危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制掌握胰岛素的应用掌握血糖监测与血糖控制方法了解血糖控制中的并发症与处理原则胰岛素的主要生理效应胰岛素的主要生理效应介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置,促进蛋白质和脂肪的合成,抑制糖异生、脂肪分解。胰岛素典型效应器官是肝脏 骨骼肌 脂肪组织。 胰岛素抵抗胰岛素抵抗靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平 胰岛素抵抗三种形式胰岛素抵抗三种形式抵抗抵抗胰岛素的效应器官胰岛素的效应器官( (靶器官靶器官) )对胰岛对胰岛素的素的敏感性降低敏感性降低。即正常浓度的胰。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应岛素不能发挥相应的效应, ,超常量超常量胰岛素才能引起正常量反应。胰岛素才能引起正常量反应。靶器官对胰岛素靶器官对胰岛素的的反应性降低反应性降低, ,增增加胰岛素用量也加胰岛素用量也不能达到最大效不能达到最大效应。应。靶器官对胰靶器官对胰岛素的岛素的敏感敏感性及反应性性及反应性均降低。均降低。 机体胰岛素抵抗机体胰岛素抵抗糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。 儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机体产生高血糖 应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因 强化胰岛素的作用机制危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或改善葡萄糖毒性,减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低游离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢 通过刺激胰岛素样生长因子受体，显示出细胞增殖、蛋白质合成的作用，保护细胞免于凋亡。胰岛素有显著抗炎作用，可降低促炎因子水平，促进抗炎因子合成，改善急性心肌梗死以及心脏术后心肌收缩力。胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。 血糖控制目标血糖控制目标重症病人过于严格的控制血糖，低血糖风险较高。目前建议安全的血糖范围：7.8-10 mmol/Lmmol/L；当血糖超过目标血糖高限时，启动胰岛素当血糖超过目标血糖高限时，启动胰岛素治疗。治疗。 强化胰岛素给药途径静脉持续泵入和皮下给药；最佳给药途径为静脉持续泵入；皮下给药可受血流动力学稳定性和缺氧影响造成吸收不佳。病情稳定后可视血糖稳定性、恢复饮食情况及时调整或补充皮下胰岛素。给药方法及用量给药方法及用量给药方法及用量给药方法及用量 1.采用1u/ml配制浓度，便于调节，剂型为短效胰岛素，待病情稳定后可视病情选择剂型。 2.严重高血糖者，手机负荷量胰岛素10-20u肌内或皮下注射，血糖达理想水平后，1-2u/h维持。通常用量为每克葡萄糖；在此过程中，若输入含葡萄糖液体，可按3-4克葡萄糖抵消1u胰岛素控制。强化胰岛素治疗方案强化胰岛素治疗方案1) 早餐前注射短效或速效胰岛素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共计1日3次)。2) 3餐前注射短较或速效Ins，睡前注射中Ins(共计1 日4次)。3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射时加人长效Ins混合注射(共计1日3次)。4) 应用电脑控制的胰岛素泵， ICUICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南应用短效胰岛素控制血糖水平指南二、血糖监测二、血糖监测对对于于禁禁食食病病人人的的血血糖糖监监测测，初初测测每每小小时时一一次次，若若连连续续3 34 4次次血血糖糖值值在在4.14.16.1 6.1 mmol/Lmmol/L之之间间，改为每改为每4 4小时一次；小时一次；mmol/Lmmol/L之间，改为每之间，改为每4 4小时一次。小时一次。ICUICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南应用短效胰岛素控制血糖水平指南三、胰岛素泵入维持剂量的调整三、胰岛素泵入维持剂量的调整血血糖糖胰岛素胰岛素泵入速率（泵入速率（u/hr）经典方案经典方案加强方案加强方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不变不变不变不变6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0血糖监测适应症血糖监测适应症严重创伤、感染、出血、大手术等应激状态的病人；合并有糖尿病的重症病人；接受任何形式的营养支持的病人；应用较大剂量糖皮质激素的病人；应用生长激素、生长抑素治疗的病人；接受连续肾脏替代治疗的病人；接受胰岛素泵治疗的病人；反复出现低血糖的病人；胰岛素治疗中的注意事项胰岛素治疗中的注意事项血糖变异度与损伤 血糖变化幅度越大，病死率越高，血糖变异度损伤与其诱导的氧自由基损伤有关；胰岛素治疗期间应注意合理的营养支持，避免非蛋白质热量供给过高；胰岛素治疗期间应严密监测血糖，特别是接近目标血糖时，防止低血糖发生；严格对所有参与人员进行培训，提高对低血糖认识及防治策略；提高血糖监测的准确性；动脉血糖浓度比末梢高5mg/dl,比静脉高10mg/dl。