中心静脉置管术中心静脉置管术(颈内静脉颈内静脉)赣州民生结石病医院赣州民生结石病医院 麻醉科麻醉科 钟小军钟小军一、何谓中心静脉？一、何谓中心静脉？ 中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。颈内静脉置管术是指经皮穿刺颈内将导颈内静脉置管术是指经皮穿刺颈内将导管插入上腔静脉以测量中心静脉压或进管插入上腔静脉以测量中心静脉压或进行治疗。是抢救急危重病人广泛采用的行治疗。是抢救急危重病人广泛采用的方法之一。方法之一。二、为何要做中心静脉置管术？二、为何要做中心静脉置管术？1、迅速开通大静脉通道，便于输液，输血等抢救治疗以、迅速开通大静脉通道，便于输液，输血等抢救治疗以 顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用。顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用。2、监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克、监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克 病人和手术中的病人中使用。病人和手术中的病人中使用。3、大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间、大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间 的禁食时为了行静脉营养治疗时使用。的禁食时为了行静脉营养治疗时使用。4、为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。、为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5、静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血、静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血 滤，静脉支架的放置等。滤，静脉支架的放置等。6、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外 周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。三、中心静脉穿刺和置入导管的并发症三、中心静脉穿刺和置入导管的并发症 我们知道，任何医疗操作都会存在风险，我们知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又于你在哪个部位操作有而具体风险的种类却又于你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，而者匀处于胸腔顶部的肺尖，动静脉是相出，而者匀处于胸腔顶部的肺尖，动静脉是相伴两行，距离心脏近等。因此早这里操作可以伴两行，距离心脏近等。因此早这里操作可以出现如下并发症出现如下并发症: 1、气胸、空气栓塞、气胸、空气栓塞 2、局部血肿、血胸、局部感染、败血症、局部血肿、血胸、局部感染、败血症 3、穿刺不成功、穿刺不成功四、哪些医生应该掌握中心静脉穿刺四、哪些医生应该掌握中心静脉穿刺 中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这跟中心静脉导刺，尤其在遇到急救病人时，这跟中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应熟练掌握中心静脉穿刺技生、麻醉科医生都应熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉科医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉科医生能进行此项技术。生能进行此项技术。适应症适应症 1、危重、休克病人、危重、休克病人 2、脱水、失血和血容量不足、脱水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低心排综合症、心力衰竭和低心排综合症 4、大量输血，换血疗法、大量输血，换血疗法 5、静脉输液，给药和静脉高营养疗法、静脉输液，给药和静脉高营养疗法 6、心血管及其他大而复杂的手术、心血管及其他大而复杂的手术 7、年龄大于、年龄大于70岁的老年人行腹部中等手术。岁的老年人行腹部中等手术。禁忌症禁忌症 1、躁动不安不易配合的患者、躁动不安不易配合的患者 2、呼吸急促而不能取平卧位的患者、呼吸急促而不能取平卧位的患者 3、胸膜顶上升的肺气肿患者。、胸膜顶上升的肺气肿患者。物品准备物品准备 中心静脉穿刺包：内有中中心静脉穿刺包：内有中心静脉留置管，穿刺针、导管心静脉留置管，穿刺针、导管钢丝、扩张管、固定夹，针线、钢丝、扩张管、固定夹，针线、注射器、无菌切口膜，肝素帽；注射器、无菌切口膜，肝素帽；另备、无菌手套，肝素、利多另备、无菌手套，肝素、利多卡因，生理盐水卡因，生理盐水 。 操作步骤操作步骤n一、定位：一、定位： 颈内静脉在解剖上位于颈动脉的外侧，且梢靠颈内静脉在解剖上位于颈动脉的外侧，且梢靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边，胸锁乳突肌、乳突肌后面。若将锁骨作为底边，胸锁乳突肌、胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正一个三角形，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处约离锁骨上缘约离锁骨上缘2-3横指作为进行点。通常进路横指作为进行点。通常进路有三种方法：前路、中路、后路。上面讲的定有三种方法：前路、中路、后路。上面讲的定位是中路法。因为中路不易误入颈动脉，也不位是中路法。因为中路不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔，方法简便、可靠。易伤及胸膜腔，方法简便、可靠。通常选择右侧颈内静脉通常选择右侧颈内静脉 优点：优点：n1距上腔静脉较近距上腔静脉较近n2避免误伤胸导管避免误伤胸导管n3右侧胸膜顶稍低于左侧右侧胸膜顶稍低于左侧n4右侧颈内静脉较直而左侧较迂曲右侧颈内静脉较直而左侧较迂曲右侧颈内静脉操作右侧颈内静脉操作 患者取平卧位，头尽量偏向对侧，并且充分暴露患者取平卧位，头尽量偏向对侧，并且充分暴露上胸部及颈部；常规消毒。铺无菌巾；将物品摆放整上胸部及颈部；常规消毒。铺无菌巾；将物品摆放整齐，检查物品的性能，用局麻药皮内皮下注射，穿刺齐，检查物品的性能，用局麻药皮内皮下注射，穿刺针与皮肤成针与皮肤成30度角与中线平行，直接指向尾端，先行度角与中线平行，直接指向尾端，先行试探穿刺，若试探未成功，针尖向外偏斜试探穿刺，若试探未成功，针尖向外偏斜5-10度指向度指向胸锁肌锁骨头内侧的后缘。常能成功。一般刺入胸锁肌锁骨头内侧的后缘。常能成功。一般刺入2-3CM即入静脉，见有明显暗红色血，证明进入颈内静即入静脉，见有明显暗红色血，证明进入颈内静脉。左手固定穿刺针。右手置入引导钢针，当导丝插脉。左手固定穿刺针。右手置入引导钢针，当导丝插入入20厘米时退出穿刺针，；沿导丝置入中心静脉留置厘米时退出穿刺针，；沿导丝置入中心静脉留置导管，插入深度为导管，插入深度为12-15CM。退出导丝，连接注射器，。退出导丝，连接注射器，确定是否有回血，然后连接输液管，用固定夹固定导确定是否有回血，然后连接输液管，用固定夹固定导管于皮肤上，贴贴膜，根据不同情况调节输液速度，管于皮肤上，贴贴膜，根据不同情况调节输液速度，操作完毕操作完毕注意事项注意事项1 在试探性穿刺时，一般进针在试探性穿刺时，一般进针25MM即可抽得回血，即可抽得回血，切记穿刺太深，试探性穿刺有利于术者掌握进针切记穿刺太深，试探性穿刺有利于术者掌握进针的角度、方向、深度。以免穿刺的盲目性和防止的角度、方向、深度。以免穿刺的盲目性和防止穿刺过深所造成的意外。穿刺过深所造成的意外。2 穿刺过程中注意患者的各种反映，如患者为高凝穿刺过程中注意患者的各种反映，如患者为高凝状态，穿刺针可抽少许低分子肝素，以免造成穿状态，穿刺针可抽少许低分子肝素，以免造成穿刺针阻塞。刺针阻塞。3 穿刺一个点未成功，可选择其他穿刺点或改用其穿刺一个点未成功，可选择其他穿刺点或改用其 他方法，否则可造成血肿及感染。他方法，否则可造成血肿及感染。4、留置导管要固定牢固防止脱出，术后定期穿刺点、留置导管要固定牢固防止脱出，术后定期穿刺点消毒。消毒。常见并发症常见并发症一、气胸：气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并发一、气胸：气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并发症之一。在颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面角度症之一。在颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面角度大于大于30度易穿破胸膜发生气胸。如在穿刺时或度易穿破胸膜发生气胸。如在穿刺时或后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出气后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出气体，就要考虑此并发症的可能。处理：病人立即体，就要考虑此并发症的可能。处理：病人立即去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸片。去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸片。如气胸在如气胸在15%-20%以下，可以观察病情，让以下，可以观察病情，让气胸自行吸收，如果气胸大于气胸自行吸收，如果气胸大于30%就要穿刺抽就要穿刺抽气或行胸腔闭式引流。气或行胸腔闭式引流。二、空气栓塞：二、空气栓塞： 空气栓塞是颈内静脉穿刺置管的并发症，由于上腔空气栓塞是颈内静脉穿刺置管的并发症，由于上腔静脉压静脉压0.49-1.18KPa深吸气时接近零甚至是负压。因深吸气时接近零甚至是负压。因此，当输液装置脱离，肝素帽脱落，液体滴空，插管时此，当输液装置脱离，肝素帽脱落，液体滴空，插管时导管没有及时夹住，空气将随病人的呼吸快速进入血液，导管没有及时夹住，空气将随病人的呼吸快速进入血液，造成栓塞等严重的并发症。处理：取左侧卧位可使进入造成栓塞等严重的并发症。处理：取左侧卧位可使进入的空气聚集在右心房顶部，让血流通过重力作用流入右的空气聚集在右心房顶部，让血流通过重力作用流入右室进入肺部。立即夹紧开放导管，取半卧位抽吸已开放室进入肺部。立即夹紧开放导管，取半卧位抽吸已开放的管子，可把聚集在右心房或其上的空气抽出。面罩吸的管子，可把聚集在右心房或其上的空气抽出。面罩吸入纯氧或高浓度氧，此外，根据病人情况采用呼吸机，入纯氧或高浓度氧，此外，根据病人情况采用呼吸机，高压氧治疗。拔管后局部消毒，穿刺点涂金霉素软膏封高压氧治疗。拔管后局部消毒，穿刺点涂金霉素软膏封闭。预防：病人取头低位穿刺，多可避免此种意外留置闭。预防：病人取头低位穿刺，多可避免此种意外留置管肝素帽拧紧以防脱落，加强巡视，防止液体滴空。对管肝素帽拧紧以防脱落，加强巡视，防止液体滴空。对躁动不安的患者，应给予镇静或约束肢体，防止导管被躁动不安的患者，应给予镇静或约束肢体，防止导管被拔出或脱落拔出或脱落.三、血栓形成三、血栓形成 导管堵塞导管堵塞 原因：在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原原因：在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因；输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速因；输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢；另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管度过慢；另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是内，也极易发生导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键，一般用保持通畅的关键，一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素液封管，对不宜使用肝素的患者，可用生理盐水封管。感染：感染是留置管过肝素的患者，可用生理盐水封管。感染：感染是留置管过程最常见的并发症。感染与导管材料、留置时间、全身情程最常见的并发症。感染与导管材料、留置时间、全身情况等方面有关。血栓形成，导管堵塞：原因：在留置管周况等方面有关。血栓形成，导管堵塞：原因：在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因；输入不同的药围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因；输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢；另外频繁物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢；另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生导呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键，管堵塞。护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键，一般用一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素的。肝素液封管，对不宜使用肝素的。四四 感染感染： 感染是留置管过程最常见的并发症。感染是留置管过程最常见的并发症。感染与导管材料、留置时间、全身情况感染与导管材料、留置时间、全身情况等方面有关。等方面有关。预防与护理预防与护理1 严格无菌操作；提高穿刺技术，避免反复穿刺，如严格无菌操作；提高穿刺技术，避免反复穿刺，如穿刺穿刺3次失败应更换静脉。否则并发症将随之增加。次失败应更换静脉。否则并发症将随之增加。2 定期更换输液装置，每定期更换输液装置，每24小时更换一次。尽量减少小时更换一次。尽量减少在导管处多次加药或抽血。如果导管脱出勿再送入在导管处多次加药或抽血。如果导管脱出勿再送入血管。并做好标记，尽量缩短置管时间血管。并做好标记，尽量缩短置管时间 3 保持局部创面干燥，每天用碘伏消毒更换敷料。经保持局部创面干燥，每天用碘伏消毒更换敷料。经中心静脉导管进行高营养疗法，发生感染的机率就中心静脉导管进行高营养疗法，发生感染的机率就增加。由于这类病人情况差，或早已存在感染，加增加。由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之高营养较适合细菌，霉菌生长，故应随时提防感之高营养较适合细菌，霉菌生长，故应随时提防感染的发生。当临床出现不能解释的寒战、发热、白染的发生。当临床出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，即应拔除导管并细胞数升高、局部压痛和炎症等，即应拔除导管并作细菌培养。作细菌培养。4 局部渗血和血肿：操作时如果误入动脉应局部渗血和血肿：操作时如果误入动脉应 局部压迫数十分钟。拔除留置管时要局部压迫数十分钟。拔除留置管时要 局部压迫局部压迫5-10分钟，并严密观察有关分钟，并严密观察有关 颈部血肿和血压下降及休克情况，做颈部血肿和血压下降及休克情况，做 好应急处理的准备。总之，颈内静脉好应急处理的准备。总之，颈内静脉 置管只要严格无菌操作，加强术后护理置管只要严格无菌操作，加强术后护理 就能减少并发症的发生。就能减少并发症的发生。Thank you