宫颈上皮内瘤变和宫颈癌(CIN & Cervical Cancer)宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN) Cervical Intraepithelial Neoplasian n与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变n n具有两种不同的发展方向：n n自然消退自然消退n n癌变（即发展成浸润癌）癌变（即发展成浸润癌）宫颈癌n n最常见的妇科恶性肿瘤最常见的妇科恶性肿瘤n n发病率，死亡率下降发病率，死亡率下降 原因：有较长期的癌前病变原因：有较长期的癌前病变 宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查 病因n n初次性生活时间及性伴侣数目初次性生活时间及性伴侣数目n n性卫生及分娩次数性卫生及分娩次数n n病毒感染（与性传播性疾病有关）病毒感染（与性传播性疾病有关） HPVHPV HSV-II HSV-II CMV CMV 衣原体衣原体n n其他：口服避孕药，吸烟，免疫等其他：口服避孕药，吸烟，免疫等n nHPV低危型低危型 CINI 主要有主要有HPV6，11等等 一般不诱发癌变一般不诱发癌变n nHPV高危型高危型CINII、III和宫颈癌和宫颈癌 主要有主要有HPV16，18，33等等HPV-主要相关因素主要相关因素宫颈上皮病变的发生和发展n n正常宫颈上皮的组成正常宫颈上皮的组成n n鳞状上皮鳞状上皮鳞状上皮鳞状上皮n n柱状上皮柱状上皮柱状上皮柱状上皮n n鳞柱交接部（鳞柱交接部（squamo-columnar junctionsquamo-columnar junction，SCJSCJ）n n原始原始原始原始SCJSCJn n生理生理生理生理SCJSCJ移行带区移行带区移行带区移行带区transformation zonetransformation zone移行带区上皮替代机制：移行带区上皮替代机制：n n 鳞状上皮化生鳞状上皮化生n n柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变n n鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞n n腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代n n鳞状上皮化：鳞状上皮化：n n宫颈鳞状上皮直接长入，替代宫颈鳞状上皮直接长入，替代宫颈鳞状上皮直接长入，替代宫颈鳞状上皮直接长入，替代n n鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似n n多见于宫颈糜烂愈合过程多见于宫颈糜烂愈合过程多见于宫颈糜烂愈合过程多见于宫颈糜烂愈合过程图示图示宫颈上皮病变的发生和发展n n移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，排列混乱，核异常，形成分化不良，排列混乱，核异常，形成分化不良，排列混乱，核异常，形成分化不良，排列混乱，核异常，形成CINCINn n I I级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下1/31/3n n II II级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下1/3-2/31/3-2/3n n III III级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）n nCINI: 60%CINI: 60%消退，消退，消退，消退，3030持续存在，持续存在，持续存在，持续存在，1010发展为发展为发展为发展为CINIIICINIIIn nCIN CIN 浸润癌约需浸润癌约需浸润癌约需浸润癌约需10-1510-15年，也可自然退缩年，也可自然退缩年，也可自然退缩年，也可自然退缩n n化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌宫颈上皮病变的发生和发展n n宫颈浸润癌宫颈浸润癌n n细胞异型细胞异型细胞异型细胞异型n n突破基底膜，累及间质突破基底膜，累及间质突破基底膜，累及间质突破基底膜，累及间质n n需活跃的化生和刺激因子共同存在需活跃的化生和刺激因子共同存在需活跃的化生和刺激因子共同存在需活跃的化生和刺激因子共同存在 宫颈上皮病变的发生和发展病理 CIN 细胞异型细胞异型 排列排列 CIN I 轻轻 稍紊乱稍紊乱 CIN II 明显明显 紊乱紊乱 CIN III 显著显著 极性几乎消失极性几乎消失病理n n宫颈浸润癌病理学类型宫颈浸润癌病理学类型n n鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：80-8580-85n n腺癌：腺癌：腺癌：腺癌：15-2015-20n n 宫颈鳞癌巨检宫颈鳞癌巨检n nCINCIN和极早期浸润癌常似宫颈糜烂和极早期浸润癌常似宫颈糜烂和极早期浸润癌常似宫颈糜烂和极早期浸润癌常似宫颈糜烂n n浸润癌分四型浸润癌分四型浸润癌分四型浸润癌分四型 外生型外生型外生型外生型 内生型内生型内生型内生型 溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型 颈管型颈管型颈管型颈管型 病理显微镜下：显微镜下：n n镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌n nIa1 Ia1 浸润深度浸润深度浸润深度浸润深度 3 mm3 mm，宽度，宽度，宽度，宽度 7mm7mmn nIa2 Ia2 浸润深度浸润深度浸润深度浸润深度3 35mm5mm，宽度，宽度，宽度，宽度 7mm7mmn n浸润癌：根据细胞分化程度浸润癌：根据细胞分化程度n nI I级：级：级：级： 角化性大细胞型角化性大细胞型角化性大细胞型角化性大细胞型 角化现象，核分裂角化现象，核分裂角化现象，核分裂角化现象，核分裂2/HP4/HP4/HP转移途径n n直接蔓延：最常见直接蔓延：最常见 n n淋巴转移：淋巴转移：n n一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、髂总和骶前淋巴结髂总和骶前淋巴结髂总和骶前淋巴结髂总和骶前淋巴结n n 二级组：腹主动脉旁淋巴结二级组：腹主动脉旁淋巴结二级组：腹主动脉旁淋巴结二级组：腹主动脉旁淋巴结n n血行转移：极少见血行转移：极少见 临床分期（FIGO ，2000年）n nI I期期期期 n nI aI a期期期期 Ia1 Ia1 浸润深度浸润深度浸润深度浸润深度 3 mm3 mm，宽度，宽度，宽度，宽度 7mm7mmIa2 Ia2 浸润深度浸润深度浸润深度浸润深度3 35mm5mm，宽度，宽度，宽度，宽度 7mm7mmn nI b I b 期，肿瘤直径期，肿瘤直径期，肿瘤直径期，肿瘤直径 (b1 4cm, b2 4cm)(b1 4cm, b2 4cm)n nIIII期期期期n na a，无宫旁浸润，无宫旁浸润，无宫旁浸润，无宫旁浸润n nb, b, 有宫旁浸润有宫旁浸润有宫旁浸润有宫旁浸润n nIIIIII期期期期: : a a（阴道下（阴道下（阴道下（阴道下1/31/3）和）和）和）和b b（达盆壁或肾盂积（达盆壁或肾盂积（达盆壁或肾盂积（达盆壁或肾盂积水）水）水）水）n nIVIV期期期期: : a a，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜 b b，远处转移，远处转移，远处转移，远处转移临床表现主要症状：主要症状：n n阴道流血：接触性阴道流血阴道流血：接触性阴道流血 n n年轻表现为月经紊乱症状年轻表现为月经紊乱症状年轻表现为月经紊乱症状年轻表现为月经紊乱症状n n老年表现为绝经后不规则阴道流血老年表现为绝经后不规则阴道流血老年表现为绝经后不规则阴道流血老年表现为绝经后不规则阴道流血n n阴道流液阴道流液n n晚期癌症状：转移症状晚期癌症状：转移症状n n恶液质恶液质临床表现体征：体征：n n 原位癌或早期浸润癌多无明显病灶原位癌或早期浸润癌多无明显病灶n n 浸润癌的体征与生长类型有关浸润癌的体征与生长类型有关n n 晚期表现为转移体征晚期表现为转移体征诊断n n病史：主要表现为接触性阴道流血病史：主要表现为接触性阴道流血n n体检：三合诊体检：三合诊n n活组织检查：确诊依据活组织检查：确诊依据n n治疗前依据临床诊断确定分期治疗前依据临床诊断确定分期辅助检查n n宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查(筛检手段筛检手段)n n 1940sDr.George Papanicolau 1940sDr.George Papanicolau首先提出首先提出首先提出首先提出 巴氏涂片巴氏涂片(pap smear)n n液基薄层细胞学检查液基薄层细胞学检查液基薄层细胞学检查液基薄层细胞学检查 是宫颈癌发病率下降的主要原因是宫颈癌发病率下降的主要原因 涂片的部位：鳞涂片的部位：鳞-柱交界柱交界辅助检查巴氏涂片的报告系统（五级分类）巴氏涂片的报告系统（五级分类） I： 正常正常 II： 炎症炎症 III： 可疑可疑 IV：高度可疑：高度可疑 V： 癌细胞癌细胞 II级按炎症处理，级按炎症处理，III-V进一步检查进一步检查辅助检查The Bethesda System (TBS) 分类分类n n异常上皮细胞（需进一步检查）异常上皮细胞（需进一步检查）n n鳞状上皮鳞状上皮鳞状上皮鳞状上皮n nASC-USASC-US和和和和ASC-HASC-Hn nLSILLSILn nHSILHSILn n腺上皮腺上皮腺上皮腺上皮n n不典型（不典型（不典型（不典型（AGC)AGC)n n原位腺癌原位腺癌原位腺癌原位腺癌n n腺癌腺癌腺癌腺癌辅助检查n n碘试验：碘试验： 含糖原细胞可为碘染色含糖原细胞可为碘染色 特异性低特异性低 主要为选择活检部位主要为选择活检部位n n高危型高危型HPV检测检测n n阴道镜检查：用于前述检查有异常者阴道镜检查：用于前述检查有异常者 可直接观察和选择活检点可直接观察和选择活检点辅助检查n n宫颈和宫颈管活组织检查：宫颈和宫颈管活组织检查：n n 确诊手段确诊手段确诊手段确诊手段n n 取材部位确定取材部位确定取材部位确定取材部位确定n n 鳞柱交界鳞柱交界鳞柱交界鳞柱交界3 3，6 6，9 9，1212n n 碘试验，阴道镜等手段可疑部位碘试验，阴道镜等手段可疑部位碘试验，阴道镜等手段可疑部位碘试验，阴道镜等手段可疑部位n n 取材要求：包括上皮和间质取材要求：包括上皮和间质取材要求：包括上皮和间质取材要求：包括上皮和间质n n 宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴 性，性，性，性，搔刮宫颈管搔刮宫颈管搔刮宫颈管搔刮宫颈管辅助检查宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈锥切术n n 适应征：适应征：适应征：适应征：n n宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性n n活检提示原位癌，需排除浸润癌活检提示原位癌，需排除浸润癌活检提示原位癌，需排除浸润癌活检提示原位癌，需排除浸润癌n n组织分成组织分成组织分成组织分成1212块，每块块，每块块，每块块，每块2-32-3张切片张切片张切片张切片n n 方法：方法：方法：方法：n n 冷刀锥切冷刀锥切冷刀锥切冷刀锥切n n LEEPLEEP术术术术n n 激光切除激光切除激光切除激光切除 鉴别诊断宫颈炎：宫颈炎： 宫颈糜烂宫颈糜烂 宫颈息肉宫颈息肉宫颈肿块：宫颈肿块： 宫颈结核宫颈结核 宫颈乳头状瘤宫颈乳头状瘤 宫颈子宫内膜异位症宫颈子宫内膜异位症治疗n n依据分期、年龄、一般情况和医疗设备依据分期、年龄、一般情况和医疗设备 n n主要手段：手术和放疗主要手段：手术和放疗n n对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效n n二者均为局部治疗，但副作用不同二者均为局部治疗，但副作用不同二者均为局部治疗，但副作用不同二者均为局部治疗，但副作用不同 n n化疗的作用正在重新认识化疗的作用正在重新认识治疗CIN： I级：级： 炎症处理，炎症处理，3-6月随访月随访 必要时重复活检必要时重复活检 或理疗和锥切（切除病灶）或理疗和锥切（切除病灶） II级：级： 理疗和锥切，理疗和锥切，3-6月随访月随访 III级：级： 锥切锥切 宫颈浸润癌治疗n n根据临床分期，年龄，全身情况及医根据临床分期，年龄，全身情况及医疗水平和设备条件等综合考虑疗水平和设备条件等综合考虑n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n n放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗n n手术及放疗联合手术及放疗联合手术及放疗联合手术及放疗联合n n化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗根治性治疗手术治疗n n适应证适应证n nIa-IIa期期n n 无内科合并症和手术禁忌无内科合并症和手术禁忌n n年青患者可保留卵巢功能年青患者可保留卵巢功能n nIa1期期 全子宫全切除术全子宫全切除术n nIa2 -IIa期期 广泛全子宫全切除术盆广泛全子宫全切除术盆LN清除清除放射治疗n n 腔内放射治疗腔内放射治疗n n后装治疗机后装治疗机后装治疗机后装治疗机n n主要应用于早期病例，为了控制局部病灶主要应用于早期病例，为了控制局部病灶主要应用于早期病例，为了控制局部病灶主要应用于早期病例，为了控制局部病灶n n体外放射治疗体外放射治疗n n直线加速器直线加速器直线加速器直线加速器n n主要应用于晚期病例主要应用于晚期病例主要应用于晚期病例主要应用于晚期病例n n治疗盆治疗盆治疗盆治疗盆LNLNLNLN和宫旁组织转移和宫旁组织转移和宫旁组织转移和宫旁组织转移放射治疗指征指征n n 单独放疗单独放疗: IIb期以上各期期以上各期n n 术后辅助治疗：术后辅助治疗： LN阳性阳性 宫旁阳性宫旁阳性 残端阳性残端阳性n n 术前治疗：术前治疗： Ib期以前，大病灶期以前，大病灶放射治疗并发症并发症n n主要为放射性直肠和膀胱主要为放射性直肠和膀胱n n分近期和远期分近期和远期n n近期多能自愈近期多能自愈近期多能自愈近期多能自愈n n远期在放射后远期在放射后远期在放射后远期在放射后1-31-3年发生年发生年发生年发生 溃疡，出血，狭窄和瘘溃疡，出血，狭窄和瘘n n发生与放射剂量和放射源位置有关发生与放射剂量和放射源位置有关化学药物治疗n n适应征：复发或晚期适应征：复发或晚期n n常用药物：常用药物： 铂类，环磷酰胺，植物碱铂类，环磷酰胺，植物碱n n 化疗方案：化疗方案：n n常为联合化疗常为联合化疗常为联合化疗常为联合化疗n n鳞癌：鳞癌：鳞癌：鳞癌：PVBPVB，BIPBIPn n腺癌：腺癌：腺癌：腺癌：PMPM，FIPFIPn n化疗途径：静脉或动脉灌注治疗化疗途径：静脉或动脉灌注治疗随访n n时间：时间：n n术后术后术后术后2 2年，年，年，年，3 3月一次月一次月一次月一次n n3-53-5年，年，年，年，6 6月一次月一次月一次月一次n n66年，一年一次年，一年一次年，一年一次年，一年一次n n内容：内容： n n妇科检查妇科检查妇科检查妇科检查n n阴道残端细胞学检查阴道残端细胞学检查阴道残端细胞学检查阴道残端细胞学检查n n胸片胸片胸片胸片n n血常规血常规血常规血常规