3333病室护理查房病室护理查房病历摘要病历摘要（周华南）（周华南）v罗小军，中年男性，罗小军，中年男性，4545岁岁v20122012年年0505月月1515日车祸致上腹疼痛，日车祸致上腹疼痛，1616日入我院日入我院v查体：查体：T36.8 R35T36.8 R35次次/ /分分 BP167/96mmHg BP167/96mmHg P178P178次次/ /分分 v急性痛苦病容，被动体位，神志模糊。急性痛苦病容，被动体位，神志模糊。双侧瞳双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，孔等大等园，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常不配合，双肺语颤传导正常不配合，双肺下叩诊呈浊音双肺下叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促，未闻及干湿啰音，无胸双肺呼吸音低，急促，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。膜摩擦音。腹部膨隆腹部膨隆，腹式呼吸音消失，无腹，腹式呼吸音消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹板状腹，全腹有压痛及反跳痛，全腹有压痛及反跳痛，MurphyMurphy征阴性，未触及征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区包块，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，移动性浊音阳性不配合，肠鸣音减弱无扣痛，移动性浊音阳性不配合，肠鸣音减弱CT：v1 1双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全肺组织膨胀不全v2 2胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能近少量积血可能v3 3十二指肠降段多发粘膜线中断，考虑破裂十二指肠降段多发粘膜线中断，考虑破裂可能并腹腔游离气体可能并腹腔游离气体v4 4腹腔及盆腔积液腹腔及盆腔积液v5 5左肝外叶小囊肿左肝外叶小囊肿v于于5 5月月1616日日1515：3030在全麻下插管行在全麻下插管行 胆囊次全切除胆囊次全切除+ +胆囊造瘘胆囊造瘘+ +十二指肠穿孔修补十二指肠穿孔修补+ +胃造瘘胃造瘘+ +空肠造瘘空肠造瘘+ +右侧右侧胸腔闭式引流胸腔闭式引流 手术顺利手术顺利v手术诊断：手术诊断： 1 1、胸腹联合伤、胸腹联合伤1 1）闭合性腹部损伤：胆囊破裂、）闭合性腹部损伤：胆囊破裂、十二指肠穿孔十二指肠穿孔2 2）血气胸）血气胸 2 2、感染性休克、感染性休克 3 3、弥漫性腹膜炎、弥漫性腹膜炎v6 6月月7 7日，患者最高体温日，患者最高体温39.839.8v6 6月月8 8日，日，T37.8 BP125/80 Hr125T37.8 BP125/80 Hr125次次/ /分分 R25 R25次次/ /分分 患者自述进食后出现发热，改流质为禁食，继续患者自述进食后出现发热，改流质为禁食，继续予以空肠内营养，发热时复查血培养。予以空肠内营养，发热时复查血培养。护理评估护理评估 （刘美玲）（刘美玲）v1 1、健康史、健康史（1 1）一般资料：患者，）一般资料：患者，男男性，性，4545岁，汉族，已婚。发育正常，营养中等，岁，汉族，已婚。发育正常，营养中等，急性急性痛苦面容，被痛苦面容，被动体位，神志动体位，神志模糊模糊，检查，检查不不合作合作（2 2）受伤史：因车祸致上腹部被方向盘挤压，即感上腹部疼痛刺痛，为持续性，）受伤史：因车祸致上腹部被方向盘挤压，即感上腹部疼痛刺痛，为持续性，伤后伴腹胀，至外地医院就诊，予以护胃、补液后无明显好转，遂来我院急伤后伴腹胀，至外地医院就诊，予以护胃、补液后无明显好转，遂来我院急诊。诊。（3 3）既往史：否认有）既往史：否认有“结核结核”等传染病史。无过敏史，无输血史，预防接种史等传染病史。无过敏史，无输血史，预防接种史不详，无长期用药史不详，无长期用药史，无乙肝病史。，无乙肝病史。 2.2.身体状况身体状况（1 1）入院体查：体温）入院体查：体温36.836.8c c，脉搏，脉搏178178次次/ /分，呼吸分，呼吸3535次次/ /分，血压分，血压1 167679696mmHgmmHg，发育正常，营养中等，发育正常，营养中等. .，双肺语颤传导不配合，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼，双肺语颤传导不配合，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促。吸音低，急促。（2 2）专科检查：腹部膨隆，腹式呼吸消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕）专科检查：腹部膨隆，腹式呼吸消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛无反跳痛，动波，板状腹，全腹有压痛无反跳痛，MurphyMurphy征阴性，未触及包块，肝肋征阴性，未触及包块，肝肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。（3 3）辅助检查：）辅助检查：CTCT：1 1、双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不、双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全；全；2 2、胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能；、胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能；3 3、十二、十二指肠降段多发粘膜中段，考虑破裂可能并腹腔游离气体；指肠降段多发粘膜中段，考虑破裂可能并腹腔游离气体；4 4、腹腔及盆腔积液；、腹腔及盆腔积液；5 5、左肺外叶小囊肿。、左肺外叶小囊肿。 诊断性腹腔穿刺抽得不凝固血液，诊断性腹腔穿刺抽得不凝固血液，CTCT诊断脾破裂。诊断脾破裂。3 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况术后评估术后评估 完善术前准备后于完善术前准备后于5 5月月1616号在全麻插管下行胆囊次全号在全麻插管下行胆囊次全切除切除+ +胆囊造瘘胆囊造瘘+ +十二指肠修补十二指肠修补+ +胃造瘘胃造瘘+ +空肠造瘘空肠造瘘+ +右侧胸右侧胸腔闭式引流。术中出血约腔闭式引流。术中出血约20ml20ml，输同型浓缩红细胞血，输同型浓缩红细胞血1.51.5，手术顺利，后入，手术顺利，后入ICUICU监测治疗。体查：监测治疗。体查：T 36.5 P 120T 36.5 P 120次次/ /分分Bp128/65Bp128/65mmHgmmHg SpO2 98% SpO2 98% 患者神志清楚，右侧胸腔闭式患者神志清楚，右侧胸腔闭式引流管通畅，可见粉红色液体流出，双肺呼吸音较低，可引流管通畅，可见粉红色液体流出，双肺呼吸音较低，可闻及少量湿罗音，心率闻及少量湿罗音，心率120120次次/ /分，律齐，无杂音，腹膨隆，分，律齐，无杂音，腹膨隆，腹部可见腹部可见6 6条引流管，各引流管通畅，腹部可见腹肌稍紧条引流管，各引流管通畅，腹部可见腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛。张，全腹压痛及反跳痛。 目前患者一般情况较差，精神差，诉全乏力不适。前目前患者一般情况较差，精神差，诉全乏力不适。前几日发热，最高温度达几日发热，最高温度达39.539.5，但通过物理降温和药物降温，但通过物理降温和药物降温后体温下降至后体温下降至37.837.8，心率，心率125125次次/ /分，呼吸分，呼吸2525次次/ /分，血压分，血压125/80125/80mmHgmmHg。双肺可闻及少量湿罗音。腹部伤口底部脓苔。双肺可闻及少量湿罗音。腹部伤口底部脓苔较前减少，伤口渗出较前少，根据患者情况已拔除胸腔引较前减少，伤口渗出较前少，根据患者情况已拔除胸腔引流管，部分腹腔引流管，只剩胃造瘘管、胆囊造瘘管、空流管，部分腹腔引流管，只剩胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管肠造瘘管3 3根引流管，均引流通畅，胃造瘘管和胆囊造瘘根引流管，均引流通畅，胃造瘘管和胆囊造瘘管分别引流出淡黄色液体约管分别引流出淡黄色液体约50ml50ml，墨绿色液体约，墨绿色液体约700ml700ml，空肠造瘘管无明显引流液引出。空肠造瘘管无明显引流液引出。病理生理病理生理1.1.肺部挫伤肺部挫伤 血气胸血气胸2.2.十二指肠穿孔、胆囊破裂十二指肠穿孔、胆囊破裂 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 感染性休克感染性休克3.3.二重感染二重感染 （尹敏）形态形态功能功能肺肺外形似半个圆锥体，左右各一，外形似半个圆锥体，左右各一，左肺两叶，右肺三叶左肺两叶，右肺三叶位于胸腔内，纵隔两侧位于胸腔内，纵隔两侧呼吸器官，主要的生理功能是通呼吸器官，主要的生理功能是通气和换气气和换气位置位置血气胸血气胸 胸腔积液胸腔积液 任何原因使胸液形成任何原因使胸液形成过多或吸收减少时，过多或吸收减少时，导致胸液异常集聚所导致胸液异常集聚所致。致。( (漏出液、渗出液、漏出液、渗出液、血液、脓液、乳糜液）血液、脓液、乳糜液） 胸腔积气胸腔积气 肺组织及脏层胸膜的肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或者靠近自发破裂，或者靠近肺表面的肺大疱，细肺表面的肺大疱，细小气肿泡自发破裂，小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内的气使肺及支气管内的气体进入胸膜腔所致。体进入胸膜腔所致。 v十二指肠十二指肠：近端与幽门想接，：近端与幽门想接，远端续空场，成人全长约远端续空场，成人全长约25cm25cm，呈，呈”C“”C“形环绕胰头，分为球形环绕胰头，分为球部，降部，水平部，升部。主部，降部，水平部，升部。主要接受胃内食糜以及胆汁、胰要接受胃内食糜以及胆汁、胰液，并分泌多种激素，如胃泌液，并分泌多种激素，如胃泌素，促胰液素等。素，促胰液素等。v胆囊胆囊：位于肝右叶下面的胆囊：位于肝右叶下面的胆囊窝内，呈梨形，分为底、体、窝内，呈梨形，分为底、体、颈三部分。胆囊颈与胆囊管相颈三部分。胆囊颈与胆囊管相续，胆囊管与左右肝管形成的续，胆囊管与左右肝管形成的肝总管汇聚成胆总管。胆囊具肝总管汇聚成胆总管。胆囊具有储存、浓缩胆汁以及调节胆有储存、浓缩胆汁以及调节胆道压力的作用道压力的作用又称为重复感染或者菌群失调症，是指长期使用广谱抗生素，使得敏感又称为重复感染或者菌群失调症，是指长期使用广谱抗生素，使得敏感菌群被杀灭或者受到抑制，而一些不敏感的细菌或霉菌等则乘机生长繁菌群被杀灭或者受到抑制，而一些不敏感的细菌或霉菌等则乘机生长繁殖，产生新的感染殖，产生新的感染鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌局部组织损伤局部组织损伤致病菌侵入繁殖致病菌侵入繁殖酶、毒素、巨噬细胞等酶、毒素、巨噬细胞等炎症介质生成炎症介质生成组织细胞释放的组胺、激肽、血管活性物质组织细胞释放的组胺、激肽、血管活性物质血管通透性增加血管通透性增加白细胞吞噬白细胞吞噬渗出液中抗体与细菌表面抗原结合渗出液中抗体与细菌表面抗原结合激活补体激活补体参与炎症反应参与炎症反应红、肿、热、痛红、肿、热、痛二重感染二重感染十二指肠穿孔十二指肠穿孔胆囊破裂胆囊破裂弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎感染性休克感染性休克微循环障微循环障碍碍代谢改代谢改变变内脏器官的继发内脏器官的继发损伤损伤微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环衰竭期（弥散性血管内微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）凝血期）v疼痛疼痛 与胸腹部联合伤及腹膜炎有关与胸腹部联合伤及腹膜炎有关v营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与术后胃肠道与术后胃肠道 与感染有关与感染有关v有感染的危险有感染的危险 与机体免疫力低下，营养不良与机体免疫力低下，营养不良 有关有关v有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与长期卧床皮肤受压及体温过与长期卧床皮肤受压及体温过 高有关高有关v潜在并发症潜在并发症 二重感染，术后胆瘘，十二指肠再二重感染，术后胆瘘，十二指肠再 破裂及肺部感染破裂及肺部感染v焦虑，恐惧焦虑，恐惧 与意外损伤的打击及担心预后有关与意外损伤的打击及担心预后有关v体液不足体液不足 与胸腹联合伤致大量失血失液有关与胸腹联合伤致大量失血失液有关护理诊断护理诊断 （陈浩）（陈浩）护理措施护理措施v疼痛的护理疼痛的护理 a a休息与体位休息与体位v b b 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压v c c观察观察v d d镇静，止痛镇静，止痛 非药物，药物非药物，药物v体液不足的护理体液不足的护理 扩容扩容 计入出入水量计入出入水量v 观察生命体征观察生命体征v体温过高的体温过高的 护理护理 物理降温物理降温 药物降温药物降温 抗感染抗感染v潜在并发症的护理潜在并发症的护理 体位体位 观察观察 抗感染抗感染 心理护理心理护理 v焦虑，恐惧的护理焦虑，恐惧的护理 解释病情解释病情 介绍治疗过程介绍治疗过程 理理解同情解同情 家人的支持与照顾家人的支持与照顾v营养失调营养失调 的护理的护理 饮食饮食 高蛋白高维生素高热量流高蛋白高维生素高热量流质饮食质饮食 肠内外营养肠内外营养v皮肤的护理皮肤的护理 清洁清洁 勤翻身勤翻身 出院指导出院指导 （王小倩）（王小倩）v 心理指导心理指导:病人常出现焦虑，抑郁等负面情绪，从而影响病人常出现焦虑，抑郁等负面情绪，从而影响疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。v生活指导生活指导：1、休息、休息 病人应注意休息避免劳累，稍好病人应注意休息避免劳累，稍好转后循序渐进的适量活动，以散步为主。转后循序渐进的适量活动，以散步为主。 v 2、饮食、饮食 均衡饮食，合理营养。吃均衡饮食，合理营养。吃高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡萝卜、木瓜、免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡萝卜、木瓜、茶等。忌烟酒。茶等。忌烟酒。 v预防和控制感染：预防和控制感染：病人长期住院免疫力低下已发生各种感病人长期住院免疫力低下已发生各种感染，故应重视预防感染，避免受凉、感冒、注意个人卫生。染，故应重视预防感染，避免受凉、感冒、注意个人卫生。v用药指导用药指导：向病人及家属强调严格遵循诊疗计划的重要性，：向病人及家属强调严格遵循诊疗计划的重要性，不可擅自更改用药和停止治疗。并告诉病人药物常见不良不可擅自更改用药和停止治疗。并告诉病人药物常见不良反应和服药注意事项，一定要按医嘱吃药。反应和服药注意事项，一定要按医嘱吃药。v自我病情监测于随访指导自我病情监测于随访指导，向病人解释如何监测病情变化，向病人解释如何监测病情变化