胃十二指肠胃十二指肠外科疾病外科疾病1正常的胃正常的胃(大体大体)23胃分部胃分部45正常的胃幽门部正常的胃幽门部(大体大体)6胃的动脉胃的动脉78胃的淋巴引流胃的淋巴引流9101112胃的生理胃的生理胃的功能胃的功能:近端胃近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸接纳、储存、分泌胃酸远端胃远端胃(L胃窦胃窦):分泌碱性胃液，磨碎分泌碱性胃液，磨碎(N;B:D=N;C:DN110其他治疗其他治疗全身疗法全身疗法:辅助化疗、生物疗法辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。、中药治疗等。局部治疗局部治疗:放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。111案例介绍案例介绍黄黄，女性，女性，42岁，农民。岁，农民。2年半前在当地进行输卵年半前在当地进行输卵管结扎术，术中误将管结扎术，术中误将75%酒精当麻药注射腹壁作浸润酒精当麻药注射腹壁作浸润麻醉。术后第麻醉。术后第3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，6个个月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛(具具体部位说不清楚体部位说不清楚)、嗳气、反酸、食欲减退、大便时、嗳气、反酸、食欲减退、大便时稀时干，曾诊断为稀时干，曾诊断为“胃病胃病”，给以胃舒平、胃铋镁等药，给以胃舒平、胃铋镁等药物，无明显效果。物，无明显效果。1年半后，上述症状加剧，腹部逐年半后，上述症状加剧，腹部逐渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出现呕渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后为甚，吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，以并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，以“结核性腹膜炎结核性腹膜炎”作抗结核治疗作抗结核治疗3个月，加服中药，症状个月，加服中药，症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。112体格检查体格检查查体查体:T37，R26次次/分，分，P94次次/分，分，BP13.3/10.4kpa。慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约7cm2.5cm，全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹部，全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在，有为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在，有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无浮移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不狭肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。窄，无肿块，直肠前壁有触痛。妇科检查妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、大小正常，双侧附件无异常。大小正常，双侧附件无异常。113辅助辅助实验室检查：实验室检查：Hb87g/L,WBC11109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常。尿常规检查正常。大便潜血规检查正常。大便潜血3次均为次均为(+)。肝功能、血清蛋。肝功能、血清蛋白均正常白均正常。ESR28mm/h。腹水常规。腹水常规:草黄色，微混，草黄色，微混，浆膜粘蛋白定性实验浆膜粘蛋白定性实验(+)，红细胞，红细胞(+)，白细胞，白细胞03/H，脓细胞，脓细胞02/H。X线检查线检查:胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显异常。异常。114诊治经过诊治经过入院诊断入院诊断:结核性腹膜炎结核性腹膜炎肠粘连肠粘连慢性不全性肠梗阻？慢性不全性肠梗阻？住院经过住院经过:入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热(37.538)。加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化，加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化，全身情况愈来愈衰竭。全身情况愈来愈衰竭。3天前解黑大便，死前天前解黑大便，死前1天方天方作了作了X线钡餐检查。入院线钡餐检查。入院1个月，某日下午突然血压个月，某日下午突然血压下降，呕吐咖啡色液体下降，呕吐咖啡色液体300ml，经抢救无效死亡。，经抢救无效死亡。死后进行尸检、病理检查。死后进行尸检、病理检查。115死亡讨论死亡讨论:病亡者最后诊断为何病？病亡者最后诊断为何病？本患者死亡原因是什么？本患者死亡原因是什么？死亡与误注死亡与误注75%酒精于腹壁及输卵管结扎手酒精于腹壁及输卵管结扎手术有没有关系？术有没有关系？在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中应吸取什么教训？应吸取什么教训？116诊断及依据：诊断及依据：诊断及依据诊断及依据:该患者病史特点是该患者病史特点是:进行性加剧的腹水进行性加剧的腹水(中等量到大量中等量到大量)；顽固性呕吐；顽固性呕吐；有腹膜刺激征有腹膜刺激征(压压痛和反跳痛痛和反跳痛)；全身情况日趋衰竭，贫血；全身情况日趋衰竭，贫血；大便大便潜血持续阳性；潜血持续阳性；钡餐检查钡餐检查:幽门部分梗阻，胃窦部幽门部分梗阻，胃窦部赘生物；赘生物；尸检尸检:始于手术切口，向上与横结肠相连始于手术切口，向上与横结肠相连(未见大网膜未见大网膜)处有两条扁平较宽的粘连带处有两条扁平较宽的粘连带(上宽下窄，上宽下窄，可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成)；病理诊断病理诊断:胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结，胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结，继发慢性穿孔，弥漫性腹膜继发慢性穿孔，弥漫性腹膜炎；幽门部分梗阻；恶炎；幽门部分梗阻；恶病质。病质。最后诊断最后诊断:胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜炎，并胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜炎，并发幽门部分梗阻、肠粘连发幽门部分梗阻、肠粘连(轻度轻度)，恶病质。，恶病质。死亡原因死亡原因:恶病质合并胃癌出血性休克致死。恶病质合并胃癌出血性休克致死。117死亡与误注死亡与误注75%酒精无关：酒精无关：因为误因为误注酒精行输卵管结扎术到患注酒精行输卵管结扎术到患者开始出者开始出现腹胀痛、嗳气、反酸、食欲减退等症状时现腹胀痛、嗳气、反酸、食欲减退等症状时已半年余，到已半年余，到腹部逐渐膨隆、自觉脐周和下腹部逐渐膨隆、自觉脐周和下腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状时已达腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状时已达2年余，从时间上不好解释。年余，从时间上不好解释。同时，酒精仅局限于腹壁同时，酒精仅局限于腹壁(腹膜腹膜、输卵管浆膜、输卵管浆膜未误注未误注)，即使输卵管手术引起粘连也没有上，即使输卵管手术引起粘连也没有上述一系例症状出现。述一系例症状出现。当然，手术人员误当然，手术人员误把酒精当麻药用是错误的，把酒精当麻药用是错误的，是责任心不强的表现。是责任心不强的表现。118应吸取的教训：应吸取的教训：本病例从腹部胀痛至就医达本病例从腹部胀痛至就医达2年，住院年，住院1个月，一直个月，一直误诊误治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考虑误诊误治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考虑恶性肿瘤恶性肿瘤(胃癌胃癌)，减少了病人求生的机会，这是一个，减少了病人求生的机会，这是一个深刻的教训。深刻的教训。应从中吸取以下教训应从中吸取以下教训:接诊和经管医生缺乏对病人高度负责的精神，没接诊和经管医生缺乏对病人高度负责的精神，没有全面了解病史，未系统、综合分析各阶段出现的有全面了解病史，未系统、综合分析各阶段出现的症状、体征而进行鉴别诊断，只是以某些症状或体症状、体征而进行鉴别诊断，只是以某些症状或体征拟诊治疗。征拟诊治疗。对肿瘤病认识不足，警惕性不高。患者对肿瘤病认识不足，警惕性不高。患者42岁中年岁中年以上，全身情况日趋衰竭，各种治疗无效，以往又以上，全身情况日趋衰竭，各种治疗无效，以往又有有“胃病胃病”史，并有持续性大便潜血阳性，应及早作史，并有持续性大便潜血阳性，应及早作X线钡餐、纤维胃镜、胃液细胞线钡餐、纤维胃镜、胃液细胞学、组织活检等检学、组织活检等检查，而到死前一天方作查，而到死前一天方作X线钡餐检查，实属不应该。线钡餐检查，实属不应该。119应吸取的教训：应吸取的教训：患患者和医生，在诊治过程中过分注重误用者和医生，在诊治过程中过分注重误用75%酒精腹壁浸润麻醉、输卵管结扎后发病酒精腹壁浸润麻醉、输卵管结扎后发病等，使本来是癌早期表现，却归咎于结扎手等，使本来是癌早期表现，却归咎于结扎手术引起，造成思想麻痹，致使病情发展。术引起，造成思想麻痹，致使病情发展。本病例转移症状和并发症突出，掩盖了原本病例转移症状和并发症突出，掩盖了原来胃癌的症状，特别并发慢性穿孔、弥漫性来胃癌的症状，特别并发慢性穿孔、弥漫性腹膜炎、肠粘连，给胃癌的诊断带来一定困腹膜炎、肠粘连，给胃癌的诊断带来一定困难。难。120121