肾性高血压的治疗目标及药物选择 北京大学人民医院肾内科北京大学人民医院肾内科 高血压与CKDv高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症v高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关v高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生 GFR水平和高血压患病率之间的关系vNHANES III预测20岁以上成年患者（19881994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素v慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关 JASN2001,12:2832降压治疗可以延缓糖尿病肾病及非糖尿病肾病的进展时间（月）时间（月）无无终终末末期期肾肾脏脏病病的的百百分分比比Parving, et al. BMJ 1987 Blood Purif 1988, 6:250 CKD患者的高血压与CVD的关系v心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍 Am J Kidney Dis 32:112-119, 1998v持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关v高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113-118 CKD患者的高血压与CVD的关系v大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性v当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg, CVD的风险将倍增v在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素 K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 CKD患者高血压的可能发病机制v已存在的原发性高血压v细胞外液容量增多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压 Kidney Int 2002,61:266-275当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常 Nephrolol Dial Transplant 1995,10:831-837 CKD患者高血压的可能发病机制v肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活v交感神经兴奋性增高v内源性类洋地黄物质v前列腺素/缓激肽v内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素）v体重增加 CKD患者高血压的可能发病机制v注射红细胞生成素(15-20%)v甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症v动脉硬化v肾血管疾病和肾动脉狭窄v移植肾慢性肾功能下降v尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体v环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗 CKD患者血压控制的目标值CKD1-4期v目标血压500ng-1000mg/g,应降低收缩压目标值K/DOQI关于高血压和抗高血压治疗的指南鉴于较多的蛋白尿是CKD进展加速和CVD危险性增加的预测因素，根据MDRD多中心、大样本 （1413例）、前瞻性、随访2年的研究q尿蛋白1g/d，BP130/80mmHgq尿蛋白1g/d，BP125/75mmHgCKD患者血压控制的目标值血液透析病人血压的目标值透析前血压应该140/90mmHg，透析后应 130/80mmHg（C) K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南血液透析病人的血压vCVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂v血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时）v用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行透前血压vs透后血压v一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性 J Am Soc Nephrol 1996,7:2658-2663v另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压 Nephrol Dial Transplant 1992,7:917-923v有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压 Am J Kidney Dis 1997,29:678-684CKD患者降压药物的选择v降低血压v减慢肾脏病进展v降低CVD的危险性 -不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视为CVD的“最高危人群” 首选药物应该是那些除降压作用外，还有 减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物 ACEI肾脏保护的临床研究 试验名称 药物 患者类型 病例数 终点 CCS 开搏同 1型DM伴DN 409 Scr翻倍 MICRO 雷米普利 2型DM+MAU+CVD 3577 MAU，CVD事件， -HOPE 或CVD危险因素 CVD死亡 BENE 群多普利 高血压伴正常AU 1204 发生MAU的危险 -DICT 的2型DM AIPRI 苯那普利 非DM的CKD 583 血压、Scr翻倍 REIN 雷米普利 非DM的CKD 352 血压、GFR、ESRD ACEI肾脏保护的临床研究v结论qACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常MAU者尚无结论q对2型DM伴MAU、可能还包括正常MAU者应该使用ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到2型DM与CVD的相关性，应用ACEI是无可非议的q对于非DM的CKD患者，ACEI有独立于降压之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功能的进展 ARB肾脏保护的临床研究试验名称 药物 患者类型 病例数 终点IDNT Irbesartan 2型DM伴肾病 1715 Scr翻倍、ESRDRENAAL Losartan 高血压的2型DM 1513 Scr翻倍、ESRD 伴明显蛋白尿 死亡IRMA2 Irbesartan 高血压的2型DM 590 UAER 伴MAUMARVAL Valsartan 2型DM伴MAU 332 UAER ARB肾脏保护的临床研究v结论qARB能够减少2型DM伴MAU及明显蛋白尿患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展q仍然需要ARB对于非DM的CKD患者的前瞻性研究数据 CKD患者降压药物的选择v推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类q因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激q有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见 CKD患者降压药物的选择v大多数CKD病人需2种或2种以上降压药以达到血压目标值 v若优先选择的降压药物加至最大剂量或出现副作用而仍未达到治疗目标时，则可考虑联合应用其他药物与当前用药联合更有效减轻当前用药的副作用对合并症有益同时考虑对生活治疗质量、费用及依从性的影响副作用及与其他药物交叉作用最少的药物应优先考虑优先考虑长效、每日服药一次的药物优先考虑价廉的药物 CVD患者优先选择的降压药物CVD类型 噻嗪类或 ACEI或 -受体阻断剂 钙离子 醛固酮 襻利尿剂 ARB 拮抗剂 拮抗剂收缩性心力衰竭 a 心梗后的收缩功能障 心梗后 慢性稳定性心绞痛 冠心病的高危者 脑卒中的预防 阵发性室上速 ba 仅部分-受体阻断剂(卡维地洛, 必索洛尔, 美托洛尔琥珀酸盐)b 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂血液透析患者控制血压的措施v分析影响高血压的因素容量？血钙水平？EPO应用？药物不足？血液透析患者控制血压的措施v确定合适的干体重，并逐渐达到干体重高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性v采取措施限制钠的摄入：2-3g/d限制水的入量延长透析时间或增加透析频率其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等血液透析患者控制血压的措施v血钙水平？调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）调整治疗用药：含钙制剂及维生素Dv与EPO治疗相关？加强超滤脱水，调整降压药物v药物剂量或种类不足或给药间隔不当？血液透析患者应用降压药物治疗原则v开始用药时应了解药物的副作用，对降压药副作用的监测应比普通人群更频繁v同时了解药物是否通过透析清除,以合理用药透析对药物的清除_透析清除%HDPD_ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?透析对药物的清除_透析清除%HDPD_CCBAmilodipine?NifedipineLowLowNicardipine?Felodipine?VerapamilLowYesAntiadrenergicdrugsClonidine5?Methyldopa6030-40透析对药物的清除_透析清除%HDPD_-BlockerAtenolol7553MetoprololHigh?CarvidilolNoneNoneVasodialatorHydrolazineNoneNoneMinoxidilYesYes_结语vCKD病人的高血压是常见但又棘手的问题v应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体情况（特别是伴发的心血管疾病），合理选择用药v通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率