第十一章第十一章 国家医疗保险模式国家医疗保险模式学习目标学习目标 掌握掌握掌握掌握国家医疗保险模式的内涵、基本特征及其优缺点国家医疗保险模式的内涵、基本特征及其优缺点国家医疗保险模式的内涵、基本特征及其优缺点国家医疗保险模式的内涵、基本特征及其优缺点 熟悉熟悉熟悉熟悉国家医疗保险模式的管理模式和服务提供特点国家医疗保险模式的管理模式和服务提供特点国家医疗保险模式的管理模式和服务提供特点国家医疗保险模式的管理模式和服务提供特点 国家医疗保险模式对供方和需方的偿付方式国家医疗保险模式对供方和需方的偿付方式国家医疗保险模式对供方和需方的偿付方式国家医疗保险模式对供方和需方的偿付方式 了解了解了解了解国家医疗保险模式的绩效国家医疗保险模式的绩效国家医疗保险模式的绩效国家医疗保险模式的绩效章前案例章前案例英国英国英国英国“ “医疗服务体系医疗服务体系医疗服务体系医疗服务体系” ” 亮相奥运开幕式亮相奥运开幕式亮相奥运开幕式亮相奥运开幕式l l20122012年年7 7月月2727日第日第3030届夏季奥林匹克运动会开幕式在伦敦举行。届夏季奥林匹克运动会开幕式在伦敦举行。作为伦敦奥运会开幕式的核心部分，在女王出场、升国旗之际，作为伦敦奥运会开幕式的核心部分，在女王出场、升国旗之际，12001200位医生和护士走上运动场，摆出流光溢彩的位医生和护士走上运动场，摆出流光溢彩的“ “NHS”NHS”字样和一字样和一家医院的名字家医院的名字(GOSH)(GOSH)，令全场欢呼。，令全场欢呼。l l节目中，医护人员和患者展示了温情交融的情景。节目中，医护人员和患者展示了温情交融的情景。l lNHSNHS体系由国家财政支持，每年英国国会通过预算，确定将体系由国家财政支持，每年英国国会通过预算，确定将GDPGDP的一定比例拨给的一定比例拨给NHSNHS体系（目前约为体系（目前约为10%10%），），NHSNHS的硬件建的硬件建设和人员费用由财政全额保障；医务人员根据绩效考核拿工资，设和人员费用由财政全额保障；医务人员根据绩效考核拿工资，因此，医护人员在工作时没有经济利益的考虑。患者享受基本医因此，医护人员在工作时没有经济利益的考虑。患者享受基本医疗卫生服务全部免费，并且还有餐饮、交通方面的补贴。疗卫生服务全部免费，并且还有餐饮、交通方面的补贴。l lNHSNHS模式听起来像一种模式听起来像一种“ “计划经济模式计划经济模式” ” 全民免费医疗是否会全民免费医疗是否会导致导致“ “财政不堪重负财政不堪重负” ”？全民免费医疗是否会导致医生没有积极全民免费医疗是否会导致医生没有积极性？性？l l这些问题在这些问题在NHSNHS实际运行中是否真的存在？实际运行中是否真的存在？章前案例章前案例章前案例章前案例 英国英国英国英国“医疗服务体系医疗服务体系医疗服务体系医疗服务体系” 亮相奥运开幕式亮相奥运开幕式亮相奥运开幕式亮相奥运开幕式目目 录录第一节第一节第一节第一节 国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述第二节第二节第二节第二节 国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系第三节第三节第三节第三节 国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理第四节第四节第四节第四节 国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述第一节第一节 国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述一、国家医疗保险模式的概念和特点一、国家医疗保险模式的概念和特点一、国家医疗保险模式的概念和特点一、国家医疗保险模式的概念和特点（一）国家医疗保险模式的概念（一）国家医疗保险模式的概念（一）国家医疗保险模式的概念（一）国家医疗保险模式的概念国家医疗保险模式国家医疗保险模式又称又称为为国家国家卫卫生服生服务务制度（制度（National Health National Health Service, NHSService, NHS）或政府医疗保险模式，是指国家或政府直接举办医疗保或政府医疗保险模式，是指国家或政府直接举办医疗保险事业，通过税收的形式筹集医疗保险资金，并通过财政预算将资金拨险事业，通过税收的形式筹集医疗保险资金，并通过财政预算将资金拨付给有关部门或直接拨给医疗机构，由这些医疗机构向居民提供免费或付给有关部门或直接拨给医疗机构，由这些医疗机构向居民提供免费或低收费的服务。因此，该模式又称免费医疗保险模式。低收费的服务。因此，该模式又称免费医疗保险模式。 国家医疗保险模式曾盛行于西方福利型国家，尤国家医疗保险模式曾盛行于西方福利型国家，尤以英国和瑞典最为典型；另外，加拿大、澳大利亚、新以英国和瑞典最为典型；另外，加拿大、澳大利亚、新西兰、爱尔兰、丹麦和大部分北欧国家实行的全民医疗西兰、爱尔兰、丹麦和大部分北欧国家实行的全民医疗保险制度以及我国在保险制度以及我国在2020世纪世纪50905090年代末实行的传统的年代末实行的传统的公费医疗制度都属于此类。公费医疗制度都属于此类。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的概念和特点式的概念和特点式的概念和特点式的概念和特点（二）国家医疗保险模式的特点（二）国家医疗保险模式的特点（二）国家医疗保险模式的特点（二）国家医疗保险模式的特点第一，医疗保险基金的筹资来源主要是税收，其筹资主体第一，医疗保险基金的筹资来源主要是税收，其筹资主体是政府，筹资渠道依赖财政预算拨款。是政府，筹资渠道依赖财政预算拨款。第二，医疗服务一般具有国家垄断性。医疗保险基金通过第二，医疗服务一般具有国家垄断性。医疗保险基金通过国民收入再分配的预算拨款方式划拨给由政府举办的医疗机构，国民收入再分配的预算拨款方式划拨给由政府举办的医疗机构，由这些医疗机构直接提供医疗服务，或政府通过合同购买民办由这些医疗机构直接提供医疗服务，或政府通过合同购买民办或私人医生的医疗服务。或私人医生的医疗服务。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的概念和特点式的概念和特点式的概念和特点式的概念和特点第三，医疗保险覆盖本国全体公民，公民享有保险第三，医疗保险覆盖本国全体公民，公民享有保险范围内的免费或低收费的医疗服务。范围内的免费或低收费的医疗服务。第四，国家或政府实行计划管理体制，对医疗资源第四，国家或政府实行计划管理体制，对医疗资源与医疗保险基金的配置进行调控，政府卫生部门直接参与医疗保险基金的配置进行调控，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。与医疗服务机构的建设与管理。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的概念和特点式的概念和特点式的概念和特点式的概念和特点二、国家医疗保险模式的起源和历史沿革二、国家医疗保险模式的起源和历史沿革二、国家医疗保险模式的起源和历史沿革二、国家医疗保险模式的起源和历史沿革（一）英国国家医疗保险模式一）英国国家医疗保险模式一）英国国家医疗保险模式一）英国国家医疗保险模式l l19101910年英国政府正式提出一项全民义务健康保险法案，年英国政府正式提出一项全民义务健康保险法案，规定了因疾病、生育不能上班的现金补贴和医疗照顾实施规定了因疾病、生育不能上班的现金补贴和医疗照顾实施办法。办法。l l19111911年，英国政府正式颁布并实施年，英国政府正式颁布并实施国家健康保险法案国家健康保险法案：所有有工资收入者都应参加义务健康保险。：所有有工资收入者都应参加义务健康保险。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革l l19421942年年1212月月1717日贝弗里奇提出了日贝弗里奇提出了 “ “贝弗里奇报告贝弗里奇报告” ”，系统地，系统地总结了以往的经验教训，提出了较为完备的社会福利制度的总结了以往的经验教训，提出了较为完备的社会福利制度的设想，将社会保障视为一种以国家为主体的公共福利计划，设想，将社会保障视为一种以国家为主体的公共福利计划，保证居民都能享受到最低的保障水平。保证居民都能享受到最低的保障水平。l l19461946年，英国政府采纳贝弗里奇的主张，颁布了年，英国政府采纳贝弗里奇的主张，颁布了国家卫国家卫生服务法案生服务法案，规定全国医院实行国有化，所有公民都享有，规定全国医院实行国有化，所有公民都享有免费卫生服务，并可享受除了普通医疗之外的住院护理、公免费卫生服务，并可享受除了普通医疗之外的住院护理、公共卫生设施及预防等共卫生设施及预防等国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革（二）瑞典国家医疗保险模式（二）瑞典国家医疗保险模式（二）瑞典国家医疗保险模式（二）瑞典国家医疗保险模式l从20世纪30年代以来，瑞典实行高收入、高税率的税收制度，积极扩大福利照顾的范围。在卫生保健领域则推行“全民健康保险”，扩大医疗照顾等医疗福利措施。l20世纪初，瑞典通过健康保险法，开始对各种健康保险团体提供国家资助。1931年，瑞典政府再次做出决定，所有健康保险互助团体必须接受国家资助，并按政府的规定进行运营。瑞典的健康保险制度逐步演变为一种国家资助的社会保障制度。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革l l19471947年瑞典国会通过一项法案，实行强制性医疗保险制度。年瑞典国会通过一项法案，实行强制性医疗保险制度。规定凡本国公民，都必须参加医疗保险。规定凡本国公民，都必须参加医疗保险。l l19621962年该国政府又通过和颁布了年该国政府又通过和颁布了国民保险法国民保险法，规定在，规定在全国实施法定的国家医疗保险制度。全国实施法定的国家医疗保险制度。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革（三）加拿大国家医疗保险模式（三）加拿大国家医疗保险模式（三）加拿大国家医疗保险模式（三）加拿大国家医疗保险模式l l早在第二次世界大战之前，加拿大国内很多有识之士就开始呼吁建立全民医疗早在第二次世界大战之前，加拿大国内很多有识之士就开始呼吁建立全民医疗服务，克服商业化医疗体系带来的一系列弊病。服务，克服商业化医疗体系带来的一系列弊病。l l19471947年，萨科喀彻温省率先推出了国内第一个全省医院保险计划。年，萨科喀彻温省率先推出了国内第一个全省医院保险计划。l l全国性医疗体系虽然在全国性医疗体系虽然在19661966年就初步建立起来，但直到年就初步建立起来，但直到19841984年，加拿大全民医年，加拿大全民医疗保障体系在疗保障体系在加拿大卫生法加拿大卫生法 出台，从指导思想到运行原则才得以全面规范和出台，从指导思想到运行原则才得以全面规范和完善。完善。l l加拿大卫生法加拿大卫生法规定了国家医疗服务政策的基本目标，即规定了国家医疗服务政策的基本目标，即“ “保护、促进和恢复保护、促进和恢复加拿大居民的身体和精神健康，在没有经济或其他障碍的前提下合理享有医疗服加拿大居民的身体和精神健康，在没有经济或其他障碍的前提下合理享有医疗服务务” ”。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革式的起源和历史沿革三、国家医疗保险模式下的医疗保障体系三、国家医疗保险模式下的医疗保障体系三、国家医疗保险模式下的医疗保障体系三、国家医疗保险模式下的医疗保障体系l l实行国家医疗保险模式的国家医疗保障体系中，除了由国家或实行国家医疗保险模式的国家医疗保障体系中，除了由国家或政府提供的全民免费或基本免费的医疗保健服务以外，居民一般政府提供的全民免费或基本免费的医疗保健服务以外，居民一般还可以购买商业性医疗保险（私人医疗保险），作为国家医疗保还可以购买商业性医疗保险（私人医疗保险），作为国家医疗保险的补充保险，以满足不同层次居民的医疗服务需求。险的补充保险，以满足不同层次居民的医疗服务需求。l l此外，各个国家针对老年人、残疾人以及低收入人群等弱势人此外，各个国家针对老年人、残疾人以及低收入人群等弱势人群提供相应的医疗救助，以减轻这些弱势群体接受卫生服务时的群提供相应的医疗救助，以减轻这些弱势群体接受卫生服务时的经济负担。经济负担。国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述国家医疗保险模式概述 国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模国家医疗保险模式下的医疗保障体系式下的医疗保障体系式下的医疗保障体系式下的医疗保障体系第二节第二节第二节第二节 国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系一、国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成一、国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成l实行国家医疗保险模式的国家，其服务体系一般分为初级卫生服务、二级和三级医疗服务。l初级卫生服务是最为关键的一层，全科医师是患者就医路径上的第一步，也是关系到整个体系的“守门人”，由全科医师为主要构成主体的初级基本卫生服务基本满足了人群90%的医疗需求。l l二级和三级一般约定俗成的规则是：除了急诊外，患者在接受二级和三级一般约定俗成的规则是：除了急诊外，患者在接受专科和住院治疗之前，必须经过全科医师的诊断和转诊。专科和住院治疗之前，必须经过全科医师的诊断和转诊。l l级医疗服务即医院服务，包括社区医院、地区综合性医院、地级医疗服务即医院服务，包括社区医院、地区综合性医院、地域专科医院或跨地区专科医院三个层次。不同层级的服务提供组域专科医院或跨地区专科医院三个层次。不同层级的服务提供组织通过双向转诊紧密衔接。织通过双向转诊紧密衔接。l l此外，私人诊所和私人医院作为国家卫生服务体系的组成部分，此外，私人诊所和私人医院作为国家卫生服务体系的组成部分，在国家医疗保险模式下起着拾遗补漏的补充作用。在国家医疗保险模式下起着拾遗补漏的补充作用。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成（一）英国的卫生服务体系（一）英国的卫生服务体系（一）英国的卫生服务体系（一）英国的卫生服务体系l l英国的医疗服务体系分为中央医疗服务、地区医疗服务和地段初级医英国的医疗服务体系分为中央医疗服务、地区医疗服务和地段初级医疗服务三级组织。疗服务三级组织。l l中央医疗服务机构主要负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究，地区中央医疗服务机构主要负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究，地区医院服务主要提供综合医疗服务和专科医疗服务，地段（社区）家庭医医院服务主要提供综合医疗服务和专科医疗服务，地段（社区）家庭医生负责提供初级医疗服务。生负责提供初级医疗服务。l l英国的公立医院占全部医院总数的英国的公立医院占全部医院总数的95%95%，包括综合医院和专科医院。，包括综合医院和专科医院。其主要职能是向需要住院的病人提供治疗服务，服务项目包括急诊、少其主要职能是向需要住院的病人提供治疗服务，服务项目包括急诊、少量门诊服务、短期住院和长期住院。量门诊服务、短期住院和长期住院。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成（二）瑞典的卫生服务体系（二）瑞典的卫生服务体系（二）瑞典的卫生服务体系（二）瑞典的卫生服务体系l l瑞典的三瑞典的三级级医医疗疗体系包括体系包括8 8个区域医院个区域医院6565个郡医院，个郡医院，10001000个社区个社区卫卫生服生服务务中心。中心。l l瑞典的瑞典的综综合医院主要分合医院主要分为为三个等三个等级级，即小型医院（，即小型医院（50705070张张床位）、床位）、县县医院医院（250300250300张张床位）和大区医院（床位）和大区医院（50010005001000张张床位）。小型医院一般床位）。小型医院一般为为周周边边居民提供居民提供急急诊诊服服务务，同，同时时也提供少量的也提供少量的专专科服科服务务。县级县级医院一般要医院一般要为为7 7万万3030万的本地居民提供万的本地居民提供住院医住院医疗疗服服务务，内容包括急，内容包括急诊诊及大部分的及大部分的专专科服科服务务。大区医院。大区医院则为则为周周边边地区大地区大约约100100万居民提供各万居民提供各类专类专科服科服务务、急、急诊诊服服务务及住院医及住院医疗疗服服务务，同，同时还时还担任了教学工作。担任了教学工作。l l初初级卫级卫生保健服生保健服务务一般以小区一般以小区为为基本服基本服务单务单位，每个小区由一个或几个社区位，每个小区由一个或几个社区卫卫生保生保健中心来提供服健中心来提供服务务。该该国有国有90%90%的病人是在初的病人是在初级卫级卫生保健中心或生保健中心或经经由中心由中心转转到上一到上一级级医医疗疗机构机构进进行治行治疗疗的。的。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成（三）加拿大的卫生服务体系（三）加拿大的卫生服务体系（三）加拿大的卫生服务体系（三）加拿大的卫生服务体系l l加拿大也实行三级医疗卫生服务体系，医疗机构主要有大学医院和省综合加拿大也实行三级医疗卫生服务体系，医疗机构主要有大学医院和省综合医院、地区医院及社区医院三种类型。医院、地区医院及社区医院三种类型。l l大学医院和省级综合医院科主要担负教学研究任务及处理各种复杂、疑难大学医院和省级综合医院科主要担负教学研究任务及处理各种复杂、疑难疾病；地区医院是各地区的医疗中心，规模相对较小且多为专科医院；社疾病；地区医院是各地区的医疗中心，规模相对较小且多为专科医院；社区医院负责提供基层医疗服务，一般设有区医院负责提供基层医疗服务，一般设有100100张张150150张病床。大部分患有张病床。大部分患有普通疾病的病人可在这类医院进行治疗。普通疾病的病人可在这类医院进行治疗。l l负责初级保健的全科医生是该国卫生保健系统的守门人，他们决定了病人负责初级保健的全科医生是该国卫生保健系统的守门人，他们决定了病人接受治疗的种类及地点。病人只有经过初级保健部门医生转诊，才能进入接受治疗的种类及地点。病人只有经过初级保健部门医生转诊，才能进入医院接受诊治。医院接受诊治。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成生服务体系构成二、国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置二、国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置二、国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置二、国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置 （一）卫生事业管理体制（一）卫生事业管理体制l l实行国家医疗保险模式的国家中，政府对卫生事业调控力度较强。实行国家医疗保险模式的国家中，政府对卫生事业调控力度较强。l l卫生管理部门一般可以分为中央、地方和基层三个层次；卫生管理部门一般可以分为中央、地方和基层三个层次；l l各级政府部门具有不同的职能分工，对医疗保障资金的筹集与分配、各级政府部门具有不同的职能分工，对医疗保障资金的筹集与分配、卫生资源的规划和配置以及服务提供等进行调控和管理，体现出较卫生资源的规划和配置以及服务提供等进行调控和管理，体现出较高的计划性。高的计划性。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置与卫生资源配置与卫生资源配置与卫生资源配置l l由于重视公平和可及性，实行国家医疗保险模式的国家对资源横向配由于重视公平和可及性，实行国家医疗保险模式的国家对资源横向配置的公平性和可及性重视程度比以市场机制调控医疗市场的国家更高。置的公平性和可及性重视程度比以市场机制调控医疗市场的国家更高。l l在纵向资源规划和分配上，实行国家医疗保障模式的国家都比较重视在纵向资源规划和分配上，实行国家医疗保障模式的国家都比较重视预防服务和基础医疗服务，注重向初级卫生服务倾斜，对预防服务、健预防服务和基础医疗服务，注重向初级卫生服务倾斜，对预防服务、健康教育和慢性病控制的重视程度较高，重视基础服务而非先进检测仪器康教育和慢性病控制的重视程度较高，重视基础服务而非先进检测仪器和技术的投入。和技术的投入。l l从横向分配的角度看，人口经济差距和人口分散对资源公平分配提出从横向分配的角度看，人口经济差距和人口分散对资源公平分配提出了一个很大的挑战，所以，政府对弱势地区的人力、物力资源的分配具了一个很大的挑战，所以，政府对弱势地区的人力、物力资源的分配具有一定的倾斜，对卫生从业人员的薪酬待遇有一定的优惠政策。有一定的倾斜，对卫生从业人员的薪酬待遇有一定的优惠政策。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置与卫生资源配置与卫生资源配置与卫生资源配置（三）卫生资源规划和配置方式（三）卫生资源规划和配置方式（三）卫生资源规划和配置方式（三）卫生资源规划和配置方式l l在国家医疗保险模式下，立法机关和行政机构一般根据各在国家医疗保险模式下，立法机关和行政机构一般根据各地区的人口年龄结构、人口密度等人口统计数据，以及人群地区的人口年龄结构、人口密度等人口统计数据，以及人群的健康需要和需求结构的经验数据，通过年度谈判和预算规的健康需要和需求结构的经验数据，通过年度谈判和预算规划配置卫生资源。划配置卫生资源。l l对卫生资源的规划和控制主要包括医务人员的准入和分配、对卫生资源的规划和控制主要包括医务人员的准入和分配、资金筹集和利用等。资金筹集和利用等。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置与卫生资源配置与卫生资源配置与卫生资源配置三、国家医疗保险模式下医疗保健服务的提供范围三、国家医疗保险模式下医疗保健服务的提供范围三、国家医疗保险模式下医疗保健服务的提供范围三、国家医疗保险模式下医疗保健服务的提供范围l l国家医疗保险模式保障的范围原则上适用于全国的居民。国家医疗保险模式保障的范围原则上适用于全国的居民。l l实行国家医疗保险模式的国家，卫生服务涵盖的内容较为实行国家医疗保险模式的国家，卫生服务涵盖的内容较为广泛，不但包括医疗（门诊和住院）服务，还包括预防、保广泛，不但包括医疗（门诊和住院）服务，还包括预防、保健和康复等服务内容。健和康复等服务内容。国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 国家医疗保险模式下医疗保健服务国家医疗保险模式下医疗保健服务国家医疗保险模式下医疗保健服务国家医疗保险模式下医疗保健服务的提供范围的提供范围的提供范围的提供范围第三节第三节第三节第三节 国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理一、国家医疗保险模式的筹资来源一、国家医疗保险模式的筹资来源一、国家医疗保险模式的筹资来源一、国家医疗保险模式的筹资来源l l实行国家医疗保险模式的国家，其国家医疗保险的主要资金来实行国家医疗保险模式的国家，其国家医疗保险的主要资金来源于以税收为主要支柱的国家财政，其中又因各国体制不同，中源于以税收为主要支柱的国家财政，其中又因各国体制不同，中央税和地方税所占的比例不同，一般仅有一小部分来源于国民保央税和地方税所占的比例不同，一般仅有一小部分来源于国民保险税和私人自付。险税和私人自付。l l由于筹资主要基于强制性的税收体系，在国家医疗保险模式下，由于筹资主要基于强制性的税收体系，在国家医疗保险模式下，资金的筹集主要由国家的财政部门负责。资金的筹集主要由国家的财政部门负责。国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理 国家国家国家国家医疗保险模式的筹资来源医疗保险模式的筹资来源医疗保险模式的筹资来源医疗保险模式的筹资来源二、国家医疗保险模式的供方支付管理二、国家医疗保险模式的供方支付管理l l实行国家医疗保险模式的国家和地区，并非采取单一的支付方实行国家医疗保险模式的国家和地区，并非采取单一的支付方式，而是在不同的服务环节采用不同的、混合式的支付方式。式，而是在不同的服务环节采用不同的、混合式的支付方式。l l一般地，国家财政通过预算拨款的形式将医疗保险资金分配给一般地，国家财政通过预算拨款的形式将医疗保险资金分配给由政府主办的医疗机构，或通过合同方式购买民办医疗机构、私由政府主办的医疗机构，或通过合同方式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务，由这些医疗机构向国民提供免费或低收费的人医生的医疗服务，由这些医疗机构向国民提供免费或低收费的医疗服务，患病的被保险人与医院之间一般不发生直接的财务关医疗服务，患病的被保险人与医院之间一般不发生直接的财务关系。系。国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理 国家医疗保国家医疗保国家医疗保国家医疗保险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理（一）初级卫生服务的偿付方式（一）初级卫生服务的偿付方式（一）初级卫生服务的偿付方式（一）初级卫生服务的偿付方式l l一般来讲，全科医师工资基本上是稳定的，由人头费、开一般来讲，全科医师工资基本上是稳定的，由人头费、开业津贴、服务项目收费组成。人头费是政府按照每个全科业津贴、服务项目收费组成。人头费是政府按照每个全科医师服务对象名册中的注册人数，由财政定额分配给全科医师服务对象名册中的注册人数，由财政定额分配给全科医师，这部分费用约占对全科医师总付费的医师，这部分费用约占对全科医师总付费的50%50%以上，开以上，开业津贴采取总额预算的机制；对于特殊费用开支再另外给业津贴采取总额预算的机制；对于特殊费用开支再另外给予补偿。予补偿。国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理 国家医疗保国家医疗保国家医疗保国家医疗保险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理l l同时明确规定全科医师的个人收入与给患者开同时明确规定全科医师的个人收入与给患者开处方、检查等诊疗服务量无直接关系。处方、检查等诊疗服务量无直接关系。l l这种方式给了全科医师很大的裁量权，可以控这种方式给了全科医师很大的裁量权，可以控制患者的就医需求，但是主要弊端在于全科医师制患者的就医需求，但是主要弊端在于全科医师可能为了节约费用而减少必要的服务或降低服务可能为了节约费用而减少必要的服务或降低服务质量。质量。国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理 国家医疗保国家医疗保国家医疗保国家医疗保险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理（二）医院服务的偿付方式（二）医院服务的偿付方式（二）医院服务的偿付方式（二）医院服务的偿付方式l l总额预付制以及总额预付制以及DRGDRG付费方式是医院服务偿付的主要趋势。付费方式是医院服务偿付的主要趋势。l lDRGDRG有效地控制了医疗费用，但是其弊端是加剧了英国供需不有效地控制了医疗费用，但是其弊端是加剧了英国供需不平衡导致的平衡导致的“ “利用不足利用不足” ”（under-useunder-use），医院为了减少支出会拒绝），医院为了减少支出会拒绝接收重症患者，减少必要的检查治疗程序，降低服务质量等，从接收重症患者，减少必要的检查治疗程序，降低服务质量等，从而影响了服务质量。而影响了服务质量。l l加拿大各省政府在与医院协会商谈医院预算总额时，根据各医加拿大各省政府在与医院协会商谈医院预算总额时，根据各医院的服务人口的构成和需求水平，决定各家医院的预算总额，同院的服务人口的构成和需求水平，决定各家医院的预算总额，同时对预算超支不予补偿时对预算超支不予补偿国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理 国家医疗保国家医疗保国家医疗保国家医疗保险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理险模式的供方支付管理三、国家医疗保险的需方偿付管理三、国家医疗保险的需方偿付管理三、国家医疗保险的需方偿付管理三、国家医疗保险的需方偿付管理l l国家医疗保险模式下，居民接受医疗保险范围内的国家医疗保险模式下，居民接受医疗保险范围内的医疗卫生服务时，一般为免费或者低收费，居民就医医疗卫生服务时，一般为免费或者低收费，居民就医的经济负担较小。的经济负担较小。l l对于药物、部分牙科服务和辅助治疗等服务，患者对于药物、部分牙科服务和辅助治疗等服务，患者要自付一部分费用。要自付一部分费用。国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理 国家国家国家国家医疗保险的需方偿付管理医疗保险的需方偿付管理医疗保险的需方偿付管理医疗保险的需方偿付管理第四节第四节 国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述一、国家医疗保险模式的优点一、国家医疗保险模式的优点一、国家医疗保险模式的优点一、国家医疗保险模式的优点 第一，国家财力是医疗保险制度得以实施的坚强后盾，政府税收第一，国家财力是医疗保险制度得以实施的坚强后盾，政府税收作为医疗保险基金的主要来源，医疗保险基金的来源稳定，社会共济作为医疗保险基金的主要来源，医疗保险基金的来源稳定，社会共济能力强。能力强。 第二，政府能集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根第二，政府能集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据其投入量来控制医疗费用的总量，从而能够有效地控制医疗费用的据其投入量来控制医疗费用的总量，从而能够有效地控制医疗费用的过快增长。过快增长。 第三，医疗保险的覆盖面广，公民通过免费或低收费的医疗服务第三，医疗保险的覆盖面广，公民通过免费或低收费的医疗服务所享有的医疗福利水平较高，能够较好地体现社会公平性原则。所享有的医疗福利水平较高，能够较好地体现社会公平性原则。二、国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出二、国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出二、国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出二、国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述 国家医疗保险模式的卫国家医疗保险模式的卫国家医疗保险模式的卫国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出生投入与健康产出生投入与健康产出生投入与健康产出国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述 国家医疗保险模式的卫国家医疗保险模式的卫国家医疗保险模式的卫国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出生投入与健康产出生投入与健康产出生投入与健康产出三、国家医疗保险模式的缺陷三、国家医疗保险模式的缺陷三、国家医疗保险模式的缺陷三、国家医疗保险模式的缺陷1.1.卫生服务效率不高，病人就诊、转诊等待时间长。卫生服务效率不高，病人就诊、转诊等待时间长。2.2.国家的医疗费用负担重，国家为此要从税收中划拨相国家的医疗费用负担重，国家为此要从税收中划拨相当数量的医疗保障经费。当数量的医疗保障经费。3.3.国家或政府实行计划配置并调节医疗资源，直接参与国家或政府实行计划配置并调节医疗资源，直接参与医疗保险基金的管理，市场机制的调节作用有限。医疗保险基金的管理，市场机制的调节作用有限。国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述国家医疗保险模式的评述 国家医国家医国家医国家医疗保险模式的缺陷疗保险模式的缺陷疗保险模式的缺陷疗保险模式的缺陷推荐读物推荐读物1. 1.王虎峰王虎峰医医疗疗保障保障第第1 1版版. .北京北京: :中国人民大学出版社中国人民大学出版社.2011.2011.2. 2.汤晓汤晓莉莉英国国家英国国家卫卫生服生服务务制度的起源及几次重大改革制度的起源及几次重大改革中国中国卫卫生生资资源源, 2001,4(6):280-282, 2001,4(6):280-2823. 3.李国李国鸿鸿加拿大医加拿大医疗疗保保险险模式及其模式及其发发展展评评析析, ,国外医学国外医学卫卫生生经济经济分册分册, 2005,22(1):5-11, 2005,22(1):5-114. 4.李国李国鸿鸿, ,吴松林吴松林瑞典医瑞典医疗疗保保险险体制改革概述体制改革概述, ,国外医学国外医学卫卫生生经济经济分册分册, 2001,18(3):100-105, 2001,18(3):100-1055. 5.丁丁纯纯当代四大医当代四大医疗疗保障制度模式典型国家保障制度模式典型国家绩绩效效实证实证比比较较世世界界经济经济, 2005,(5):229-236, 2005,(5):229-236思考题参考答案思考题参考答案1. 1. 国家医疗保险模式的概念及基本特点？国家医疗保险模式的概念及基本特点？国家医疗保险模式的概念及基本特点？国家医疗保险模式的概念及基本特点？答：国家医疗保险模式也称为政府医疗保险模式，又称为国家卫生服务答：国家医疗保险模式也称为政府医疗保险模式，又称为国家卫生服务制度，是指国家或政府直接举办医疗保险事业，通过税收的形式筹制度，是指国家或政府直接举办医疗保险事业，通过税收的形式筹集医疗保险资金，并通过财政预算将资金拨付给有关部门或直接拨集医疗保险资金，并通过财政预算将资金拨付给有关部门或直接拨给医疗机构，由这些医疗机构向居民提供免费或低收费的服务。因给医疗机构，由这些医疗机构向居民提供免费或低收费的服务。因此，国家医疗保险模式又称免费医疗保险模式。此，国家医疗保险模式又称免费医疗保险模式。与其他医疗保险模式相比较，国家医疗保险模式具有以下的基本特点：与其他医疗保险模式相比较，国家医疗保险模式具有以下的基本特点：与其他医疗保险模式相比较，国家医疗保险模式具有以下的基本特点：与其他医疗保险模式相比较，国家医疗保险模式具有以下的基本特点：第一，医疗保险基金的筹资来源主要是税收，其筹资主体是政府，第一，医疗保险基金的筹资来源主要是税收，其筹资主体是政府，筹资渠道依赖财政预算拨款。筹资渠道依赖财政预算拨款。第二，医疗服务一般具有国家垄断性。医疗保险基金通过国民收入第二，医疗服务一般具有国家垄断性。医疗保险基金通过国民收入再分配的预算拨款方式划拨给由政府举办的医疗机构，由这些医疗机构再分配的预算拨款方式划拨给由政府举办的医疗机构，由这些医疗机构直接提供医疗服务，或政府通过合同购买民办或私人医生的医疗服务。直接提供医疗服务，或政府通过合同购买民办或私人医生的医疗服务。第三，医疗保险覆盖本国全体公民，公民享有保险范围内的免费或第三，医疗保险覆盖本国全体公民，公民享有保险范围内的免费或低收费的医疗服务。低收费的医疗服务。第四，国家或政府实行计划管理体制，对医疗资源与医疗保险基金第四，国家或政府实行计划管理体制，对医疗资源与医疗保险基金的配置进行调控，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。的配置进行调控，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。思考题参考答案思考题参考答案思考题参考答案思考题参考答案 国家医疗保险模式的概念及基本特国家医疗保险模式的概念及基本特国家医疗保险模式的概念及基本特国家医疗保险模式的概念及基本特点点点点2. 2. 国家医疗保险模式的优点和缺陷有哪些？国家医疗保险模式的优点和缺陷有哪些？国家医疗保险模式的优点和缺陷有哪些？国家医疗保险模式的优点和缺陷有哪些？答国家医疗保险模式的优点：（1）国家财力是医疗保险制度得以实施的坚强后盾，政府税收作为医疗保险基金的主要来源，医疗保险基金的来源稳定，社会共济能力强；（2）政府能集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据其投入量来控制医疗费用的总量，从而能够有效地控制医疗费用的过快增长；（3）医疗保险的覆盖面广，公民通过免费或低收费的医疗服务所享有的医疗福利水平较高，能够较好地体现社会公平性原则。思考题参考答案思考题参考答案思考题参考答案思考题参考答案 国家医疗保险模式的优点和缺陷有国家医疗保险模式的优点和缺陷有国家医疗保险模式的优点和缺陷有国家医疗保险模式的优点和缺陷有哪些哪些哪些哪些国家医疗保险模式存在的缺陷主要表现为：国家医疗保险模式存在的缺陷主要表现为：（1 1）卫生服务效率不高，病人就诊、转诊等待时间长；）卫生服务效率不高，病人就诊、转诊等待时间长；（2 2）国家的医疗费用负担重，国家为此要从税收中划拨相当）国家的医疗费用负担重，国家为此要从税收中划拨相当数量的经费；数量的经费；（3 3）国家或政府实行计划配置并调节医疗资源，直接参与医）国家或政府实行计划配置并调节医疗资源，直接参与医疗保险基金的管理，市场机制的调节作用有限。疗保险基金的管理，市场机制的调节作用有限。思考题参考答案思考题参考答案思考题参考答案思考题参考答案 国家医疗保险模式的优点和缺陷有国家医疗保险模式的优点和缺陷有国家医疗保险模式的优点和缺陷有国家医疗保险模式的优点和缺陷有哪些哪些哪些哪些