颈颈 椎椎 病病 免费医生咨询网址:http:/www.12320bst.com1颈椎病的分型诊疗2定定 义义颈椎病定义 ：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。34钩突关节钩突关节56C3C77后纵韧带8横突孔椎动脉项韧带91011121314生物力学改变 在正常的人体结构中，椎体稳定性的维持是由颈部肌肉调控的外源性稳定（动力性平衡）和椎体、椎间盘及韧带构成的内源性稳定（静力性平衡）所组成。如果上述两个平衡中的任何一方遭到破坏失去平衡，那么颈椎的稳定性丧失或减弱则可发为颈椎病。15病病 因因1.劳损劳损 颈部长期保持单一姿势颈部长期保持单一姿势2.头颈部外伤头颈部外伤 颈部外伤常诱发症状的发生颈部外伤常诱发症状的发生 3.不良姿势不良姿势 躺床看电视、看书、高枕、坐位睡躺床看电视、看书、高枕、坐位睡觉觉4.慢性感染慢性感染 咽喉部感染影响软组织慢性劳损炎症咽喉部感染影响软组织慢性劳损炎症5.风寒湿因素风寒湿因素6.颈椎结构的发育不良颈椎结构的发育不良 先天小椎管、退变先天小椎管、退变16 病理生理病理生理 颈椎病源于椎间盘的退变：椎间盘蛋白多糖的减少，椎间盘脱水退变，椎间隙狭窄钩椎关节或关节突关节超负荷韧带松弛骨赘增生 小关节退变压迫颈神经根关节突关节剪力增加，继发前后向位移刺激神经根韧带附丽处炎症、增生、肥厚、骨化椎体间异常活动增加，颈椎失稳纤维环破裂，颈椎间盘突出压迫脊髓压迫脊髓颈肩痛压迫神经根压迫椎动脉压迫神经根压迫交感神经17椎间盘退变椎间盘退变7岁30岁70岁18颈椎退行性改变颈椎退行性改变19颈椎病的影像学检查方法及评价颈椎病的影像学检查方法及评价X线CTMR血管成像肌电图（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）20颈椎病分型颈椎病分型颈型（软组织型）颈型（软组织型）神经根型神经根型脊髓型脊髓型其他型其他型（如食道压迫型）椎动脉型椎动脉型交感型交感型混合型混合型如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。21颈型颈椎病颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。3040岁女性多见。22临床表现1颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。23临床检查急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。触诊：颈椎旁肌、胸1胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。24临床诊断标准颈型 ：具有典型的落枕史及上述颈项部症状、体征 ；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。25神经根型颈椎病神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占6070，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于3050岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。262728临床表现1颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。293患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。口诀：五肩六肘七腕八指六拇七中八环小30神经根型颈椎病的临床表现神经根型颈椎病的临床表现最常见发生在C5 、C6或C7神经根C4根性疼痛向肩部放射，常易与肩袖疾病或肩部其他疾病混淆C5神经根受累表现肩部、上臂外侧面感觉异常，三角肌、肩外旋肌肌力减退。C6神经根受累出现上臂外侧至拇指食指放射痛，肱二头肌及伸腕肌力减退。C7神经根受累上臂后外侧、前臂背侧疼痛至中指，食指、中指感觉减退，肱三头肌、前臂旋前肌肌力减退。C8神经根受累出现上臂内侧、前臂尺侧向环指、小指放射性疼痛，屈腕肌及手部握力减退。313233颈椎病各神经根受累的临床表现椎间盘水平C4/5C5/6C6/7C7/T1受损神经根C5C6C7C8放射痛部位沿肩顶至上臂外侧沿肩顶、上臂外侧、前臂背侧至拇指、食指沿上臂后外侧、前臂背侧至食指、中指沿上臂内侧、前臂尺侧至环指、小指横突尖压痛C4/5C5/6C6/7C7感觉障碍区上臂外侧、三角肌区拇指、食指食指、中指环指、小指肌力减退三角肌肱二头肌、伸腕肌肱三头肌、旋前肌屈腕肌、握力（手小肌肉）反射改变肱二头肌腱肱二头肌腱肱三头肌腱肱三头肌腱34体格检查颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，直臂抬高试验阳性，分离试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。35椎间盘突出、硬膜囊前后受压椎间盘突出、硬膜囊前后受压36MRI、CT椎间盘突出椎间盘突出37临床诊断标准神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征 ；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合 ；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。38脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的1220，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以4060岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。39解剖基础404142临床表现1多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢、双脚有踩棉感，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。有些患者起病隐匿，往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。2出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。43临床表现3躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。（感觉障碍分布多与病变水平不符）4部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结，性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。44体格检查颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感 ；腱反射活跃或亢进 ： 包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性 ：如霍夫曼征、罗索里莫征、巴氏征、查多克征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。45动态MR 黄韧带的变化骨质增生、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、椎间盘突出或椎体半脱位 椎管狭窄46脊髓受压，T2WI高信号47临床诊断标准出现颈脊髓损害的临床表现 ；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫 ；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。48鉴别诊断胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。过度外展试验阳性。49肌萎缩侧索硬化症医学正式名称为肌肉萎缩性侧面硬化病(ALS)，又称渐冻人症，是一种运动神经元病。可能与遗传因素、病毒感染、免疫反应、环境因素等有关。临床表现多变，病程多波动，一般由下肢感觉障碍开始继而发展到上肢、躯干等全身肌肉逐渐萎缩，导致运动功能越来越退化，最后发展为全身无力、长期卧床，无法自主呼吸。 肌萎缩侧索硬化症的治疗：无特殊有效疗法，以对症治疗为主.肌萎缩侧索硬化症是累及上运动神经元（大脑，脑干、脊髓），又影响到下运动神经元（颅神经核，脊髓前角细胞）及其支配的躯干、四肢和头面部肌肉的一种慢性进行性变性疾病。临床上常表现为上，下运动神经元合并受损的混合性瘫痪。50上运动神经元的胞体主要位于大脑皮质体运动区的锥体细胞下运动神经元 是指脊髓前角细胞和脑干神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路，是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。51椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。5253发病机制机械压迫 横突孔狭窄、寰枕后膜卡压等动力性因素 颈椎失稳后钩椎关节松动、变位而波及横突孔,以致出现轴向或侧向移位而刺激或压迫椎动脉,并引起痉挛、狭窄或折曲改变。颈交感神经受刺激 机械性压迫可能不是此病的根本原因,而交感神经受到激惹才是引发椎动脉供血不足的主要原因。（后纵、小关节）椎动脉自身因素 椎基底动脉硬化、椎动脉发育不良。54椎动脉MRA 显示受压、迂曲横突孔变形变小55临床表现1发作性眩晕、视觉障碍（眼前闪光、暗点）。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。通常眩晕呈发作性，往往变换体位、头过度旋转、伸屈时诱发、增剧。2下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。3偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。56诊断标准曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕 ；旋颈试验阳性 ；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生 ；除外其他原因导致的眩晕。57交感型颈椎病由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。5859临床表现1头部症状 ：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳；味觉改变等。3胃肠道症状 ：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。604心血管症状 ：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。61临床检查颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。症状多、体征少。62诊断标准交感型诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕 ：（1）耳源性眩晕 ：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如梅尼埃综合征、耳内听动脉栓塞。（2）眼源性眩晕 ：屈光不正、青光眼等眼科疾患。63（3）脑源性眩晕 ：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤 ；脑外伤后遗症等。椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎基底动脉供血不全 。（4）血管源性眩晕 ：高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。（5）其他原因 ：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。64其他其他型型食管型颈椎病- - 主要表现为咽喉干涩、咽喉部疼痛、明显异物感、吞咽困难、声音嘶哑等咽喉、食管症状。X线侧位片出现颈椎生理曲度变直、反张、前曲度加大、椎体移位、椎体前缘增生。颈椎椎体前有鸟喙样增生压迫食管。常有食管后壁粘膜炎性渗出、不同程度的溃疡、憩室形成等。65治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。66非手术治疗目前报道9095的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。67（一）中医中药治疗1中医药辨证治疗2中药外治疗法3推拿和正骨手法4针灸疗法68（二）康复治疗1物理因子治疗（1）直流电离子导入疗法（2）低频调制的中频电疗法（3）超短波疗法（4）超声波疗法（5）超声电导靶向透皮给药治疗（6）高电位疗法（7）光疗（8）其它疗法如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。692牵引治疗（1）牵引方式 ：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。（2）牵引角度 ：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采 用0-10， 如 病 变 主 要 在 下 颈 段（ 颈57） 牵 引 角 度 应 稍 前 倾， 可 在1530之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。70（3）牵引重量 ： 间歇牵引的重量可以其自身体重的1020确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。（4）牵引时间 ：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则2030分钟为宜，每天一次，1015天为一疗程。71（5）注意事项 ：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些 ；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。（6）牵引禁忌症 ：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者 ；脊髓受压明显、节段不稳严重者 ；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。72运动治疗颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。73矫形支具应用颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。74无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。75手术治疗76学然后知不足教然后知困谢谢77