全球关注的多重耐药菌1.1.MRSAMRSA2.2.VREVRE3.3.产产ESBLESBL肠杆菌科菌肠杆菌科菌4.4.CRENCREN（产（产NDM-1,KPC,IMP,VIMNDM-1,KPC,IMP,VIM肠杆菌科菌）肠杆菌科菌）5.5.MDRPA(MDRPA(多重耐药的铜绿假单孢菌多重耐药的铜绿假单孢菌) )6.6.PDRA(PDRA(泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌) )7.7.7.CRAB7.CRAB（碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌）（碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌）8.8.8.MDRAB8.MDRAB（多重耐药的鲍曼不动杆菌）（多重耐药的鲍曼不动杆菌）多重耐药、广泛耐药菌流行细菌耐药是当前抗感染治疗的难点和热点。出现了无药可治的细菌。耐药菌的控制已成共识加强抗感染药物的管理 减少选择压力，延缓新耐药菌的产生。加强医院感染的控制 减少耐药菌的流行 细菌耐药什么是细菌耐药？ 是指细菌对抗生素不敏感现象。是指细菌对抗生素不敏感现象。 产生原因是细菌在自身生存过程中的一种殊表现形产生原因是细菌在自身生存过程中的一种殊表现形式。式。 天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用以抵御天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用以抵御其他微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细其他微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭敏感的微菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭敏感的微生物，微生物接触到抗菌药物，也会通过改变代谢生物，微生物接触到抗菌药物，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物，形成途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物，形成耐药。耐药。 重视对细菌及耐药的认识每种抗菌药物有自己的特点（抗菌谱）。同菌种病原菌感染耐药性不同需要选不同抗菌药物。（大肠埃希菌产大肠埃希菌产ESBLsESBLs与非产与非产ESBLsESBLs菌株引起的感染，菌株引起的感染，需选用不同抗菌药物需选用不同抗菌药物）抗菌药物的合理应用 技术层面-行政管理层面1.了解有关的法律、法规、规章制度。2.依法执业 资格证 执业证3.获取抗菌药物处方权 考试合格抗菌药物的合理应用4.4.熟悉分级管理权限熟悉分级管理权限 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用5.5.重视病原学诊断重视病原学诊断 送检率送检率 耐药率耐药率6.6.违规处理违规处理 取消抗菌药物处方权取消抗菌药物处方权 吊销执业证书吊销执业证书 追究刑事责任追究刑事责任抗菌药的作用机制抑制细菌细胞壁的合成。抑制细菌细胞壁的合成。 青霉素类、头孢菌素类、磷霉素类、万古霉素类。青霉素类、头孢菌素类、磷霉素类、万古霉素类。 青霉素与头孢菌素化学结构相似，它们都属于青霉素与头孢菌素化学结构相似，它们都属于-内酰胺类抗内酰胺类抗生素，其作用机制之一是与青霉素结合蛋白（生素，其作用机制之一是与青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合，）结合，抑制转肽作用，阻碍了肽聚糖的交叉联结，导致细菌细胞壁抑制转肽作用，阻碍了肽聚糖的交叉联结，导致细菌细胞壁缺损，丧失屏障作用，使细菌细胞肿胀、变性、破裂而死亡缺损，丧失屏障作用，使细菌细胞肿胀、变性、破裂而死亡。改变胞浆膜的通透性。改变胞浆膜的通透性。 多肽类抗生素：如多粘菌素类。多肽类抗生素：如多粘菌素类。 其含有多个阳离子极性基团和一个脂肪酸直链肽，其阳离子其含有多个阳离子极性基团和一个脂肪酸直链肽，其阳离子与胞浆中的磷脂结合，使包膜功能受损。与胞浆中的磷脂结合，使包膜功能受损。抗菌药的作用机制抑制蛋白质的合成。 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、林可霉素。氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、林可霉素。 细菌蛋白质的合成包括起始、肽链延伸及合成终止细菌蛋白质的合成包括起始、肽链延伸及合成终止三阶段，抑制蛋白质合成的药物分别作用于细菌蛋三阶段，抑制蛋白质合成的药物分别作用于细菌蛋白质合成的不同阶段。白质合成的不同阶段。影响核酸和叶酸的代谢。 喹诺酮类、磺胺类。喹诺酮类、磺胺类。 喹诺酮类抑制细菌喹诺酮类抑制细菌DNADNA回旋酶，从而抑制细菌的回旋酶，从而抑制细菌的DNADNA复制产生杀菌作用。复制产生杀菌作用。抗菌药物联合应用的适应症不明病原体的严重细菌性感染，为扩大抗菌范围，可选联合不明病原体的严重细菌性感染，为扩大抗菌范围，可选联合用药，待细菌诊断明确后即调整用药；用药，待细菌诊断明确后即调整用药；单一抗菌药物尚不能控制的感染如空腔脏器穿孔所致的腹膜单一抗菌药物尚不能控制的感染如空腔脏器穿孔所致的腹膜感染；感染；结核病、慢性骨髓炎需长期用药治疗；结核病、慢性骨髓炎需长期用药治疗；两性霉素在治疗隐球菌脑膜炎时可合用氟胞嘧啶，减少两性两性霉素在治疗隐球菌脑膜炎时可合用氟胞嘧啶，减少两性霉素的毒性反应；霉素的毒性反应；大剂量青霉素治疗细菌性脑膜炎时可加入磺胺等联合用药。大剂量青霉素治疗细菌性脑膜炎时可加入磺胺等联合用药。（联合用药的目的是利用药物的协调作用而减少用药剂量和提（联合用药的目的是利用药物的协调作用而减少用药剂量和提高疗效，从而降低药物的毒性反应及不良反应）高疗效，从而降低药物的毒性反应及不良反应）革兰染色是基础G+菌细胞壁尖厚，菌体内渗透压高。G-菌细胞壁较薄，菌体内渗透压低。革兰阳性菌感染临床常见的G+球菌。 需氧：葡萄球菌属 肠球菌属 链球菌属 厌氧：黑色消化球菌 消化链球菌属 韦荣球菌属临床常见的G+杆菌需氧：产单核李斯特菌、棒状杆菌-白喉、炭疽芽孢杆菌、红斑丹毒丝菌、阴道加特纳菌、分枝杆菌、奴卡菌。厌氧：梭状芽孢杆菌属 -艰难梭菌 -破伤风梭菌 -气性坏疽 -肉毒杆菌 耐药性模式交叉耐药（CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药。 （如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药）（如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药）多重耐药（MDR） 对三种作用机制不同抗菌药物同时耐药。 （如：青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类同时耐药）（如：青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类同时耐药）泛耐药（PDR） 对临床常用药物基本耐药革兰阳性菌天然耐药不选用 无法预防耐药，但可预防感染（一个药物发现或合成后他的结构就决定这个细菌对这个药物不敏感） 氨曲兰 多粘菌素类 硝基咪唑类 革兰阳性菌天然耐药 不选用（细菌的种类对某些药物是天然耐药的）链球菌属 氨基糖苷类耐药肠球菌属 苯唑西林、1-4代头孢、头酶素类、林克酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、磺胺耐药革兰阳性菌天然耐药 不选用产单核李斯特菌 1-4代头孢类、氨基糖苷类破伤风梭状杆菌 氨基糖苷类J-K棒状杆菌 -类酰胺类艰难梭菌 氨苄西林、林可类、红霉素、四环素氨苄西林、林可类、红霉素、四环素阴道加特纳菌阴道加特纳菌 磺胺嘧啶、多粘菌素、新霉素耐药磺胺嘧啶、多粘菌素、新霉素耐药关注细菌获得耐药率1.1.主要目标菌主要目标菌 耐用率耐用率30%30%的抗菌药，的抗菌药， 及时预警本机构医务人员。及时预警本机构医务人员。2.2.主要目标菌主要目标菌 耐用率耐用率40%40%的抗菌药，的抗菌药， 应慎重经验用药。应慎重经验用药。3.3.主要目标菌主要目标菌 耐用率耐用率50%50%的抗菌药，的抗菌药， 应参照药敏结果选药。应参照药敏结果选药。4.4.主要目标菌主要目标菌 耐用率耐用率75%75%的抗菌药，的抗菌药， 应暂停该类药物的应用，应暂停该类药物的应用， 追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。应用。获得耐药-葡萄球菌 产青霉素酶耐药谱 青霉素G V 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 替卡西林敏感谱 耐酶青霉素-苯唑 氯唑 氟氯 1-2代头孢菌素获得耐药-葡萄球菌 靶位改变耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌。耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌。耐药谱：所有所有-类酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头类酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头 霉素类、其他部分抗生素）霉素类、其他部分抗生素）敏感谱：糖肽类糖肽类- -（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 替考拉宁替考拉宁 恶唑烷酮类恶唑烷酮类- -利奈唑胺利奈唑胺 环脂肽类环脂肽类- -达妥霉素达妥霉素 头孢类头孢类- -头孢吡普、头孢洛林头孢吡普、头孢洛林 磺胺类磺胺类 T T酰胺菌素类酰胺菌素类- -替加环素替加环素 利福平利福平获得耐药-肠球菌产-类酰胺酶（少数少数）对青霉素对青霉素/ /氨苄西林耐药氨苄西林耐药低亲和力的PBPs 对青霉素对青霉素/ /氨苄西林耐药氨苄西林耐药氨基糖苷类钝化酶 对氨基糖苷类高度耐药对氨基糖苷类高度耐药（HLARHLAR）耐万古酶素肠球菌 VREVRE氨基糖苷类高耐株（HLARHLAR）临床意义庆大霉素/链霉素：HLAR筛选试验低耐（LLR）：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如青霉素、氨苄、万古）有协同抗菌作用。高耐（HLR）：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如青霉素、氨苄、万古）无协同抗菌作用。耐万古霉素肠球菌（VRE）vanA：万古霉素与替考拉宁交叉耐药。vanB:只有万古霉素耐药，替考拉宁敏感。获得耐药-链球菌耐青霉素的肺炎链球菌（PRSA）所有链球菌都不产-类酰胺酶 链球菌感染不用酶抑制剂复合制剂耐药菌感染治疗抗菌药物合理应用-专业技术层面1.熟悉抗菌药物及处方集 特性、PK/PD、毒副作用2.确定是否病原菌感染3.熟悉常见感染及其病原体 感染部位、病原特点、经验治疗4.重视病原学诊断 确诊依据、可行可靠、目标治疗抗菌药物合理应用-专业技术层面5.关注病原菌耐药 天然耐药、获得耐药6.基于生理、病理、免疫等选用 选对药物7.给药方案、剂量、疗程适当 用对药物8.加强综合治疗 处理感染灶、控制基础疾病、营养免疫支持、微生态平衡确定是否病原菌感染A.定性：是否感染（感染中毒症状）B.定位：感染部位-症状与体征-局部感染或是全身感染。C.定因：感染病原-经验推测+分离培养 常用例外常用例外 确诊依据、选药依确诊依据、选药依据据 经验治疗经验治疗-目标治疗目标治疗重视病原学诊断 可行性？可靠性？1.有标本须培养 特殊级用药必须做！2.反复培养3.培养及药敏结果：供参考4.判定是感染或是定植（不用药）5.读懂培养及药敏报告 经验治疗有效、继续使用 经验治疗无效、据药敏调整产单核李特斯菌感染-治疗产单核李特斯菌是一种条件致病菌，在牛奶常见。天然耐药：头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、利福平类。可选：氨苄西林+氨基糖苷类 氨苄西林+磺胺 美罗培兰临床用药过程中关注患者的特点不同的年龄不同的性别不同的生理状况个体化治疗 人体 抗菌药物 细菌个体化治疗细菌进入人体引起疾病，机体的康复是细菌与机体细菌进入人体引起疾病，机体的康复是细菌与机体相互作用的过程，细菌在疾病的发生上无疑起着重相互作用的过程，细菌在疾病的发生上无疑起着重要的作用，但是细菌不能决定疾病的全过程，机体要的作用，但是细菌不能决定疾病的全过程，机体的抗病能力即免疫状态和反应性对疾病的发生与发的抗病能力即免疫状态和反应性对疾病的发生与发展过程也有重要作用。当机体的抗病能力强时，就展过程也有重要作用。当机体的抗病能力强时，就能战胜细菌的治病作用达到疾病康复或免于致病。能战胜细菌的治病作用达到疾病康复或免于致病。抗菌药物主要是通过抑制或杀灭细菌而发挥作用，抗菌药物主要是通过抑制或杀灭细菌而发挥作用，是机体免遭致病和促进疾病康复的外来因素，为机是机体免遭致病和促进疾病康复的外来因素，为机体最终杀灭细菌与机体痊愈创造有利条件。体最终杀灭细菌与机体痊愈创造有利条件。个体化治疗但另一方面，在某种条件下，原来对药物敏感的细但另一方面，在某种条件下，原来对药物敏感的细菌可以变为不敏感，甚至对多种药物不敏感，表现菌可以变为不敏感，甚至对多种药物不敏感，表现出耐药性，使药物不能发挥其抗菌的生物活性。出耐药性，使药物不能发挥其抗菌的生物活性。在抗菌治疗中，药物可产生不良反应，严重者影响在抗菌治疗中，药物可产生不良反应，严重者影响患者健康，甚至危及患者生命。患者健康，甚至危及患者生命。因此，医生不仅应了解机体细胞与细菌的生化代谢因此，医生不仅应了解机体细胞与细菌的生化代谢特性，细菌对机体可能产生的病理生理学变化，还特性，细菌对机体可能产生的病理生理学变化，还应熟练掌握抗菌药物的药效学、药动学及毒理学，应熟练掌握抗菌药物的药效学、药动学及毒理学，才能充分发挥药物应有的治疗作用和避免不良反应。才能充分发挥药物应有的治疗作用和避免不良反应。耐药菌感染的预防卫生部要求报的多重耐药菌 1.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 2.耐万古霉素的肠球菌（VRE） 3.产超光谱酶细菌（ESBL） 4.产金属酶细菌（NDM-1） 5.多重耐药的铜绿假单胞菌（MDR-PA） 6.泛耐药不动杆菌（PDR-AB）WHO减少多重耐药菌感染 最新一揽子计划1.1.手卫生；手卫生；2.2.接触隔离；接触隔离；3.3.减少设备共用；减少设备共用；4.4.环境清洁；环境清洁；5.5.医院感染组合预防；医院感染组合预防； - -呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 - -导管相关血流感染导管相关血流感染 - -导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染6.6.主动监测培养主动监测培养 鼻拭子鼻拭子MRSA MRSA 大便大便VREVRE7.7.洗必泰洗浴洗必泰洗浴8.8.抗菌药物合理使用与管理抗菌药物合理使用与管理医疗机构合理用药的指标处方指标（5个） 。抗菌药物用药指标（7个）。外科清洁手术预防用药指标（6个）。明确抗菌药物的范围 抗菌药物临床应用管理办法（即将颁布的）。本办法所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物及具抗菌作用的中药制剂。抗结核药（从学术上讲是包括）、抗寄生虫药、抗病毒药及具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。明确抗菌药物的范围三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种。二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药），不包括抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药；不含植物成分的抗菌药，不包括抗皮肤感染药，眼科抗感染药的外用品规。明确抗菌药物的范围监测网（门诊处方）包括抗生素类及合成抗生素类，不含植物成分的抗菌药；抗结核病药、抗麻风病药、抗寄生虫药、抗真菌药、抗病药毒药在此表中不列为抗菌药。抗皮肤感染药、抗眼科感染药含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。明确抗菌药物的范围监测网（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药；不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。明确抗菌药物的范围监测网界定的注射药物范围：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列为使用注射药物的统计范围。不包括皮试液。抗菌药物用药指标住院患者人均使用抗菌药物品种数（通用名）。住院患者人均使用抗菌药物品种数（通用名）。住院患者人均使用抗菌药物费用（商品名）。住院患者人均使用抗菌药物费用（商品名）。住院患者使用抗菌药物的百分率。住院患者使用抗菌药物的百分率。抗菌药物使用强度。抗菌药物使用强度。抗菌药物费用占药费总额度的百分率。抗菌药物费用占药费总额度的百分率。抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率。抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率。住院用抗菌药物患者病原学检查百分率。住院用抗菌药物患者病原学检查百分率。抗菌药物用药指标抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。DDD值按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算（DDD），同一通用名的药物用于不同的适应症时，DDD值也不同。某个抗菌药物的DDD数=抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌药物消耗量（累计DDD数）=所有抗菌药物DDD数的和。抗菌药物用药指标抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=(=(抗菌药物消耗量抗菌药物消耗量/ /同期收治病人天数同期收治病人天数)100)100为抗菌药物针对主要适应症假定的每日平均维持量（成人）每为抗菌药物针对主要适应症假定的每日平均维持量（成人）每天、每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD值。值。DDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的ATCATC。ATCATC相对是固定的，相对是固定的，DDDDDD不会随时间、药品消耗、给药频次的不会随时间、药品消耗、给药频次的变化而变化。变化而变化。DDDDDD值提供了一种与药品价格和配方无关的计值提供了一种与药品价格和配方无关的计量单位。量单位。对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书。值的药品，参考说明书。外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDDDDD儿童没有另外设定儿童没有另外设定DDDDDD，可以独立比较。，可以独立比较。 经验性抗感染治疗-合理选择药物选择哪种抗菌药物：感染部位的常见病原学。选择能够覆盖病原体的抗感染药物。抗菌药物的穿透性/耐药性/安全性/费用评估病原体-有的而放矢评估耐药性-到位不越位经验性抗感染治疗-合理选择药物考虑药代动力学/药效动力学（PK/PD）考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能不全其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/-类酰胺类分类：1.青霉素类： 窄谱青霉素类：青霉素青霉素G G和青霉素和青霉素V V 耐酶青霉素类：甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：羧苄西林、哌拉羧苄西林、哌拉西林西林 抗革兰阳性菌青霉素类：美西林、匹美西林美西林、匹美西林-类酰胺类分类头孢菌素类：第一代头孢菌素：头孢拉定、头孢羟氨苄头孢拉定、头孢羟氨苄第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛头孢呋辛、头孢克洛第三代头孢菌素：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢克肟头孢哌酮、头孢噻肟、头孢克肟第四代头孢菌素：头孢匹罗头孢匹罗-类酰胺类分类其他-类酰胺类： 包括碳青霉烯类、青霉烯类、头霉素类、氧头孢稀类、单环-类酰胺类。-类酰胺类抑制剂： 包括棒酸（克拉维酸）和舒巴坦、他唑巴坦（是舒巴坦的衍生物）类。-类酰胺类抗生素的复方制剂-类酰胺类作用机制：主要是作用于细菌菌体内的青霉素结合蛋白（PBPs），抑制细菌细胞壁合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解、同时借助细菌的自溶酶溶解而产生抗菌作用。-类酰胺类抗菌药的共同特性为临床最为常用的一类抗菌药结构上具有-类酰胺环。杀菌剂多数品种半衰期1小时左右，需每日多次给药。临床用药指针广，可用于各类细菌感染多数品种不良反应小，必要时可大剂量给药。相同特性品种间存在交叉耐药。-类酰胺类抗菌药的不同特性分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同。各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全人群需作不同的计量调整。各品种间不良反应不同。青霉素类的特点杀菌作用强、毒性低。新品种抗菌谱广、价廉。青霉素G大剂量CSF浓度高。过敏反应率高。心内膜炎的经验性治疗天然瓣膜心内膜炎：常见病原微生物：草绿色链球菌（最常见）、MSSA、肠球菌。选用抗菌药物：青霉素G+氨基糖苷类。人工瓣膜心内膜炎（换瓣后3月内）：常见病原微生物：MRSA（最常见）、革兰阴性杆菌。选用抗菌药物：万古霉素+磷霉素+利福平。头孢菌素类第4代头孢菌素：特点：与第三大头孢菌素相比抗菌谱更广。 对G-作用强，对肠杆菌属等G-菌产 生的AmpC酶稳定。对铜绿假单胞菌有抗菌活性。对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强。对细胞膜的通透性强。几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量。第4代头孢菌素：适应症:多重耐药菌所致的院内感染。中性粒细胞减少至难治性感染。耐药肺炎链球菌感染。品种头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定。头霉素类品种：头孢美唑头孢西丁头孢米诺抗菌活性较第二代头孢菌素稍差头霉素类抗菌特点对产超广谱的-类酰胺（ESBL）稳定。对厌氧菌有效。适应症对敏感菌所致的呼吸道、尿路感染。需氧与厌氧所致的混合感染如腹腔感染。腹腔或盆腔手术的预防用药。-类酰胺酶抑制剂合剂品种舒巴坦他唑巴坦克拉维酸-类酰胺酶抑制剂合剂舒巴坦为酶抑制剂，对不到杆菌属细菌具良好抗菌活性。仅用于不到杆菌属感染的联合感染。大环类酯类抗生素由链霉菌产生弱碱性抗生素结构特征 内酯结构的十四元或十六元大环。大环类酯类抗生素十四元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素。十五元环：阿奇霉素十六元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素。大环类酯类抗生素作用机制：选择性抑制细菌蛋白质的合成。核糖体结构破坏肽酰tRNA在肽链延长阶段较早从核糖体上解离。大环类酯类抗生素抗菌谱的特点：抗菌谱窄 需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体。不同品种间存在交叉耐药性。碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液。血药浓度低，在前列腺中浓度相对较高药物不易透过血脑屏障。大环类酯类抗生素抗菌谱的特点：主要经胆汁排泄，进行肝肠循环。毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应及肝功能损害。口服给药时不耐酸，常采用肠溶片及酯化衍生物。细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原菌。大环类酯类抗生素-临床需求链球菌感染：咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素过敏者）百日咳 携带者的治疗/密切接触人员的预防。白喉 根除白喉棒状杆菌，不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程。幽门螺杆菌 克拉霉素应用最广泛。性传播性疾病(STD)社区获得性肺炎（CAP）氨基糖苷类抗生素的历史第一个氨基糖苷类抗生素是-链霉素人类第二个发现的抗生素氨基糖苷类抗生素天然氨基糖苷类：链霉素属：链霉素、妥布霉素、卡拉霉素、新霉素。小单孢菌属：庆大霉素、小诺霉素、西索米星人工半合成氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星、异帕米星氨基糖苷类抗生素作用机制主要作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白质的合成。静止期杀菌剂氨基糖苷类抗生素共同的主要不良反应过敏反应第八对脑神经损害（前庭功能损害、耳蜗神经损害）肾毒性神经、肌肉阻断作用氨基糖苷类抗生素阿米卡星的优点是对许多肠道革兰阴性杆菌和绿脓杆菌产生的顿化酶稳定，较广泛用于铜绿假单胞菌的联合治疗中。氨基糖苷类的临床需求假单胞菌的联合治疗 优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）。肠球菌感染性疾病的联合治疗 优选抗肠球菌活性强者（庆大霉素）青霉素、头孢菌素过敏的资源受限时的手术部位感染（SSI）的预防用药。林克酰胺类林可霉素于1962年从链霉菌中分离克林霉素是林可霉素的半合成衍生物吸收更好，抗菌谱更广。林克酰胺类作用机制：通过与50S 核糖体亚基结合抑制蛋白合成。典型表现为抑菌活性，高浓度时对敏感菌可表现为杀菌活性。林克酰胺类的临床需求体内分布：骨髓组织浓度最高临床应用：敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节炎。腹、盆腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）多粘菌素作用机制:作用于细胞膜，细胞膜通透性增加，细胞内容物外漏，致细胞死亡。多粘菌素的临床需求PDR铜绿假单胞菌（多粘菌素敏感铜绿假单胞菌）感染的治疗。PDR不动杆菌（多粘菌素敏感不动杆菌）感染的治疗。糖肽类抗生素作用机制：与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成，造成细胞壁缺陷而杀灭细菌，尤其对正处于分裂增殖的细菌呈现快速杀菌作用。糖肽类抗菌谱G+球菌： 葡萄球菌、链球菌、肠球菌G+杆菌 帮状杆菌、产单核李斯特菌G+厌氧菌 艰难杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属。糖肽类的临床应用1.耐药G+性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药的葡萄球菌感染，肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染，也可用于青霉素过敏患者的严重G+菌感染。2.粒细胞缺乏高度怀疑G+菌感染的患者。3.口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜性肠炎患者。糖肽类药物的特点对G+菌有较强的抗菌活性。口服吸收不良。不易透过血脑屏障。主要经肾脏排泄。广泛用于G+菌感染，特别是耐甲氧西林的葡萄球菌感染。口服用于伪膜性肠炎治疗或多重耐药金黄色葡萄球菌小肠、结肠炎。恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺抗菌谱体外实验及临床应用结果证实。 需氧和兼性的G+阳性致病菌： 屎肠球菌（仅指万古霉素耐药的菌株）（仅指万古霉素耐药的菌株） 金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）包括甲氧西林耐药的菌株） 肺炎链球菌 化脓性链球菌（包括对多药耐药的菌株）（包括对多药耐药的菌株） 无乳链球菌利奈唑胺的临床应用万古霉素耐药的屎肠球菌引起的感染。包括伴发的 败血症。复杂性或非复杂性皮肤和皮肤软组织感染。社区获得性肺炎。院内获得性肺炎。恶唑烷酮类的特点对革兰阳性菌有较强的抗菌活性。口服吸收良好。组织分布好。肾功能不全不需调整剂量。用于革兰阳性菌感染，尤其是甲氧西林耐药的葡萄球菌，万古霉素耐药的肠球菌感染。喹诺酮类药物第一代：萘啶酸。第二代：吡哌酸。第三代（加了氟的叫第三代）：氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、斯帕沙星、格帕沙星。第四代：加替沙星、曲伐沙星、莫西沙星、吉米沙星。第五代：佳诺沙星、萘诺沙星。喹诺酮类抗菌药的抗菌作用DNA回旋酶：是喹诺酮类药物抗革兰阴性菌的重要靶点。拓扑异构酶：是喹诺酮类药物抗革兰阳性菌的重要靶点。喹诺酮类药物的安全性胃肠道反应。胃肠道反应。中枢神经系统毒性：轻症者表现失眠、头昏、头痛，中枢神经系统毒性：轻症者表现失眠、头昏、头痛，重症者可出现精神异常、抽搐、惊厥。重症者可出现精神异常、抽搐、惊厥。光敏性：表现为光照部位皮肤出现瘙痒性红斑，严光敏性：表现为光照部位皮肤出现瘙痒性红斑，严重者出现皮肤糜烂、脱落。重者出现皮肤糜烂、脱落。心脏毒性：可见心脏毒性：可见Q-TQ-T间期延长。间期延长。软骨损害：与镁的缺乏相关。软骨损害：与镁的缺乏相关。运动系统的损害：跟腱炎。运动系统的损害：跟腱炎。致血糖的改变：低血糖（加替沙星）。致血糖的改变：低血糖（加替沙星）。抗菌药物降阶梯治疗何为降阶梯治疗：对于重症感染病例，改变过去抗菌药物选择由低向高的选择策略，为控制感染，立即选择敏感高效的单药开始治疗，症状控制后，再改用其他的用药策略，称为降阶梯治疗。抗菌药物降阶梯治疗重症感染(包括HAP、重症社区获得性感染和脓毒血症等)要尽快选择广谱抗生素进行早期经验性治疗,为了避免抗生素过度应用导致细菌耐药,需要根据细菌培养结果和感染控制情况及时进入降阶梯治疗,只有这样才能降低病死率并减少耐药的产生。抗菌药物降阶梯治疗降阶梯治疗有何益处?降阶梯治疗使经验性治疗的正确率从50%增至80%,病死率从30%降至10%以下。但亚胺培南耐药率并未明显增加。抗菌药物降阶梯治疗如果经验性治疗使用了正确的抗生素(如碳青霉烯类),不仅可以成功进行降阶梯治疗,病死率也降低。抗菌药物降阶梯治疗以碳青霉烯类为基础的治疗方案受青睐以碳青霉烯类为基础的方案可覆盖更多病原体对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的最佳治疗方案为美罗培南氨苄西林-舒巴坦及黏菌素+利福平或其他抗生素。抗菌药物降阶梯治疗降阶梯治疗如何具体实施降阶梯治疗如何具体实施：优化抗生素治疗的原则优化抗生素治疗的原则包括：正确的给药途径、及时的初始治疗、应用降包括：正确的给药途径、及时的初始治疗、应用降阶梯策略、恰当的病原体覆盖以及正确充足的给药阶梯策略、恰当的病原体覆盖以及正确充足的给药剂量：剂量： 初始治疗采用基于当地抗菌谱的联合治疗初始治疗采用基于当地抗菌谱的联合治疗 如碳青霉烯类如碳青霉烯类+ +抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）药物）药物 ，依据是否有脓毒症选择加用氨基，依据是否有脓毒症选择加用氨基糖苷类；糖苷类； 据微生物学结果在据微生物学结果在48 h48 h修正方案，行呼修正方案，行呼吸道分泌物检查（如支气管肺泡液灌洗），依结果吸道分泌物检查（如支气管肺泡液灌洗），依结果积极实施降阶梯策略；积极实施降阶梯策略； 建立治疗时间标准，几乎建立治疗时间标准，几乎均为均为7-87-8天，除非有延长治疗的明确指征。天，除非有延长治疗的明确指征。抗菌药物降阶梯治疗碳青霉烯类药物治疗耐药菌感染有优势敏感性高 类碳青霉烯类药物亚胺培南对所有G-细菌一直保持很高的敏感性和稳定性。无交叉耐药 研究发现,既往曾使用亚胺培南和三代头孢菌素治疗,不会导致细菌对其他抗生素交叉耐药,抗菌药物作用性质的分类第一类为繁殖期杀菌剂（），如-类酰胺类；第二类为静止期杀菌剂（），如氨基糖苷类，多了菌素类等；它们对繁殖期、静止期细菌都有杀菌作用。第三类为快速抑菌剂（），如四环素类、大环内酯类；第四类为慢速抑菌剂（），如磺胺类等。抗菌药物联合应用在体外或动物实验中可以证明，联合应用上述药物时，可产生协同（+），拮抗（+），相加（+），无关或相加（+）四种效果，为达到联合用药的目的，需要根据抗菌药物的作用性质进行恰当的配伍。抗菌药物临床应用的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择药物。物。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。抗菌药物特点制定。 1 1、品种选择；、品种选择；2 2、给药剂量；、给药剂量；3 3、给药途径；、给药途径；4 4给药次数；给药次数；5 5、疗程；疗程；6 6、抗菌药物的联合要有明确的指征。、抗菌药物的联合要有明确的指征。治疗细菌感染的抗菌药物的选择最可能的病原菌是什么最可能的病原菌是什么? ? 培养阴性时培养阴性时? ? 多种菌种被培养出来时多种菌种被培养出来时? ? 对阳性结果的正确判断对阳性结果的正确判断? ?耐药性的评估：是否为细菌耐药？耐药性的评估：是否为细菌耐药？ MDRMDR、PDRPDR、XDRXDR机会有多少？机会有多少？病情的评估：是否为重症感染？病情的评估：是否为重症感染？ 各种评估指标各种评估指标 CRP CRP、PCTPCT合理给药方案：合理给药方案：PK/PDPK/PD参数优化参数优化 PK PK（药代动力学）（药代动力学） PD ( PD (药效动力学药效动力学) ) PK/PDPK/PD 反映抗菌药物杀菌效应及不良反应与血药浓度变化之间的关系，即在一定的药动学条件下，反映应用抗生素来杀灭或者抑制细菌的临床疗效。结语1.感染 预防比治疗更重要2.感染从发生到治愈是一个充满变化的复杂过程。3.抗菌药物疗效最大化与不良反应最小化是用药的艺术。4.没有那个药物能解决所有的感染问题。