手的运用解剖 Applied anatomy of the hand解剖教研室 周庭永一一、概概述述 The The introduction introduction of of the the hand hand 据资料阐明，失去一只手，丧失劳动力40%；失去一双手，丧失劳动力80%，生活不能自理。由此可以看出，防治手的疾患，是一个重要的课题。 每一个医务任务者必需正确掌握手在功能上和构造上的特点，否那么很难有效地处置好手的外伤和疾病。一手的功能一手的功能 1. 1.运动器官运动器官 手手以以腕腕骨骨、掌掌骨骨、指指骨骨及及衔衔接接为为枢枢纽纽，以以手手内内、外外肌肌为为动动力力，在在神神经经系系统统的的支支配配下下可可以以完完成成各各种种精精细细复复杂杂的运动。的运动。 2. 2.觉得器官觉得器官 手手的的掌掌侧侧面面，特特别别是是末末节节指指腹腹有有丰丰富富的的觉觉得得神神经经分分布布。经经过过手手的的触触摸摸，不不仅仅可可以以感感受受痛痛、温温度度、触触、压压等等各各种种刺刺激激，而而且且还还可可区区分分物物体体的的大大小小、外外形形、质质地地等等( (即即实实体体觉觉和和两两点点间区分觉间区分觉) )。 二手的构造二手的构造 为为顺顺应应功功能能上上的的需需求求，手手的的构构造造变变得得更更为为复复杂杂和和完善。表达在下述两点上。完善。表达在下述两点上。 1.1.手手的的范范围围不不大大占占体体表表皮皮肤肤面面积积的的2%2%，但但构构造造的的种种类类和和数数目目繁繁多多，而而且且安安排排紧紧凑凑，关关系系复复杂杂。因因此此，一一旦旦受受伤伤、感感染染时时，受受累累构构造造之之多多是是可可以以想想象象的。的。 2.2.手手除除上上述述构构造造之之外外，在在其其周周围围还还有有脂脂肪肪组组织织、结结缔缔组组织织等等包包裹裹，这这些些组组织织与与手手的的功功能能相相顺顺应应，分分化化出出一一系系列列构构造造，包包括括脂脂肪肪垫垫、筋筋膜膜、滑滑膜膜、腱腱鞘鞘、韧韧带带和和腱腱旁旁组组织织等等，它它们们在在手手统统称称为为支支持持性性构构造造，这这些些构构造造在在保保证证手手的的功功能能和和完完成成手手的的各各项项运运动动中中起起着必不可少的作用。着必不可少的作用。 二、手掌二、手掌 The palm 一皮肤 特点 1.厚而坚韧，挪动性小。 2.从组织学上看，手掌皮肤有丰富的汗腺，但无毛囊和皮脂腺。 3.皮肤的乳头层内丰富的血供和神经末梢。 4.手掌皮肤上有皮纹。 腕远侧横纹：相当于腕中关节线,适平腕横韧带的近侧缘,其中点深面正对掌长腱。 鱼际纹：远侧端弯向掌桡侧缘，适对示指掌指关节;近侧端与腕远侧横纹中点相交其深面有正中神经经过。 二浅筋膜 特点 1.掌心部分较厚，构成脂肪垫，而在两鱼际处较薄。 2.内有许多垂直的纤维隔，将皮肤与深筋膜严密相连。故皮肤挪动性较小；由于此特点，在外伤时不能随便将皮肤割掉，以免缝合时困难。 3.有许多细小的浅动脉，但伴行静脉较少。浅静脉和浅淋巴管吻合成网，因手掌侧握持时常受压，故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外，其他均流向手背，并经指蹼间隙与深静脉，深淋巴管相交通。 4.在手尺侧小鱼际外表的浅筋膜中有一块退化的皮肌，即掌短肌受尺神经支配，此肌收缩可使皮肤皱折，在攀援动物此肌较兴隆。 三深筋膜三深筋膜 特点特点 1. 1.在腕前区增厚构成两条韧带在腕前区增厚构成两条韧带 1 1腕掌侧韧带腕掌侧韧带 2 2腕横韧带屈肌支持带腕横韧带屈肌支持带 腕腕管管The The carpal carpal canalcanal ：腕腕骨骨沟沟与与腕腕横横韧韧带带之之间间的的间间隙隙，内有有十二个构造通行。内有有十二个构造通行。 腕腕尺尺侧侧管管The The ulnar ulnar carpal carpal canal canal ：位位于于腕腕横横韧韧带带与与腕腕掌掌侧侧韧韧带带之之间间，内内有有尺尺神神经经、动动脉脉、静脉经过。静脉经过。 腕腕桡桡侧侧管管The The radial radial carpal carpal canal canal ：腕腕横横韧韧带带分分层层之之间间，其内有桡侧腕屈肌腱。其内有桡侧腕屈肌腱。 2. 2.深筋膜在手掌中央部深筋膜在手掌中央部 构构 成成 掌掌 腱腱 膜膜 (the (the palmar palmar aponeurosis)aponeurosis) 特点特点 (1) (1)为厚而致密的腱性组织。为厚而致密的腱性组织。 (2) (2)由纵横交错的纤维构成。由纵横交错的纤维构成。 (3) (3)呈三角形。呈三角形。 指指蹼蹼间间隙隙Webs Webs spaces spaces (the (the association foramina)association foramina)的交通：的交通： 向近侧：可通手掌深层间隙。向近侧：可通手掌深层间隙。 向向远远侧侧：可可随随蚓蚓状状肌肌管管通通向向指背。指背。 向浅层：可通手掌皮下。向浅层：可通手掌皮下。 向背侧：可通手背皮下。向背侧：可通手背皮下。 当手掌指蹼处刺伤时，可引起指蹼间隙的感染，此区的脓肿可构成哑铃状，即在皮下和掌间隙层分别构成脓肿，此外，感染易可沿蚓状肌管蔓延至手背，由于手背皮肤及皮下组织疏松，故手背处肿胀明显，但检查时最疼的地方仍在掌侧。 掌腱膜可因某种缘由发生挛缩。治疗，早期手术切断或切除病变的掌腱膜。 (4)两侧与鱼际、小鱼际筋膜相延续，在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深层发出两片肌间隔，分别附于第一和第五掌骨，此即掌内、外侧隔亦称内、外侧肌间隙，这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘肌室。 内侧肌室小鱼际鞘：有小鱼际的三块肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至内侧鞘小指的血管、神经。 外侧肌室鱼际鞘：有鱼际的三块肌肉，拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外侧鞘血管、神经。 中间肌室中间鞘：其内主要有浅血管、神经层。8条指浅、深屈肌腱和尺侧囊，4条蚓状肌及掌间隙等。四浅血管神经层 1.掌浅弓The superficial palmar arch组成、分支 、体表投影 2.正 中 神 经 The median nerve ： 肌支：1返支：支配鱼际肌拇收肌除外。定位：在舟骨结节远侧3cm，此处损伤时对手的功能影响很大丧失对掌功能。 2发支至第1、2蚓状肌。 皮支：分布于手掌桡侧2/3及桡侧3 1/2手指的皮肤。 3.尺神经 浅 支 The superficial branch of the ulnar nerve ：为皮支，分布于手掌尺侧1/3及尺侧1 1/2手指的皮肤。五五屈屈指指肌肌腱腱、滑滑膜膜囊及蚓状肌层囊及蚓状肌层 1.1.屈屈 指指 肌肌 腱腱 The The tendons tendons of of flexor flexor digtorum digtorum 屈屈指指肌肌腱腱从从前前臂臂开开场场至至手手指指止止点点，经经过过了了腕腕、掌掌、指指，在在其其全全过过程程中中，不不同同部部位位有有不不同同的的特特点点，因因此此断断裂裂后后处处置置原原那那么么也也不不一一样样。根根据据其其构构造造特特点点和和处处置置原原那那么么，可可以以把把屈屈指指肌肌腱腱分为五个区。分为五个区。区区：指指浅浅屈屈肌肌腱腱止止点点至至指指深深屈屈肌肌腱腱止止点点末末节指指骨骨底底，在在此此区区腱腱鞘鞘内内只只需需指指深深屈肌腱。屈肌腱。区区：指指腱腱鞘鞘开开场至至指指浅浅屈屈肌肌腱腱止止点点中中节指指骨骨中中段段，此此区区内内，浅浅、深深屈屈肌肌腱腱都都包包在在狭狭长的的指指腱腱鞘鞘内内。近近侧半半指指浅浅屈屈肌肌腱腱覆覆盖盖并并包包绕指指深深屈屈肌肌腱腱；远侧半半指指浅浅屈屈肌肌腱腱分分为两两股股，构构成成腱腱裂裂孔孔，自自此此深深肌肌腱腱浅浅出出。此此区区肌肌腱腱损伤，处置置最最困困难，且且吻吻合合后易粘后易粘连。区区：腕腕横横韧带远侧缘至至指指腱腱鞘鞘相相当当于于掌掌指指关关节近近侧部部分分，肌肌腱腱包包在在滑滑膜膜囊囊内内远侧部部分分：2 2、3 3、4 4指指的的肌肌腱腱裸裸露露，但但肌肌腱腱侧面面附附有有蚓蚓状状肌肌，这部部分分肌肌腱腱损伤时，较易易处置。置。区区：腕腕管管内内，由由于于腕腕管管狭狭窄窄，构构造造较多多，9 9条条肌肌腱腱被被两两个个滑滑膜膜囊囊包包绕，故故此此区区损伤时处置置较困困难，特，特别是是术后粘后粘连。区区：腕腕横横韧带近近侧缘以以上上部部分分，此此区区内内肌肌腱腱是是分分开开的的，腱腱周周围有有很很多多疏疏松松的的腱腱旁旁组织，故肌腱，故肌腱损伤时易吻合。易吻合。2.滑膜囊thesynovialbursa特点1桡侧囊包绕拇长屈肌腱，由前臂至拇指末节底。并与拇指腱滑膜鞘相通。2尺侧囊包绕指浅、深屈肌腱，包裹2、3、4指腱者远端终于掌心程度。在尺侧与小指腱滑膜鞘相通，直达末节指底。3两囊在腕管内大多数相通约71.4%。当滑膜囊感染时化脓性滑膜囊炎，临床表现为，手部肿胀广泛，涉及手掌、小指和拇指，压痛明显。处置原那么：切开引流，尺侧切口引流尺侧囊；鱼际切口引流桡侧囊。 六掌间隙六掌间隙The palmar fascia spaceThe palmar fascia space层层 此此层层介介于于屈屈指指肌肌腱腱、尺尺侧侧囊囊与与掌掌骨骨和和骨骨间间肌肌筋筋膜膜之之间间，被被掌掌中中隔隔分分为为外外侧侧的的鱼鱼际际间间隙隙和和内内侧侧的的掌掌中中间间隙隙，正正常常时时均均为为潜潜在在性性，内内为为疏疏松松结结缔缔组组织织所所填填充充，感感染染积积脓时才显现。脓时才显现。 1. 1.掌中间隙掌中间隙The midpalmar spaceThe midpalmar space前界前界33、4 4、5 5屈指肌腱，屈指肌腱， 2 2、3 3、4 4蚓状肌和尺蚓状肌和尺侧囊囊后界后界33、4 4、5 5掌骨，骨掌骨，骨 间肌及骨肌及骨间掌掌侧筋膜筋膜内内侧界界掌内掌内侧隔隔外外侧界界掌中隔掌中隔境界境界 掌中间隙的交通 远侧：经2，3，4蚓状肌管与3，4，5指 背交通。 近侧：经腕管与前臂屈肌后间隙交通。 此间隙的感染可由指蹼间隙或由3、4、5指腱鞘感染扩展而来，另一方面，此间隙的感染也可扩展至前臂屈肌后间隙。临床表现为掌心消逝，手指微屈，活动剧痛。处置：经3、4指蹼间隙切开引流。2.2.鱼际间隙鱼际间隙The thenar spaceThe thenar space 前界前界示指屈指肌腱、示指屈指肌腱、 第一蚓状肌和掌中隔第一蚓状肌和掌中隔后界后界拇收肌及筋膜拇收肌及筋膜内内侧界界掌中隔掌中隔外外侧界界掌外掌外侧隔隔境界境界鱼际间隙的交通 远侧：经第一蚓状肌管与示指背相通。 近侧：为盲端。 此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来，同时此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙。临床表现为拇指指蹼肿胀，钝圆，拇指外展位，活动剧痛。处置：经虎口处切口。 七深血管神经层七深血管神经层 此层包括掌浅弓和尺神经深支。此层包括掌浅弓和尺神经深支。 1.掌深弓掌深弓The deep palmar arch 组成：分支：体表投影：组成：分支：体表投影： 2.尺神经掌深支尺神经掌深支The deep branch of the ulnar nerve 其其分分支支均均为为肌肌支支，支支配配小小鱼鱼际际诸诸肌肌，第第3、4蚓蚓状状肌肌，拇拇收收肌肌及及7块骨间肌。块骨间肌。 八掌骨、骨间肌及拇收肌八掌骨、骨间肌及拇收肌 三、手指三、手指The fingers 掌侧掌侧 手指掌侧的层次构造有以下特点手指掌侧的层次构造有以下特点一皮肤一皮肤 1.神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富，在指神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富，在指腹处触觉特别灵敏，故外伤时应尽量保管。腹处触觉特别灵敏，故外伤时应尽量保管。 2.指掌侧有三条横纹：指掌侧有三条横纹： 近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横纹与指关节相当纹与指关节相当 横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。 末节指腹的皮纹在法医学上有非常重要的末节指腹的皮纹在法医学上有非常重要的意义。意义。3.指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物。指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物。二浅筋膜二浅筋膜1.1.指指掌掌侧侧皮皮下下组组织织聚聚集集成成球球，且且有有垂垂直直纤纤维维隔隔将皮肤连于腱鞘。将皮肤连于腱鞘。2.2.在在指指横横纹纹处处，无无皮皮下下组组织织，皮皮肤肤与与腱腱鞘鞘直直接接相相连连，故故此此处处割割伤伤时时，应应思思索索肌肌腱腱能能否否有有断断裂裂；而而刺刺伤伤时时，那那么么易易引引起起腱腱鞘鞘炎炎，如如 炎炎症症继继续续开开展，可导致下述结果：展，可导致下述结果： 拇拇指指与与小小指指的的腱腱鞘鞘炎炎，可可分分别别蔓蔓延延至至桡桡侧囊与尺侧囊。侧囊与尺侧囊。 中中、环环、小小指指的的腱腱鞘鞘炎炎，可可分分散散至至掌掌中间隙。中间隙。 示指腱鞘炎，可分散至鱼际间隙。示指腱鞘炎，可分散至鱼际间隙。 3.手指的血管、神经位于浅筋膜内手指的血管、神经位于浅筋膜内 每每个个指指均均有有两两条条指指掌掌侧侧固固有有动动脉脉和和两两条条指指掌掌侧侧固固有有神神经经，彼彼此此伴伴行行，它它们们行行于于各各指指掌掌侧侧与与背背侧侧交交界界限限偏偏掌掌侧侧处处。在在指指端端指指掌掌侧侧固固有有动动脉脉的的末末支支吻吻合合成成网网，血血管管丰丰富富，故故指指端端在在1cm内内断断指指，再再植植时时不不需作血管吻合亦可存活。需作血管吻合亦可存活。 4.指髓间隙the pulp space 指髓 位于末节指骨远侧4/5的皮肤和骨膜之间。间隙的近侧端有纤维隔将指远侧横纹处的皮肤连于指深屈肌腱的末端，而间隙的两侧、前面和远侧均为坚韧的皮肤，因此使指腹处的皮肤与骨膜之间构成一指端密闭间隙，即指髓间隙。当指端感染肿胀时，密闭间隙压力增高，而压迫神经末梢和血管，可引起猛烈疼痛，如处置不及时，还可引起末节指骨缺血坏死，但末节指骨的基底部常可幸免，因基底部为单独的血供，来自关节支，在第二节指骨时已发出。处置：早期在指端侧方切开减压不是切开引流。三三指指腱腱鞘鞘The The tendon tendon sheathsheath 指指腱腱鞘鞘为为包包围围在在屈屈指指浅浅、深深肌肌腱腱外外表表的的鞘鞘管管，由由两两层层组组织织构构成成，外外层层为为腱腱纤纤维维鞘鞘；内内层为腱滑膜鞘。层为腱滑膜鞘。 1.1.腱腱纤纤维维鞘鞘the the fibrous fibrous tendon tendon sheath sheath ：由由手手指指深深筋筋膜膜增增厚厚构构成成，在在关关节节处处较较薄薄，对对肌肌腱腱起起约约束束、支支持持和和滑滑车车的的作用。作用。 2.2.腱腱 滑滑 膜膜 鞘鞘 the the synovial synovial tendon tendon sheathsheath ：分分脏脏、壁壁两两层层，脏脏层层紧紧贴贴肌肌腱腱，壁壁层层衬衬贴贴于于纤纤维维鞘鞘的的内内面面，两两者者在在骨骨面面处处相相互互移移行行，移移行行处处构构成成腱腱系系膜膜，在在成成人人腱腱系系膜膜大大部部分分消消逝逝，仅仅在在血血管管、神神经经出出入入肌肌腱腱处处保保管管下下来来，称称为为腱腱纽。纽。 当当腱腱鞘鞘感感染染时时腱腱鞘鞘炎炎，手手指指呈呈柱柱状状肿肿胀胀，微微屈屈形形状状，猛猛烈烈疼疼痛痛，拒拒动动，动动摇摇不不明明显显，处处置置不不及及时时可可引引起起肌肌腱腱坏坏死死。处处置置原原那那么么：早早期期切切开开减减压压、引引流流、防防止止坏坏死死、粘粘连连，忌忌讳讳在在手手指指掌掌侧侧正正中中切切口口，以以防防损损坏滑车和疤痕挛缩。坏滑车和疤痕挛缩。四屈指肌腱四屈指肌腱五指骨五指骨