诊断与断与鉴别诊断断( (一一) PRCA) PRCA诊断断主要根据血象、骨髓象和主要根据血象、骨髓象和临床表床表现，一般，一般诊断不断不难。骨髓增生良。骨髓增生良好，而好，而红系系显著减少或缺乏著减少或缺乏为主要主要诊断依据。断依据。（二）形（二）形态学特征学特征为单纯红系减少，网系减少，网织红细胞胞显著减少，而粒系和巨核著减少，而粒系和巨核细胞正常；胞正常；红、粒和巨核、粒和巨核细胞形胞形态正常，无病正常，无病态造血和髓外造血；造血和髓外造血； （三）有关溶血性（三）有关溶血性贫血血实验室室检查均阴性。均阴性。 （四）（四）临床表床表现有一般有一般贫血的症状，无出血、血的症状，无出血、发热及肝脾及肝脾肿大。大。( (再障的再障的临床表床表现？) )第 八 章 造血功能障碍性贫血三、三、诊断与断与鉴别诊断断第 八 章 造血功能障碍性贫血第四第四节 先天性再生障碍性先天性再生障碍性贫血血先天性再生障碍性先天性再生障碍性贫血（血（congenital congenital apiastic anemiaapiastic anemia）又称先天性全血）又称先天性全血细胞减胞减少少综合征或范可尼合征或范可尼贫血（血（FanconiFanconis s anemiaanemia）系系常染色体常染色体隐性性遗传性疾病性疾病 概念概念第 八 章 造血功能障碍性贫血临床床类型型第 八 章 造血功能障碍性贫血临床表床表现诊断断诊断断全血全血细胞减少，骨髓增生不良，伴先天畸形，胞减少，骨髓增生不良，伴先天畸形，临床上可考床上可考虑本病。本病。淋巴淋巴细胞培养，加胞培养，加DNADNA交交联剂后出后出现大量染色体断裂等异常是大量染色体断裂等异常是诊断本病的断本病的主要依据。主要依据。第 八 章 造血功能障碍性贫血The end.