高龄患者的麻醉要点高龄患者的麻醉要点麻醉科2015-6-14一、衰老的生理学改变二、麻醉前评估三、术中监护和麻醉管理四、术后监护与急性疼痛的治疗目录一、衰老的生理学改变（一）中枢神经系统（一）中枢神经系统1 1、年龄超过、年龄超过6060岁的记忆力下降者超过岁的记忆力下降者超过40%40%。2 2、随随着着衰衰老老会会出出现现脑脑萎萎缩缩 , ,表表现现为为脑脑灰灰质质和和白白质质体体积积的的减减少少。灰灰质质体体积积减减少少被被认认为为是是继继发发于于神神经经元元的的皱皱缩缩，而而非非神神经经元元丧丧失；而白质神经元的丧失却可能高达失；而白质神经元的丧失却可能高达15%15%。3 3、神经递质、神经递质, ,受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究）受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究）4 4、大大脑脑的的储储备备功功能能下下降降，表表现现为为日日常常功功能能活活动动减减少少、对对麻麻醉醉药药物物的的敏敏感感性性增增加加、围围术术期期谵谵妄妄危危险险以以及及术术后后出出现现认认知知功功能能障障碍的风险增加。碍的风险增加。（二）心血管系统（二）心血管系统1 1、心心脏脏形形态态改改变变，如如心心肌肌细细胞胞数数量量减减少少、左左心心室室壁壁肥肥厚厚、传传导导纤纤维维的的密密度度和和窦窦房房结结细细胞胞数数量量都都在在减减少少；功功能能上上，心心脏脏收收缩缩力力降降低低、心心肌肌僵僵硬硬度度增增加加、心心室室充充盈盈压压增增加加以以及及对对-肾上腺素能递质的敏感性降低。肾上腺素能递质的敏感性降低。2 2、血血管管形形态态学学可可见见弹弹性性大大血血管管直直径径增增加加、僵僵硬硬度度增增加加；功功能能上，平均动脉压升高和脉压增加。上，平均动脉压升高和脉压增加。3 3、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象。、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象。4 4、自自主主神神经经系系统统： 受受体体刺刺激激的的反反应应下下降降和和交交感感神神经经系系统统活性增加。活性增加。5 5、老老年年人人心心脏脏收收缩缩功功能能受受损损可可导导致致舒舒张张功功能能不不全全，严严重重时时表现舒张功能不全。表现舒张功能不全。（三）呼吸系统（三）呼吸系统1 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性，呼吸肌萎缩，胸廓顺应性下降。、肋骨、胸骨、肋软骨变性，呼吸肌萎缩，胸廓顺应性下降。2 2、肺肺实实质质弹弹性性组组织织减减少少，表表面面活活性性物物质质的的生生成成发发生生改改变变，导导致肺顺应性下降。致肺顺应性下降。3 3、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。4 4、肺活量（、肺活量（VCVC）减小，残气量每减小，残气量每1010年增加年增加5%10%5%10%。5 5、FEVFEV1 1下降下降 ，每，每1010年减少年减少6%8%6%8%。6 6、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。（四）肾脏与容量调节（四）肾脏与容量调节1 1、到到8080岁岁时时，肾肾脏脏组组织织可可能能减减少少达达30%30%。肾肾血血流流量量每每年减少年减少10%10%左右，肌酐清除率也在逐渐降低。左右，肌酐清除率也在逐渐降低。2 2、功功能能上上包包括括电电解解质质调调节节功功能能、尿尿液液浓浓缩缩稀稀释释功功能能以以及及肾保钠能力的减弱。肾保钠能力的减弱。（五）肝脏系统（五）肝脏系统1 1、肝重量减少，肝血流量每、肝重量减少，肝血流量每1010年减少年减少10%10%左右。左右。2 2、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。（六）药理学1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6%。2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%50%，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约1/3的输注速率即可。5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。二、麻醉前评估（一）风险评估（一）风险评估 在在6565岁岁及及以以上上年年龄龄的的患患者者，手手术术的的风风险险和和结结局局主主要要受受四四个个因因素素影影响响1 1、年年龄龄2 2、患患者者的的生生理理状状况况和和合合并并症症（ASAASA分分级级）3 3、是是急急诊诊手手术术还还是是择择期期手手术术4 4、外外科科手术的类型手术的类型手术危险性评估手术危险性评估高危高危 急急症症大大手手术术 心心脏脏瓣瓣膜膜手手术术 大大血血管管手手术术 长长时时间间手手术术（3 3h h） 大量失液和失血大量失液和失血 中危中危动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 头颈部手术头颈部手术 腹腔手术腹腔手术 大关节置换术大关节置换术 低危低危内内腔腔镜镜手手术术 白白内内障障手手术术 乳乳房房手手术术 电电休休克克治治疗疗 体体表表手手术术 前列腺活检前列腺活检（二）术前评估（二）术前评估1、应警惕衰老引起的常见疾病。2、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况。3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。认知功能障碍1 1、术术后后认认知知障障碍碍发发生生率率术术后后一一周周为为2 26%6%，术术后后3 3个个月月为为10%10%，多多数数患患者者术术后后认认知知功功能能下下降降是是可可逆逆的的，但但约约有有1%1%的患者持续存在。的患者持续存在。2 2、危危险险因因素素为为：年年龄龄。 受受教教育育程程度度。 术术前前认认知知功能损害。功能损害。焦虑和特殊的手术过程等。焦虑和特殊的手术过程等。谵妄1 1、老年患者术后谵妄发生率为、老年患者术后谵妄发生率为15%25%15%25%。2 2、危危险险因因素素：功功能能损损害害；认认知知损损害害；失失眠眠；不不能能活活动动或或身身体体条条件件较较差差；视视力力损损害害；听听力力损损害害；脱脱水水；高高龄龄；血血清清白白蛋蛋白白水水平平低低；酗酗酒酒；术术前前血血钠钠、血血钾钾、或或血血糖糖水水平平异异常常；有有合合并并症症，ASAASA评评级级或或级级；抗抗胆胆碱碱能能药药物物；抑抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。3 3、术术后后谵谵妄妄的的防防治治：预预防防性性治治疗疗措措施施，包包括括纠纠正正代代谢谢和和电电解解质质紊紊乱乱以以及及治治疗疗神神经经精精神神疾疾病病。消消除除所所有有诱诱因因，如如药药物物（抗抗胆胆碱碱能能药药等等）或或镇镇痛痛不不充充分分。 用用标标准准方方案案控控制制谵谵妄妄已已知知因因素素（认认知知损损害害、失失眠眠、制制动动、视视力力损损害害、听力损害和脱水）听力损害和脱水）三、术中监护和麻醉管理（一）术中监护（一）术中监护1 1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。2 2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。（二）麻醉管理（二）麻醉管理1、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。4、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。四、术后监护与急性疼痛的治疗（一）术后监护（一）术后监护1 1、术术前前和和术术后后肺肺部部疾疾病病的的治治疗疗特特别别重重要要。通通常常包包括括肺肺不不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。2 2、随随年年龄龄的的增增加加，老老年年病病人人咽咽喉喉部部辨辨别别能能力力逐逐渐渐减减弱弱，吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。（二）术后镇痛（二）术后镇痛1 1、尝试联合多种镇痛方法。、尝试联合多种镇痛方法。2 2、局部镇痛辅助。、局部镇痛辅助。3 3、尽尽可可能能使使用用非非甾甾体体抗抗炎炎药药以以减减少少麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药的的剂剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。要点1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。3、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降。4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；（2）患者的生理状况和合并症（ASA分级）；（3）择期还是急诊手术；（4）手术的类型。5、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。6、在治疗老年患者时，特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄。7、目前的数据表明，仅基于年龄的常规检查不具有指导性，应给予患者的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查。8、数据表明，术前合并症比麻醉本身对术后并发症的影响更大，因此围术期的监护治疗应主要针对合并症和外科手术的要求来进行。9、为减少老年人的病死率和病残率，老年人肺部疾病的术前和术后治疗非常重要。谢谢