原原发性肝癌性肝癌讲解解教学目标教学目标l熟悉原发性肝癌的治疗要点，常用护理诊熟悉原发性肝癌的治疗要点，常用护理诊断及护理措施断及护理措施l了解病因和发病机制、临床表现、实验室了解病因和发病机制、临床表现、实验室及特殊检查、诊断要点、治疗要点及特殊检查、诊断要点、治疗要点 2021/1/122 一、概一、概 述述l概念：指概念：指肝细胞肝细胞或或 肝内肝内胆管细胞胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以本病以4049岁为多，男女发病率之比为岁为多，男女发病率之比为25 1发生的癌肿发生的癌肿我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万万人，占全世界的人，占全世界的45%。2021/1/123二、病因和发病机理二、病因和发病机理 1、病毒性肝炎：乙型、病毒性肝炎：乙型和和丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 均为肝癌的均为肝癌的促促 发因素发因素 2、肝硬化、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、环境、化学及物理因素、环境、化学及物理因素4、遗传、遗传黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1藻类毒素藻类毒素华支睾吸虫感染华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等胺类等2021/1/124肝癌与肝硬化的关系肝癌与肝硬化的关系l肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中肝癌中5050-90%-90%合并有肝硬化，多为大结节型合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节，特别是大结节型肝硬化占型肝硬化占73.3%73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素：肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和和HBVHBV、HCVHCV的重叠感染的重叠感染 国际上公认的公式国际上公认的公式 HBV 0r HCVHBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌2021/1/125 三、病病 理理 v大体形态分型：大体形态分型： 块状型块状型：5cm, 10cm5cm, 10cm称巨块型称巨块型 74% 74% 2021/1/126病病 理理大体形态分型：大体形态分型： 结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2% 5cm,22.2% 2021/1/127病病 理理大体形态分型：大体形态分型： 弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节单个癌结节、或相邻两个癌结节之和之和3cm. 3cm. 2021/1/128病病 理理v组织学类型：组织学类型： 肝细胞癌肝细胞癌（HCCHCC） 90% 90% 胆管细胞癌胆管细胞癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕见：罕见 2021/1/129转移途径转移途径 v肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外转移肝外转移：占：占50% 50% 血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上 淋巴结淋巴结 v种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔2021/1/1210四、临床表现四、临床表现 v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 v亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经：无任何症状和体征，经AFPAFP普查普查发现。发现。 v自然病程自然病程： 过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月2021/1/1211（一）肝癌的症状（一）肝癌的症状 v肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝常见，持续性或间歇性，多呈钝 痛或胀痛痛或胀痛 v肝大：进行性大肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大，质地硬，凹凸不平，有大 小不等结节小不等结节v消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹：食欲减退、恶心、呕吐、腹 胀、腹泻等胀、腹泻等 v黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。 2021/1/1212（一）肝癌的症状（一）肝癌的症状 肝硬化征象肝硬化征象 全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质病质伴癌综合症伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。转移灶症状转移灶症状2021/1/1213（二）肝癌的体征（二）肝癌的体征 2021/1/1214（三）临床分期（三）临床分期 I I期期：无症状和体征（亚临床期）：无症状和体征（亚临床期） IIII期期：介于：介于I I期与期与IIIIII期之间期之间 IIIIII期期：有黄疸、腹水、远处转移或：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者恶病质之一者 2021/1/1215（四）并发症（四）并发症 1、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因的病人因 此死亡此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 2021/1/1216五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查 v肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测 1. 甲甲 胎胎 蛋蛋 白白 （ -fetoprotein，AFP）：）： 广广泛泛用用于于普普查查（早早于于症症状状出出现现8-11月月）、诊诊断断、疗效判断、预测复发疗效判断、预测复发 检测方法检测方法：放射免疫法，：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速单克隆抗体酶免疫快速法。法。 正常值正常值： 20ug / L500ug/LAFP500ug/L持续持续 1 1月月 AFP200ug/LAFP200ug/L持续持续 8 8周周 AFPAFP由低浓度逐渐升高由低浓度逐渐升高不降不降 排除妊娠、活动性肝排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤病、生殖腺胚胎瘤 2021/1/12172.r-GT及及 r-GT II：（+）率）率90%，特异性，特异性97.1%。 3.异常凝血酶原（异常凝血酶原（AP）：放免法，：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。），对亚临床肝癌有早期诊断价值。 4. -L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌）及小肝癌（+）率）率70%以上。以上。 五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查2021/1/1218lCT 平扫平扫+增强增强 CT+血管造影血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（门静脉期（门静脉期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于小于1cm小肝癌小肝癌 lMRI l血管造影血管造影（DSA） l核素扫描核素扫描 单光子发射计算机断层仪单光子发射计算机断层仪(SPECT） l肝穿刺活检肝穿刺活检 l剖腹探查剖腹探查 五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查2021/1/1219六、诊断六、诊断临床诊断临床诊断v早期：早期：AFP+AFP+超声波超声波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，病毒标记阳性，3535岁以上）的定期随访岁以上）的定期随访 v肝区痛、乏力、纳差、消瘦肝区痛、乏力、纳差、消瘦 v不明原因肝区不适、原有肝病症状加重不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 v肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。但已为晚期。 2021/1/1220七、治七、治 疗疗 v手术治疗手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。心肺和肾功能良好。 v肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗（TAETAE） v物理治疗物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波：无水酒精注射、冷冻、激光、微波 v放射治疗放射治疗 v导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 v中草药中草药 v综合治疗综合治疗 v并发症的治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。感染。2021/1/1221Instillation chemotherapy灌注化疗灌注化疗Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治疗栓塞治疗Radio-frequency ablation射频消融射频消融Alcohol injection2021/1/1222八、护理诊断八、护理诊断v主要护理诊断主要护理诊断 1.1.疼痛疼痛: :肝区痛肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关所致摄入量少有关 3.3.有感染的危险：有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关抵抗力低下有关 2021/1/1223l其他护理诊断其他护理诊断 1.1.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。节破裂出血。 2.2.恐惧：与担心疾病的预后有关恐惧：与担心疾病的预后有关八、护理诊断八、护理诊断2021/1/1224九、护理措施九、护理措施-疼痛疼痛: :肝区痛肝区痛1.1.病情观察：病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状部位、性质、规律性及伴随症状 2.2.一般护理：一般护理： （1 1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。肝功能失代偿期患者应卧床休息。 （2 2）饮食）饮食 v饮食以饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。 v有腹水患者，盐的摄入应在每日有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g3-5g；有肝昏；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主以糖为主 2021/1/1225九、护理措施-疼痛疼痛: :肝区痛肝区痛3 3、对症护理、对症护理 v根据医嘱可给予镇痛措施根据医嘱可给予镇痛措施-自控镇痛自控镇痛（PCAPCA） 4 4、用药护理用药护理 5 5、心理护理、心理护理2021/1/1226自控镇痛自控镇痛(PCA)(PCA) ： v病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量, ,能更能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度, ,从而提从而提供较满意的镇痛效果。供较满意的镇痛效果。 v用于用于: :术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。镇痛。2021/1/1227肝动脉栓塞化疗护理肝动脉栓塞化疗护理v术后禁食术后禁食2-32-3天天 v密切观察生命体征，穿刺后止血密切观察生命体征，穿刺后止血1515分钟分钟后加压包扎，后加压包扎，沙袋压迫沙袋压迫6 6小时小时，保持，保持穿刺侧肢体伸直穿刺侧肢体伸直2424小时小时，观察，观察有无局部出血有无局部出血 v观察体温变化，高热病人注意降温处理观察体温变化，高热病人注意降温处理 v多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害损害v术后及时排痰，预防肺部感染。术后及时排痰，预防肺部感染。 v术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。 v准确记录出入量，及时补液。准确记录出入量，及时补液。2021/1/1228化疗药物毒性反应的观察化疗药物毒性反应的观察v局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复复查血象、肝肾功能查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵对症处理，经肌注灭吐灵10 mg10 mg后缓解。后缓解。v采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须于耐受，但必须严格无菌操作严格无菌操作，掌握注射技巧，以，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。免操作不当引起感染等而影响治疗。 2021/1/1229十、保健指导十、保健指导1 1保持良好心情。正确指导患者生活规律，注保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。意劳逸结合。 2 2按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。刺激。 3 3全面摄取营养，增强抵抗力全面摄取营养，增强抵抗力 4 4定期复诊。定期复诊。2021/1/1230十一、预后十一、预后 v瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素响预后的重要因素 v小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可达年存活率可达69.4% 69.4% v姑息性切除术姑息性切除术5 5年存活率年存活率12.5% 12.5% v药物治疗很少见生存药物治疗很少见生存5 5年者年者 v瘤体小（瘤体小（5cm5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好分化好、机体免疫状态好者预后好 v合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALTALT显著增加预后差显著增加预后差 v中晚期虽经多种综合治疗，预后差中晚期虽经多种综合治疗，预后差 2021/1/1231预预 防防v一级一级预防预防 防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎 预防粮食霉变预防粮食霉变 改进饮水水质改进饮水水质 vv二级预防二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗 2021/1/12322021/1/1233谢谢！