疼痛疼痛及疼痛处理流程及疼痛处理流程李菲李菲2013年年6月月定定 义义 疼痛的分类疼痛的分类疼疼痛痛规范化疼痛处理的原则或目的：规范化疼痛处理的原则或目的：有效缓解疼有效缓解疼痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活质量；同时尽可能降低治疗成本。质量；同时尽可能降低治疗成本。疼痛（疼痛（pain):pain):是组织损伤或是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。快感觉和情感体验。疼痛的分类疼痛的分类病理学病理学时间时间伤伤害害感感受受性性神神经经病病理理性性混混合合性性急急 性性慢慢 性性癌性非癌性伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应。疼痛的感知与组织损伤有关。神经纤维被切割，局部受损组织细胞内释放出的氢离子、缓激肽等刺激神经末梢，以及创伤和炎症反应使局部前列腺素等炎性介质和细胞因子释放是伤害性疼痛的主要始动原因。神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之神经病理性疼痛。其通常定位较差，可表现为间断性针刺、撕裂感，或表现为感觉迟钝、感觉麻木、感觉过敏或感觉异常。常需联合用抗抑郁药、抗惊厥药和神经阻滞等方法。急性疼痛指短期存在（少于3个月），通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于疼痛强度突然增加导致接受药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。慢性疼痛：疼痛持续3个月即可定义为慢性疼痛。其会导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成极大伤害，并严重影响其生活质量，并可能在没有任何确切病因和组织损伤的情况下持续存在。定义定义 影响癌痛影响癌痛治疗的因治疗的因素素癌痛的癌痛的 原因及分原因及分类类癌癌痛痛癌癌 痛痛l癌痛（癌痛（cancer paincancer pain）: :是指癌症、是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。疼痛。影响癌痛治疗的障碍因素影响癌痛治疗的障碍因素医医务务人人员员药药品品供供应应管管理理患患者者及及家家属属1.对癌痛及镇痛治疗工作重视不够对癌痛及镇痛治疗工作重视不够2.对癌痛评估不足，未常规使用疼对癌痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。痛评估方法。3.对癌痛镇痛药物及辅助用药知识对癌痛镇痛药物及辅助用药知识不足。主要表现：不足。主要表现：镇痛药物选择及结构不合理；镇痛药物选择及结构不合理；误认为非阿片类药更安全；误认为非阿片类药更安全；对非阿片类镇痛药的不良反应不够重视；对非阿片类镇痛药的不良反应不够重视；误认为阿片类镇痛药仅限制性用于癌痛难忍误认为阿片类镇痛药仅限制性用于癌痛难忍的终末期癌症患者。的终末期癌症患者。误认为哌替啶是首选强效镇痛药；误认为哌替啶是首选强效镇痛药；对阿片类镇痛药成瘾及呼吸抑制等不良反应的对阿片类镇痛药成瘾及呼吸抑制等不良反应的过度恐惧；过度恐惧；对阿片类药物剂量滴定及个体化给药认识不足；对阿片类药物剂量滴定及个体化给药认识不足；对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足；对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足；镇痛治疗的用药时机及综合治疗方案的制定存镇痛治疗的用药时机及综合治疗方案的制定存在较大盲目性在较大盲目性; ;对镇痛药的合理应用及管理政策不熟悉，过度对镇痛药的合理应用及管理政策不熟悉，过度担心药物滥用及流弊。担心药物滥用及流弊。1.镇痛药品种还不能充分满足临床需要。镇痛药品种还不能充分满足临床需要。2.患者获取镇痛药，尤其是阿片类镇痛药不够方患者获取镇痛药，尤其是阿片类镇痛药不够方便。便。3.镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。镇痛治疗的药品费用。4.管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，过度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药过度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药的合理医疗用药。的合理医疗用药。1.1.缺乏癌痛及镇痛治疗知识。缺乏癌痛及镇痛治疗知识。2.2.担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。可用。3.3.患者不愿用阿片类止痛药的原因有：患者不愿用阿片类止痛药的原因有：担心用阿片类药（不愿成为吸毒者）；担心用阿片类药（不愿成为吸毒者）；害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分；害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分；担心过早用阿片类药，今后疼痛加重则可能担心过早用阿片类药，今后疼痛加重则可能无法控制疼痛。无法控制疼痛。害怕开始用阿片类药就是接近死亡的信号。害怕开始用阿片类药就是接近死亡的信号。 4.担心向医务人员叙述疼痛，会分散医生对抗癌担心向医务人员叙述疼痛，会分散医生对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。5.希望做一位好患者，担心叙述疼痛会被认为不希望做一位好患者，担心叙述疼痛会被认为不是坚强的好患者。是坚强的好患者。6.误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。痛治疗。7.误认为接受强阿片类治疗就意味着开始吸毒及误认为接受强阿片类治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗。放弃抗癌治疗。8.不愿告诉医生止痛治疗无效。不愿告诉医生止痛治疗无效。9.宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。疼痛。癌痛的分类与处理分类和范例分类和范例所占比例（所占比例（% %）主要处理主要处理肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛 肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯骨骼 肿瘤侵犯神经丛、脑膜肿瘤侵犯神经丛、脑膜 肿瘤侵犯内脏、软组织肿瘤侵犯内脏、软组织抗肿瘤治疗所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛 术后疼痛术后疼痛 化疗后疼痛化疗后疼痛 放疗后疼痛放疗后疼痛 与肿瘤相关的疼痛与肿瘤相关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 关节炎、风湿、痛风关节炎、风湿、痛风7080102088抗肿瘤、引流、抗肿瘤、引流、止痛止痛镇痛、对症处理镇痛、对症处理镇痛、对症处理镇痛、对症处理镇痛镇痛肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛与肿瘤相关的疼痛与肿瘤相关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛癌癌痛痛的的原原因因及及分分类类当癌细胞直接浸润、压迫或转移当癌细胞直接浸润、压迫或转移至骨、神经、内脏器官、皮肤和至骨、神经、内脏器官、皮肤和软组织时，可能引起严重的癌症软组织时，可能引起严重的癌症疼痛。在因癌症浸润转移直接侵疼痛。在因癌症浸润转移直接侵犯所引起的疼痛原因中，约犯所引起的疼痛原因中，约50%50%的癌痛原因是癌症骨转移所致，的癌痛原因是癌症骨转移所致，其余其余50%50%的癌痛是因肿瘤压迫侵的癌痛是因肿瘤压迫侵犯神经，或侵犯骨、肠道或软组犯神经，或侵犯骨、肠道或软组织所致。织所致。手术、放疗及化疗等抗肿瘤治手术、放疗及化疗等抗肿瘤治疗可能导致患者出现疼痛，如疗可能导致患者出现疼痛，如手术后疤痕痛、神经损伤、幻手术后疤痕痛、神经损伤、幻肢痛；放疗引起的疼痛；局部肢痛；放疗引起的疼痛；局部损害、周围神经、纤维化、放损害、周围神经、纤维化、放射性脊髓炎；化疗后的黏膜炎、射性脊髓炎；化疗后的黏膜炎、周围神经病变、栓塞性静脉炎。周围神经病变、栓塞性静脉炎。癌症患者长期卧床不起、癌症患者长期卧床不起、压疮、便秘、肌肉痉挛等压疮、便秘、肌肉痉挛等可能引起疼痛。可能引起疼痛。骨关节炎、风湿、痛风、骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等椎关节强硬症等评估评估 治疗治疗护理护理 随访随访 处理流程处理流程计划计划内容内容内容内容原则原则原则原则方法方法方法方法评评 估估动态评估疼痛动态评估疼痛 指疼痛的发作、治疗效果指疼痛的发作、治疗效果及转归。及转归。相信患者主诉相信患者主诉 医护人员主动询问癌医护人员主动询问癌症患者的疼痛病史，仔症患者的疼痛病史，仔细倾听患者关于疼痛的细倾听患者关于疼痛的主诉，相信患者关于疼主诉，相信患者关于疼痛感受的叙述。由于患痛感受的叙述。由于患者对疼痛感受的描述受者对疼痛感受的描述受自身情绪、信仰、文化、自身情绪、信仰、文化、社会等多方面因素影响，社会等多方面因素影响，因此应该鼓励患者充分因此应该鼓励患者充分讲述疼痛的感受与疼痛讲述疼痛的感受与疼痛相关的病史，并鼓励患相关的病史，并鼓励患者积极参与疼痛评估。者积极参与疼痛评估。全面评估疼痛全面评估疼痛 包括：肿瘤及疼痛病史、包括：肿瘤及疼痛病史、性质、程度、疼痛对生活性质、程度、疼痛对生活质量的影响、镇痛治疗史、质量的影响、镇痛治疗史、体检及相关检查。体检及相关检查。疼疼 痛痛 病病 史史部位及范围部位及范围性性 质质程程 度度时间及频率时间及频率对生活的影响对生活的影响 疼痛治疗史疼痛治疗史放射性及牵扯性疼痛放射性及牵扯性疼痛 烧灼痛、刺痛、绞痛等烧灼痛、刺痛、绞痛等NRS 、VRS、 VAS持续、间断、慢性与持续、间断、慢性与发作性突发性兼有发作性突发性兼有生理、心理、精神、社交生理、心理、精神、社交 镇痛药种类、剂型、剂量、镇痛药种类、剂型、剂量、途径、间隔、效果、反应等途径、间隔、效果、反应等 肿肿瘤瘤病病史史了解患者的肿瘤发病了解患者的肿瘤发病和诊断治疗过程和诊断治疗过程个个人人史史既既往往史史患病史、有无合并疾病、患病史、有无合并疾病、重要器官功能状况、过敏史等重要器官功能状况、过敏史等检检查查患者神经系统检查患者神经系统检查相关实验检查相关实验检查数字分级法数字分级法( (NRS)NRS)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无无痛痛最最痛痛0 0：无痛无痛，1-31-3：轻度疼痛：轻度疼痛，4-64-6：中度疼痛：中度疼痛，7-107-10：重度疼痛：重度疼痛主诉评估法（主诉评估法（VRSVRS）0 0 0 0级级级级 无痛无痛无痛无痛1 1 1 1级（轻）级（轻）级（轻）级（轻） 有疼痛但可忍受，生活正常，有疼痛但可忍受，生活正常，有疼痛但可忍受，生活正常，有疼痛但可忍受，生活正常， 睡眠无干扰睡眠无干扰睡眠无干扰睡眠无干扰 2 2 2 2级（中）级（中）级（中）级（中） 疼痛明显，不能忍受，疼痛明显，不能忍受，疼痛明显，不能忍受，疼痛明显，不能忍受， 要求服用镇痛药，要求服用镇痛药，要求服用镇痛药，要求服用镇痛药， 睡眠受干扰睡眠受干扰睡眠受干扰睡眠受干扰3 3 3 3级（重）级（重）级（重）级（重） 疼痛剧烈，不能忍受，疼痛剧烈，不能忍受，疼痛剧烈，不能忍受，疼痛剧烈，不能忍受， 需用镇痛药物，需用镇痛药物，需用镇痛药物，需用镇痛药物， 睡眠受严重干扰睡眠受严重干扰睡眠受严重干扰睡眠受严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体位。可伴自主神经紊乱或被动体位。可伴自主神经紊乱或被动体位。可伴自主神经紊乱或被动体位。VASVAS视觉模拟法视觉模拟法无痛无痛剧痛剧痛脸评分法脸评分法 治疗计划的制定需要考虑患者的疼痛强度、治疗计划的制定需要考虑患者的疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病，以及患疼痛类型、基础健康状态、合并疾病，以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求，采者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求，采用药物、非药物和综合治疗方法。用药物、非药物和综合治疗方法。 要重视对药物不良反应的处理，镇痛药物要重视对药物不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑，与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑，决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。题的识别与处理。癌痛治疗癌痛治疗抗癌治疗抗癌治疗药物治疗药物治疗非药物非药物 治疗治疗 手术手术放化疗放化疗心理心理物理物理 三阶梯三阶梯止痛止痛 疼痛很无奈！疼痛很无奈！口服给药是首选口服给药是首选的给药途径，的给药途径，无创、简单、安无创、简单、安全。除非急性全。除非急性疼痛或口服不能疼痛或口服不能耐受，考虑其他耐受，考虑其他给药途径。给药途径。 癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血液浓度，有效时止痛药物可在体内达到稳态血液浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物。缓释型药物。 按时给药后，患者的疼痛可缓解，出现按时给药后，患者的疼痛可缓解，出现爆发性疼痛时，还应按需给予快速止痛治疗，爆发性疼痛时，还应按需给予快速止痛治疗，常选择起效快的即释型药物。常选择起效快的即释型药物。 第一阶梯代表药第一阶梯代表药对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生吲哚美辛、萘普生 第二阶梯代表药第二阶梯代表药曲马多、可待曲马多、可待 因因第三阶梯代表药第三阶梯代表药吗啡、羟考酮、芬太尼吗啡、羟考酮、芬太尼 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 80%以上的癌症患者的以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解疼痛得到有效的缓解 75%以上的晚期癌症以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除患者的疼痛得以解除没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！制定止痛方案前应全面评估患制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗。对性的开展个体化的止痛治疗。止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在的因素，既包括疼痛的全果的所有潜在的因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗，动态随访等，面评估、准确的药物治疗，动态随访等，又包括患者的心理、精神、宗教信仰、又包括患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。阿片类阿片类药物的药物的不良反应不良反应便便 秘秘恶心、呕吐恶心、呕吐 过度镇静过度镇静定 义护护 理理 癌的发生发展有一定规律，即细胞癌的发生发展有一定规律，即细胞的无休止和无序的分裂，具有侵袭的无休止和无序的分裂，具有侵袭性和转移性。因此，神经的受侵与性和转移性。因此，神经的受侵与破坏、骨转移、激发感染、实质脏破坏、骨转移、激发感染、实质脏器被膜的牵张以及中空脏器的梗阻器被膜的牵张以及中空脏器的梗阻等，形成了临床常见的癌痛综合症。等，形成了临床常见的癌痛综合症。骨骨痛痛综综合合症症护护理理做好放疗宣教、护理、做好护送工作。做好放疗宣教、护理、做好护送工作。嘱患者走路时谨慎，防止摔倒或被撞到；嘱患者走路时谨慎，防止摔倒或被撞到；不可用力提物或高举物品，有病变的部位不可用力提物或高举物品，有病变的部位尽量少承受重量，改变动作时要缓慢。尽量少承受重量，改变动作时要缓慢。病变累及脊柱时，多卧床休息，减轻脊柱病变累及脊柱时，多卧床休息，减轻脊柱的负担，选择硬板床。起床、翻身时要有的负担，选择硬板床。起床、翻身时要有医护人员或家属的帮助，轴线翻身，动作医护人员或家属的帮助，轴线翻身，动作要缓慢要缓慢 ，防止损伤脊髓，造成瘫痪。，防止损伤脊髓，造成瘫痪。如已发生骨折，按骨科上石膏或牵引护理。如已发生骨折，按骨科上石膏或牵引护理。骨溶解抑制剂口服剂应空腹或饭前骨溶解抑制剂口服剂应空腹或饭前1 1小时小时服用，注射剂不可直接静脉推注，必须缓服用，注射剂不可直接静脉推注，必须缓慢静脉滴注。慢静脉滴注。盆盆腔腔癌癌痛痛综综合合症症少进食辛辣食物，注意营养。少进食辛辣食物，注意营养。保持大便通畅，养成良好的排便习惯。保持大便通畅，养成良好的排便习惯。保持会阴部清洁。保持会阴部清洁。教会患者保持舒适的方法，如放松、教会患者保持舒适的方法，如放松、变换体位、热敷等。变换体位、热敷等。癌癌性性肝肝痛痛综综合合症症给患者心理安慰，提供情感支持。给患者心理安慰，提供情感支持。低流量吸氧。低流量吸氧。清淡饮食，忌油腻；有出血情况，清淡饮食，忌油腻；有出血情况，需禁食。需禁食。观察强阿片类镇痛药的副作用。观察强阿片类镇痛药的副作用。癌癌性性肠肠绞绞痛痛综综合合症症禁食，做好口腔护理。禁食，做好口腔护理。保持胃管通畅，有效减压。保持胃管通畅，有效减压。5Fu5Fu持续化疗患者要观察消持续化疗患者要观察消化道反应。化道反应。癌癌性性胸胸痛痛综综合合症症吸氧。吸氧。有胸水者可选用半卧位或坐位。有胸水者可选用半卧位或坐位。癌癌性性臂臂丛丛神神经经痛痛综综合合症症观察有无放射性肺炎的发生：咳嗽，白色观察有无放射性肺炎的发生：咳嗽，白色泡沫痰，呼吸急促。应停止放疗，给大剂量泡沫痰，呼吸急促。应停止放疗，给大剂量抗生素加激素联合应用，吸氧，保暖卧床休抗生素加激素联合应用，吸氧，保暖卧床休息。息。放疗易引起上肢淋巴水肿，抬高患肢，理放疗易引起上肢淋巴水肿，抬高患肢，理疗。疗。椎体重建术的护理：术前查血常规，血小椎体重建术的护理：术前查血常规，血小板，如局部毛发长的患者要备皮；术后卧床板，如局部毛发长的患者要备皮；术后卧床2424小时，观察肢体活动情况，血压变化。小时，观察肢体活动情况，血压变化。癌癌性性头头痛痛综综合合症症吸氧，以改善脑组织缺氧。吸氧，以改善脑组织缺氧。头颅放疗后急性反应期会出现脑水头颅放疗后急性反应期会出现脑水肿，致颅内压升高，密切观察突发性肿，致颅内压升高，密切观察突发性或进行性加重的头痛、呕吐、嗜睡等或进行性加重的头痛、呕吐、嗜睡等，做好患者及家属的宣教工作。，做好患者及家属的宣教工作。静滴甘露醇。静滴甘露醇。防坠床和跌倒，卧床休息时上床栏。防坠床和跌倒，卧床休息时上床栏。护士在疼痛管理中的作用护士在疼痛管理中的作用u护士是疼痛状态的评估者。护士是疼痛状态的评估者。u护士是镇痛措施的落实者。护士是镇痛措施的落实者。u护士是其他专业人员的协作者。护士是其他专业人员的协作者。u护士是患者及家属的教育者和指导者。护士是患者及家属的教育者和指导者。u护士是患者权益的维护者。护士是患者权益的维护者。随随 访访 记记 录录1.1.出院疼痛患者随访出院疼痛患者随访建立出院疼痛患者随访制度，做好随访记录。建立出院疼痛患者随访制度，做好随访记录。定期对出院疼痛患者进行随访，指导患者在家定期对出院疼痛患者进行随访，指导患者在家的护理，建议患者按时复诊。的护理，建议患者按时复诊。2.2.门诊疼痛患者随访门诊疼痛患者随访建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。定期对门诊疼痛患者进行随访，指导患者遵定期对门诊疼痛患者进行随访，指导患者遵从医嘱治疗，建议患者及时就诊。从医嘱治疗，建议患者及时就诊。