INS输液治疗实践标准输液治疗实践标准 2018.1.202018.1.20四、输液装置五、血管通道工具、穿刺部位的选择和工具的置入六、输液管路的维护七、输液相关并发症八、输液相关准则内容内容n输液治疗护理实践指南与实施细则n中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会，2009年10月出版n统一的操作标准及实施细则n2013年11月颁布的行业标准国内标准国内标准INSINS治疗实践标准治疗实践标准n由美国静脉输液护理学会制定，每5年更新n是当今美国静脉护理教育临床操作的标准指南n是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南n用于输液治疗护理的专业教育2016年5月13日-19日，主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会(INS)年会在美国佛罗里达州举行，最新版INS指南也随之正式推出。n美国输液护理学会（INS）p制定输液标准p提供专业教育p倡导输液新技术p研究护理效果p提高输液护理水平INSINS介绍介绍名称调整名称调整n输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准n2016版INS新指南从护理到治疗的升级，意味着安全输液标准及循证支持的重要性n静脉输液治疗不是从属于临床的某个团体，而是任何一个参与实践中的临床医务工作者的责任n血管可视化l标准：p要确保患者安全性，医护人员应该能胜任使用血管可视化技术进行血管通路装置(VAD)的放置。l实施要点：p对于静脉采血困难的患者，使用超声波检查法引导置入中线导管p当对成年人和儿童进行中心血管通路装置置放时，使用超声波检查法引导以提高置管成功率，降低针穿刺的次数，并降低置管并发症发生率四、输液装置四、输液装置n中心血管工具尖端定位l标准：p对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路工具的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)l实施要点：p避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置（如无名静脉或头臂静脉，锁骨下静脉，颈外静脉或髂总静脉），因为这些位置总是与较高的并发症发病率相关p在置管操作的过程中采用方法识别中心血管通路装置的尖端位置(即实时),实现更好的精准性、更快速的开始输液治疗和降低成本p使用术后胸片确认尖端位置仍是目前可接受的实践方式，且操作过程中不需要额外技术四、输液装置四、输液装置四、输液装置四、输液装置n根据输液种类可分为输液器和输血器。n附加装置p无针输液接头p过滤器、流速控制装置、延长管，三通接头、钝的套管、输液开关、压脉带（乳胶过敏）四、输液装置四、输液装置p护士应知道无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分p简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液体通路，既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接p复杂的无针接头包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接四、输液装置四、输液装置n无针输液接头n“安全理念”p所有的附加装置应该使用螺口连接p任何可能的时候都应该限制附加装置的使用p保证安全连接p减少操作次数p一旦怀疑有污染或者需要停止输液时应立即更换。p与输液装置进行无菌连接，与输液装置同时更换p如果无针输液接头内有血液、颗粒或污染，此时要更换无针输液接头，并按常规通过导管留取血培养标本。p每次连接之前用75、碘伏采用机械法用力进行擦拭至少15S。四、输液装置四、输液装置n输液装置、接头的更换标准p输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。p用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换一次。p输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。p外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。四、输液装置四、输液装置五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置n血管通路装置工具计划l标准：p选择最适当的血管通路装置是跨学科团队、患者和患者照护者之间的协作过程p根据患者血管通路条件、药疗方案、药疗周期、药品类型、输注速度及持续时间p患者舒适度和活动p应该选择外径最小、管腔数量最少、长度最短的血管通路装置，这将是满足处方治疗的创伤性最小的装置p当计划血管通路时应考虑外周静脉保护p通过超声我们能够更加客观的测量血管管径从而选择合理的导管p血管管径与导管管径：1：1/2穿刺工具穿刺工具留置时间留置时间适用范围适用范围头皮钢针头皮钢针2-4 hour临时输液临时输液留置针留置针72-96 hour1 month 输输液液，刺激药物刺激药物深静脉导管深静脉导管2-4 weeks1 month 输输液液，刺刺激激药药物物，手手术术，急救急救五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置穿刺部位的准备和置入标准穿刺部位的准备和置入标准l标准：p每次导管插入尝试时应使用一个新的无菌的血管通路装置(VAD)p血管通路装置置入前应进行皮肤消毒p在所有类型的血管通路装置置入的过程中应遵守无菌技术要求p不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南l穿刺部位的准备和置入标准：p使用前应验证中心血管通路装置(CVAD)的正确尖端位置n实施要点：p每个医护人员尝试外周静脉短导管穿刺的次数不应超过2次，总的尝试次p数不得超过4次p在置入经外周穿刺的中央静脉导管(PICC)前且当临床指示需评估水肿和可能发生深静脉血栓形成(DVT)时，应测量上臂围（臂围差值2CM考虑血栓）。在肘窝上方10厘米的位置进行该测量；评估位置和其他特征，例如凹陷或非凹陷性水肿n外周短导管l实施要点：p在考虑药物输注特性（特别是药物刺激性，发疱性和渗透压）并结合预期治疗时间，外周短导管可用于小于6天的输液治疗p不应使用外周导管持续输注发疱性药物，营养药物和渗透压大于600mOsm/L药物五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置化疗药物对血管的刺激性分类化疗药物对血管的刺激性分类p刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的药物p发疱剂：严重的持续性组织损伤和坏死的药物常见的刺激性药物常见的发疱性药物博来霉素（4.56.0）紫杉醇（3.05.0）吉西他滨（2.73.3）依托泊苷（3.04.0）5-FU9.2二性霉素B（7.28.0）阿昔洛韦（10.511.5）安定（6.07.0）钾制剂（5.07.0）抗肿瘤药物长春碱（3.5）长春新碱（4.6）阿霉素表阿霉素柔红霉素（4.5）丝裂霉素（5.58.5）氮芥（3.04.0）其它肠外输注药物钙制剂显影剂钾制剂多巴胺硝化钠制剂10，20，50%GS药物对血管的刺激性分类药物对血管的刺激性分类20关注关注碱性药物碱性药物药物PH值药物PH值药物PH值丙泊酚 1%7.0-8.5碳 酸 氢 钠 5%7.5-8.5阿昔洛韦 5%10.5-11.5呋塞米 1%8.5-9.5氨苄西林钠 2%8.0-10.0替考拉宁 0.2% 7.5氨茶碱 2.5%9.6氨苄西林钠舒巴坦 1.5%8.0-10.0阿莫西林克拉维酸钾 10%8.0-10.0丙 戊 酸 钠 10%7.5-9.0两性霉素B 0.1mg/ml7.2-8.0美洛培南 5%7.3-8.3乳糖酸红霉素 5%6.0-7.5奥美拉唑 2%10.3-11.3药物对血管的刺激性分类药物对血管的刺激性分类p禁止将发疱性化疗药物通过外周留置针输液，并且没有医护人员监测整个输液过程，这会导致可怕的药物外渗并发症。p当用注射器临时给持续输注通路中推注发疱性药物，医护人员必须持续监测。（使用间歇发疱药物注射时应谨慎，因为存在未被检测的外渗风险。）p持续监测指医护人员必须持续观察(每输注1ml)穿刺点，静脉，抽回血，检查确认导管在静脉内。n根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级医疗事故：造成患者轻度残疾、或局部注射造成组织坏死成人大于体表面积2%组织损伤导致一般功能障碍的四级医疗事故：由局部注射造成组织坏死儿童大于5%,属于四级医疗事故专家建议专家建议n中长导管p中长导管1-2（Midlinecatheters或简称Midline）是一种外周静脉置管输液工具，长度为2025cm，管腔外径在25Fr（1Fr=0.33mm）,单腔或双腔，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺，使导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉（不超过腋静脉），留置时间一般为1-4周。p一旦穿刺点已选择好，导管的长度从穿刺点开始测量，必要时需对导管进行修剪确保导管尖端不超过腋静脉。贵要静脉做为置管最优先的选择3p穿刺结束后无需使用辅助检查进行导管尖端定位。p常用的固定导管方法有缝合、无菌胶布固定和专业装置固定p与PICC导管比较，由于导管尖端位于外周静脉不会发生气胸，与外周短导管相比，减少重复穿刺，既减轻病人痛苦，又减少护士穿刺的压力。从成本上比较，中长导管置管均低于中心静脉置管与外周短导管5,11。五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置1Royal College of Nursing. Standards forInfusion TherapyM London: RCN,Second Edition, 2005.2王建荣王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则M 2010:17-18.n中长导管l标准：p进行中长导管置入时，考虑采用最大化无菌屏障预防措施。p对于中长导管的置入，提倡使用超声引导MST技术（改良赛丁格穿刺技术），以降低置管相关并发症的风险，例如空气栓塞、导丝破损、栓塞、误入动脉出血等。p确保中线导管尖端位置正确p中长导管适用于PH值大于5、小于9、渗透压600mOsm/L、以及葡萄糖浓度低于10%溶液等药物的治疗。p中长导管不适宜用于给予造影剂、刺激性药物、持续性发疱剂的治疗。l实施要点：p在考虑药物输注特性并结合预期治疗时间，中线导管可用于1-4周的输液治疗p外周静脉中线导管应该用于下列药物和溶液：抗菌药物，补液和外周静脉对其具有良好耐受的镇痛药。p应用中线导管输注万古霉素在小于6天的治疗中是安全的。五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置n经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)n标准：p当输注药物的PH值5或9，渗透性600mOsm/L，葡萄糖浓度超过10%，肠外营养，输入刺激性的药物或连续输注发疱剂时均应使用PICC导管。p只有耐高压的导管才能高压注射造影剂。p任何一名护士只允许不超过两次的PICC穿刺尝试。p导管头端送达正确的位置标准：位于上腔静脉与右心房交界处和下腔静脉下1/3处为理想的导管头位置。p行X线胸片确认PICC导管尖端的位置后方能开始静脉治疗。n实施要点：p在敷料上注明：置管日期、时间、PICC规格与置入长度、置管人的姓名缩写p在静脉治疗前行X线检查，确认PICC导管尖端的位置p在患者病历中记录：穿刺静脉、置入长度、尖端的位置五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置ppH是药物配伍禁忌的一个主要诱因，溶液变色、沉淀、肉眼不可见的物理、化学变化p血液pH值为7.35-7.45ppH7.0为酸性、9.0为强碱性p超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜ppH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性PH值五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置低渗等渗高渗渗透压血浆渗透压为280-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置n渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：p正常血浆的渗透压约为280340mmol/Lp低渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物。例如50%葡萄糖五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置渗透压渗透压越大，静脉刺激越大高度危险中度危险低度危险600mOsm/L400-600mOsm/L600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置3%氯化钠1030阿霉素200TPN14005-FU650甘露醇1098环磷酰胺3525%碳酸氢钠1190长春新碱61050%葡萄糖2526常用药物渗透压mOsm/L五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置p输液的酸碱度(PH值)药物的酸碱度+溶剂的酸碱度p滴注速度药物的半衰期（T1/2）、血药浓度p输液温度p稀释浓度药物的浓度、稳定性等p输液的浓度梯度(渗透压)药物的渗透压p光度(是否要避光)药物的光敏度输液的“6”度五、血管通路工具的选择与放置五、血管通路工具的选择与放置穿刺部位的准备和置入标准穿刺部位的准备和置入标准l标准：p每次导管插入尝试时应使用一个新的无菌的血管通路装置(VAD)p血管通路装置置入前应进行皮肤消毒p在所有类型的血管通路装置置入的过程中应遵守无菌技术要求p不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南l穿刺部位的准备和置入标准：p使用前应验证中心血管通路装置(CVAD)的正确尖端位置n实施要点：p每个医护人员尝试外周静脉短导管穿刺的次数不应超过2次，总的尝试次p数不得超过4次p在置入经外周穿刺的中央静脉导管(PICC)前且当临床指示需评估水肿和可能发生深静脉血栓形成(DVT)时，应测量上臂围（臂围差值2CM考虑血栓）。在肘窝上方10厘米的位置进行该测量；评估位置和其他特征，例如凹陷或非凹陷性水肿A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估（抽回血）p导管穿刺期间p导管留置期间C-Clear冲管LLock封管A-C-L导管维护三步曲A-C-L导管维护最佳实践标准六、输液管路的维护六、输液管路的维护A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估p置管期间-评估导管是否已被恰当放置p导管留置期间-评估留置导管的开放情况p每剂输液治疗前应检测导管的回血情况p无回血则说明导管功能丧失A-C-L导管维护三步曲六、输液管路的维护六、输液管路的维护A-C-L导管维护最佳实践标准六、输液管路的维护六、输液管路的维护C-Clear冲管p将导管内残留的药液和血液冲入血管p保持导管通畅，输液遇到阻力或抽吸无回血应进一步确认导管的通畅性，不要强行冲管A-C-L导管维护最佳实践标准六、输液管路的维护六、输液管路的维护L-Lock封管输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。A-C-L导管维护最佳实践标准p输液前后p不相容的液体间p导管使用间隙期p抽血后p输注血液制品后p输注TPN每4小时n冲管正时确机n冲洗方法p冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净六、输液管路的维护六、输液管路的维护脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管六、输液管路的维护六、输液管路的维护脉冲与直冲比较推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果冲管方法六、输液管路的维护六、输液管路的维护冲洗导管步骤正压封管方法1（连接肝素帽）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度,夹闭拇指夹方法2（无针正压接头）：先去除注射器后夹拇指夹注:注射器内要有剩余液体六、输液管路的维护六、输液管路的维护指南解读冲封管p经外周静脉导管（PVC）输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。pPICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。p给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。p输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。p肝素盐水的浓度，PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml。六、输液管路的维护六、输液管路的维护冲洗频率pINS指南建议每12小时冲洗导管一次 p在每次静脉输液、给药后 p或输注血液或血制品以及输注TPN后六、输液管路的维护六、输液管路的维护p脉冲冲管p正压封管p保证导管通畅维护要点六、输液管路的维护六、输液管路的维护维护注意事项p不能用10ml以下的注射器p不能高压注射造影剂p不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管n标准：p观察检视整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置(VAD)的穿刺部位p清晰输注液体、药物、装置说明p系统完整性（即渗漏情况、螺口连接的安全性）和敷料p流速的准确度p输注液和给药装置的有效期n实施要点：p测量中心血管通路装置CVAD的外部长度，并在维护时怀疑发生移位时，与记录的外部CVAD的长度做比较进行皮肤消毒，作为维护护理程序的一部分p对所有外周、非隧道、经外周穿刺的中心静脉导管、穿刺植入的血管通路装置和隧道式导管应用无菌敷料护理，更换时应遵循无菌技术评估维护和更换敷料p在敷料黏贴前允许任何皮肤抗菌剂充分干燥，对于酒精洗必泰溶液，至少30秒，对于碘伏，至少1.5到2分钟六、输液管路的维护六、输液管路的维护n评估的频率-中心静脉血管通路和中等长度导管：至少每天检查一次-外周短导管p至少每4小时检查一次p对于危重、麻醉后镇静患者或有认知障碍在患者，应1-2小时检查一次p新生儿、儿童患者应每小时检查一次p进行发疱剂药物输液时检查频率应更高六、输液管路的维护六、输液管路的维护n血管通路与皮肤连接部位肉眼观察p发红p压痛p肿胀p渗出触诊及患者主诉p疼痛p感觉异常p麻木p麻刺感六、输液管路的维护六、输液管路的维护p如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或者血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。p透明的半透膜敷料应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换一次p透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次p应通过完整的敷料每天仔细观察或者接触导管与皮肤连接处有无触痛p在敷料黏贴前允许任何皮肤抗菌剂充分干燥；对于酒精洗必泰溶液，至少30秒；对于碘伏，至少1.5到2分钟六、输液管路的维护六、输液管路的维护药物渗出（infiltrationofdrug）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗（extravasationofdrug）静脉输液过程中，腐蚀性或刺激性药液进入静脉管腔以外的周围组织11 静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范J.中国护理管理中国护理管理,2014,(1):1-3.七、输液相关并发症七、输液相关并发症n渗出和外渗n渗出和外渗n标准：p医护人员应该在每次输液前并定期对外周和中心血管通路穿刺部位的渗出和外渗症状和/或体征进行评估；对患者和/或看护人员进行有关渗出/外渗的相关知识、实施的护理干预措施和随访等内容的教育p根据从静脉逸出的溶液或药物的特性执行适当的护理干预措施n实施要点：p选择最当的适血管通路装置(VAD)和穿刺部位以减少渗透/外渗的风险。不要使用带翼金属针进行输注，因为它们会增加渗透的风险七、输液相关并发症七、输液相关并发症