股骨颈骨折股骨颈骨折(femoralneckfracture)1l定义：股骨头下至股骨颈基底部定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折之间的骨折l特点：特点：1，常见，约，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多，老年，尤以女性较多（骨质疏松）（骨质疏松） 3，不愈合率，不愈合率1020（剪力较大），坏死率（剪力较大），坏死率2040（血供不良）（血供不良）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。2110140，平均，平均127。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻Anatomy颈干角颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角3前倾角前倾角l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为正常为1215Anatomy4小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源主要血液供给来源，2/34/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供5股骨头的血供股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生骨颈骨折移位时易发生损伤。损伤。6按骨折部位按骨折部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大骨头却学坏死的可能性也越大7按按X线表现线表现（PauwelsPauwels分类）分类）分类）分类）l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。定。骨折类型及移位骨折类型及移位8按按X线表现线表现l外展型：外展型：Pauwels角 30稳定稳定l中间型：中间型：30 Pauwels角50不稳定不稳定骨折类型及移位骨折类型及移位9按移位程度按移位程度（Garden分类）分类）按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：完全骨折，型：完全骨折，无移位无移位l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位10临床表现及诊断临床表现及诊断病史病史：外伤史：外伤史体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形4560。2.疼痛：局部压痛，轴向叩疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移11患肢短缩患肢短缩Bryant三角底边缩短三角底边缩短（平卧位）（平卧位）股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上（侧卧位）（侧卧位）12影像学检查影像学检查lX片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMRI：隐匿性骨折：隐匿性骨折13老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折Femoral Neck Fracture 14与转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨转子间骨折外旋角度外旋角度4560 90 局部肿胀局部肿胀常无明显肿胀常无明显肿胀 肿胀明显肿胀明显瘀斑瘀斑少见瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑常见瘀斑15治疗治疗l治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于 1.骨折部位骨折部位 2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年龄病人年龄16保守治疗保守治疗：无明显移位的外展：无明显移位的外展：无明显移位的外展：无明显移位的外展“ “嵌插嵌插嵌插嵌插” ”型骨折或患者型骨折或患者型骨折或患者型骨折或患者不能耐受手术不能耐受手术不能耐受手术不能耐受手术l牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床812周，周，3月后扶拐不负月后扶拐不负重下地，重下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。17保守治疗保守治疗l骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。人和活动较多的老年人。l保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。18手术治疗：移位不稳定骨折移位不稳定骨折l内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者有较高功能要求，骨质治疗较好的患者l人工关节置换术人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者性差的患者19内固定：内固定：l电视电视X光机（光机（C臂）下，采用闭合或开放复位臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。实骨折断端解剖复位后再行内固定术。闭合复位空心钉内固定术201屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋21内固定内固定l空心钉加压式内固定空心钉加压式内固定 固定牢靠，减少对周围固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。股骨头血供的破坏。22加压式内固定23 目前仍没有达成共识，但是目前仍没有达成共识，但是Selvan VT Selvan VT 等通过实验证实，等通过实验证实，3 3 枚空心螺钉呈三角构型固定股骨颈骨折较枚空心螺钉呈三角构型固定股骨颈骨折较 3 3 枚或枚或 2 2 枚枚螺钉呈平面平行固定有更强的生物力学效应，其中尤以倒螺钉呈平面平行固定有更强的生物力学效应，其中尤以倒三角构型更稳定。三角构型更稳定。 第第1 1枚螺钉进针点为平小转子中下水平，沿股骨距放枚螺钉进针点为平小转子中下水平，沿股骨距放置于股骨头的下置于股骨头的下 1/31/3，侧位上位于股骨头颈的中心；，侧位上位于股骨头颈的中心； 第第2 2枚螺钉进针点正位上位于股骨头中心，侧位上位枚螺钉进针点正位上位于股骨头中心，侧位上位于股骨颈偏后侧；研究表明这于股骨颈偏后侧；研究表明这 2 2 枚螺钉可以很好地抵抗枚螺钉可以很好地抵抗髋关节在不同位置时所受的张应力和压应力；髋关节在不同位置时所受的张应力和压应力； 第第3 3枚螺钉可以放在更近端偏前的位置，对于不稳定枚螺钉可以放在更近端偏前的位置，对于不稳定性骨折尤其必要。性骨折尤其必要。 空心钉螺纹均超过骨折线时，才能达到两断端加压的效果。空心钉螺纹均超过骨折线时，才能达到两断端加压的效果。空心钉治疗股骨颈骨折的数量、角度、空间构型空心钉治疗股骨颈骨折的数量、角度、空间构型24空心钉治疗股骨颈骨折的数量、角度、空间构型在标本上空心钉治疗股骨颈骨折的数量、角度、空间构型在标本上2526l空心钉内固定术创伤性小、操作简单，空心钉内固定术创伤性小、操作简单，无需暴露骨折端，避免切开复位所造成无需暴露骨折端，避免切开复位所造成的股骨头血供的再次损伤，仍是治疗股的股骨头血供的再次损伤，仍是治疗股骨颈骨折的较好方法。骨颈骨折的较好方法。27l青少年股骨颈骨折因受伤暴力较大，青少年股骨颈骨折因受伤暴力较大，Garden Garden 分型高，术后股骨头的坏死率较分型高，术后股骨头的坏死率较中青年及老年人高，建议早期施行手术中青年及老年人高，建议早期施行手术予良好复位。通过早期手术、良好的闭予良好复位。通过早期手术、良好的闭合复位、高质量的空心钉内固定、晚期合复位、高质量的空心钉内固定、晚期负重等措施，能有效防止骨折再移位，负重等措施，能有效防止骨折再移位，减少卧床时间，降低骨折的并发症，有减少卧床时间，降低骨折的并发症，有效减少骨折不愈合和股骨头坏死的发生。效减少骨折不愈合和股骨头坏死的发生。28l年龄因素不是股骨颈骨折术后股骨头坏年龄因素不是股骨颈骨折术后股骨头坏死的决定性因素，股骨头坏死与骨折类死的决定性因素，股骨头坏死与骨折类型和手术复位质量密切相关。型和手术复位质量密切相关。影响股骨头坏死的因素影响股骨头坏死的因素29新进展30空心螺钉加内侧支撑钢板治疗股骨颈骨折31