泌尿系统、血液系统及调节水、电泌尿系统、血液系统及调节水、电解质和酸碱平衡药解质和酸碱平衡药武穴市第一人民医院 柯贤章 泌尿系统 用药 一一 血液系统 用药二水、电解质与酸碱平衡 调节药三一一. .泌尿系统用药泌尿系统用药 n n利尿剂利尿剂 n n良性前列增生药良性前列增生药 利利尿尿药药（diureticsdiuretics）是是一一类类作作用用于于肾肾脏脏，减减少少肾肾小小管管对对电电解解质质（NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等）和和水水分分的的重重吸吸收收，使使尿量增加的药物尿量增加的药物 用用于于各各种种原原因因引引起起的的水水肿肿，也也可可用用于于高血压、尿路结石等高血压、尿路结石等定义定义: 肾脏的结构肾脏的结构 肾单位肾单位 近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合管集合管皮质皮质髓质髓质利尿剂利尿剂高效能利尿剂（呋塞米）高效能利尿剂（呋塞米）中效能利尿剂（氢氯噻嗪）中效能利尿剂（氢氯噻嗪）低效能利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）低效能利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。同向转运。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和通道阻滞药和 醛固酮受体拮抗药。醛固酮受体拮抗药。利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础1 1 肾小球滤过肾小球滤过 原尿原尿180180升，终尿升，终尿12 12 升升,99%,99%被重吸收被重吸收2 2 肾小管和集合管的重肾小管和集合管的重吸收吸收近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+Na+量量Na+ H+髓袢升枝粗髓袢升枝粗段皮质部和段皮质部和髓质部髓质部Na+ K+部位部位机制机制6570%3035%510%远曲小管和远曲小管和集合管集合管NaNa+ + - K - K+ +- -2Cl2Cl- -转运体转运体Na+ H+ 高效利尿药高效利尿药呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）常用利尿药常用利尿药 体内过程体内过程 作用快而短暂，口服约作用快而短暂，口服约3030分钟起效，分钟起效，1-21-2小时达高峰，作小时达高峰，作用维持约用维持约6-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-10分钟起效，小时达高峰，分钟起效，小时达高峰，维持维持4-64-6小时。小时。t t1/21/2约约1h1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h10h，个体差，个体差异大。异大。 药理作用与机制药理作用与机制 1.1.利尿作用利尿作用2.2.扩血管作用扩血管作用利尿作用：迅速、强大而短暂n n作用于作用于作用于作用于N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制N NaClaCl的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收n n使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制n n使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制n n尿中尿中尿中尿中H H+ +及及及及K K+ +排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。n nClCl- - 的排出大于的排出大于的排出大于的排出大于N Na a+ +的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。n n尿中尿中尿中尿中MgMg2+2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。n n较少发生低钙血症较少发生低钙血症较少发生低钙血症较少发生低钙血症扩血管作用扩血管作用n n扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。n n扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。呋塞米呋塞米【临床应用】1.水肿性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病2.高血压 ：不作为治疗原发性高血压的首选药物3.预防急性肾功能衰竭：改善肾脏血流灌注不足4.高钾血症及高钙血症5.稀释性低钠血症：当血钠浓度低于120mmol/L时6.抗利尿激素分泌过多症（SIADH） 7.急性药物毒物中毒 如巴比妥类药物中毒等呋塞米呋塞米【不良反应不良反应】常见者：常见者：与水、电解质紊乱有关。如体位性低血压、与水、电解质紊乱有关。如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症休克、低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者：少见者：过敏反应、视觉模糊、恶心、呕吐、骨髓过敏反应、视觉模糊、恶心、呕吐、骨髓抑制导致的血液系统疾病、肝功能损害、高血糖、高尿酸抑制导致的血液系统疾病、肝功能损害、高血糖、高尿酸血症、听力障碍等血症、听力障碍等氢氯噻嗪氢氯噻嗪 【药理作用】中效能利尿剂 本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K分泌增多 其利尿作用较袢利尿剂为弱氢氯噻嗪氢氯噻嗪【临床应用】1.水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿外液容量，消除水肿2.高血压可单独或与其他降压药联合应用，主要用高血压可单独或与其他降压药联合应用，主要用于治疗原发性高血压于治疗原发性高血压3.中枢性或肾性尿崩症中枢性或肾性尿崩症4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石氢氯噻嗪氢氯噻嗪 【不良反应】1、水电解质紊乱，尤其是低钾血症2、高血糖症，使糖耐量降低，血糖升高3、高尿酸血症，诱发或加重痛风发作4、偶有过敏反应、血小板减少性紫癜、黄疸5、罕见胆囊炎、光敏感、色觉障碍等螺内酯螺内酯【药理作用】低效能利尿剂【临床应用】 本药结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na-K和Na-H交换，结果Na、C1和水排泄增多， K、Mg2和H排泄减少，利尿作用较弱水肿性疾病、高血压、原发性醛固酮增多症的诊断和治疗、低钾血症的预防氨苯蝶啶氨苯蝶啶【药理作用】低效能利尿剂【临床应用】 【临床应用】【不良反应】 【不良反应】本药直接抑制肾脏远端小管和集合管的Na-K交换，从而使Na、C1、水排泄增多，而K排泄减少主要用于治疗水肿性疾病高钾血症良性前列增生药良性前列增生药 主要为特拉唑嗪特拉唑嗪 【药理作用药理作用】 本品为选择性1受体阻滞剂，能降低外周血管阻力，对收缩压和舒张压都有降低作用 具有松弛膀胱和前列腺平滑肌的作用，可缓解良性前列腺肥大而引起的排尿困难症状特拉唑嗪特拉唑嗪【临床应用】【不良反应】1用于治疗高血压，可单独使用或与其它抗高血用于治疗高血压，可单独使用或与其它抗高血压药同时使用压药同时使用2用于改善良性前列腺增生症患者的排尿症状用于改善良性前列腺增生症患者的排尿症状头痛、头晕、无力、心悸、恶心、体位性低血压等头痛、头晕、无力、心悸、恶心、体位性低血压等二血液系统用药二血液系统用药n n抗贫血药（铁制剂、叶酸、维生素B12）n n抗血小板药（双密达莫、阿司匹林）n n促凝血药（凝血酶、维生素K1）n n抗凝血药及溶栓药（肝素）n n血容量扩充剂（右旋糖酐）抗贫血药抗贫血药n n贫血的定义：n n贫血的分类：n n 常见贫血的治疗: 缺铁性贫血铁剂 巨幼红细胞性贫血叶酸和VitB12 再生障碍性贫血治疗较困难铁制剂铁制剂 硫酸亚铁、右旋糖酐铁、枸橼酸铁铵等 铁是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统等不可缺少的成分 铁缺乏会引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血铁制剂铁制剂【体内过程】 吸收： 口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空场上段吸收口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空场上段吸收 影响吸收的因素：影响吸收的因素：n n促进吸收：胃酸、维生素促进吸收：胃酸、维生素C C、果糖、半胱氨酸等、果糖、半胱氨酸等有助于铁还原有助于铁还原n n妨碍吸收：胃酸缺乏、高磷、高钙、鞣酸使铁沉妨碍吸收：胃酸缺乏、高磷、高钙、鞣酸使铁沉淀，四环素等与铁络合淀，四环素等与铁络合铁制剂铁制剂n n【临床应用】：治疗缺铁性贫血n n【不良反应】： 1.胃肠道反应：恶心、腹痛、黑便 、腹泻便秘（因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用） 2.过敏：注射铁剂易引起 3.急性中毒表现：表现为坏死性胃肠炎症状。急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并予解毒剂去铁胺口服叶酸（叶酸（folic acid）n n【药理作用】：叶酸在体内经二氢叶酸还原酶及维生素B12的作用，转变成四氢叶酸，其和多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内很多重要反应及核酸和氨基酸的合成叶酸（叶酸（folic acid）【临床应用】：n n巨幼红细胞性贫血：与维生素B12合用n n甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致的巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶被抑制，饮用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗n n对维生素B12缺乏所致的恶性贫血，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状维生素维生素B12【体内过程】 维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收 胃粘膜萎缩所致的“内因子”缺乏可影响维生素B12的吸收而引起“恶性贫血”维生素维生素B12n n【药理作用】： 1. 参与体内甲基转换及叶酸代谢； 2. 维持有髓神经纤维功能完整： 甲基丙二酰CoA 琥珀酰CoA，此过程需要维生素B12的参与 维生素维生素B12【临床应用】：n n 恶性贫血及巨幼红细胞性贫血n n神经系统疾病及肝脏疾病的辅助治疗抗血小板药抗血小板药n n【药理作用】：抑制血小板的粘附及聚集，防止血栓形成n n【临床应用】：动脉血栓栓塞性疾病的防 治n n常用药物有两类： 1.抑制血小板花生四烯酸代谢产物：阿司 匹林 2.增加血小板内cAMP的药物：双密达莫、前列环素 双密达莫（潘生丁）双密达莫（潘生丁）【药理作用】： 1.抑制血小板磷酸二酯酶 2.抑制血管内皮细胞及血小板对腺苷的摄取，进而激活血小板腺苷环化酶使cAMP浓度升高 3.抑制血小板的环氧酶，TXA2 4.促进PGI2的生成【临床应用】：血栓栓塞性疾病促凝血药促凝血药 凝血酶：n n【药理作用药理作用】：凝血酶是凝血过程中的关键酶，：凝血酶是凝血过程中的关键酶，能使血浆中的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋能使血浆中的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白。局部给药后作用于伤口表面，血液很快形成白。局部给药后作用于伤口表面，血液很快形成稳固的凝血块，可用于控制毛细血管和静脉出血。稳固的凝血块，可用于控制毛细血管和静脉出血。单独应用不能控制动脉出血单独应用不能控制动脉出血n n【注意注意】：本品严禁注射，误入血管可导致血栓：本品严禁注射，误入血管可导致血栓形成、局部坏死可危及生命；本品必须与创面直形成、局部坏死可危及生命；本品必须与创面直接接触才能止血；应新鲜配制使用；孕妇慎用接接触才能止血；应新鲜配制使用；孕妇慎用维生素维生素K1n n维生素K的基本结构为甲萘醌，包括：脂溶性（K1：存在于植物中；K2：来自肠道细菌合成）和水溶性（K3：人工合成，亚硫酸氢钠甲萘醌；K4：人工合成，乙酰甲萘醌）两类n n【药理作用】：促进、凝血因子的合成维生素维生素K1n n【临床应用】：维生素K缺乏引起的出血n n维生素K吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血n n维生素K合成障碍：新生儿出血，长期使用广谱抗生素应注意适当补充，以免维生素K缺乏n n使用维生素K对抗剂引起的出血：香豆素类、水杨酸钠等维生素维生素K1【不良反应】：n n注射过快可引起皮肤潮红、胸痛、呼吸困难等n n胃肠道反应n n溶血：新生儿、早产儿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者，大剂量K3、K4易引起溶血抗凝血药及溶栓药抗凝血药及溶栓药 肝素：n n【来源来源】：要用肝素由动物小肠粘膜和牛肺提取：要用肝素由动物小肠粘膜和牛肺提取n n【体内过程体内过程】：分子量较大，口服不吸收，常静：分子量较大，口服不吸收，常静脉给药脉给药n n【药理作用药理作用】： 1.1.抗凝血：抗凝血： 机制：增强抗凝血酶机制：增强抗凝血酶活性；抗血小板聚集活性；抗血小板聚集 特点：体内外均有强大的抗凝作用特点：体内外均有强大的抗凝作用 2.2.其它：调血脂、抗炎、抗血管内膜增生作用其它：调血脂、抗炎、抗血管内膜增生作用肝素肝素n n【临床应用】： 1. 血栓栓塞性疾病：如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞及急性心肌梗塞 2. DIC：应早期使用，防止因纤维蛋白原及其它凝血因子耗竭而发生继发性出血 3. 心血管手术、心导管、血液透析等抗凝肝素肝素n n【不良反应不良反应】： 1. 1. 出血出血 2. 2. 血小板缺乏血小板缺乏 3. 3. 早产及胎儿死亡早产及胎儿死亡 4. 4. 骨质疏松骨质疏松 5. 5. 过敏过敏n n【禁用于禁用于】：有自发出血倾向、出血性疾病及凝：有自发出血倾向、出血性疾病及凝血机制障碍、严重肝肾功能不全、溃疡病、重症血机制障碍、严重肝肾功能不全、溃疡病、重症高血压及孕妇等高血压及孕妇等血容量扩充药血容量扩充药血容量扩充药应具备的基本要求是： 1. 具有一定的胶体渗透压，在一段时间内维持血容量 2. 排泄较慢，但又不在体内长期蓄积 3. 无抗原性，无毒性，无过敏反应和无致热源右旋糖酐（右旋糖酐（Dextran）n n中分子右旋糖酐：即右旋糖酐70 (分子量70000)n n低分子右旋糖酐：即右旋糖酐40 (分子量40000)n n小分子右旋糖酐：即右旋糖酐10 (分子量10000)右旋糖酐（右旋糖酐（Dextran）n n【药理作用】： 1. 扩充血容量，作用强度依其分子量大小而渐减 2. 抑制血小板和红细胞聚集：低分子右旋糖酐和小分子右旋糖酐 3. 渗透性利尿右旋糖酐（右旋糖酐（Dextran）n n【临床应用】： 1. 低血容量性休克 2. 血栓栓塞性疾病 低、小分子右旋糖酐 3. 急性肾功衰 低、小分子右旋糖酐n n【不良反应】:偶见过敏反应，开始输注应缓慢，并严密观察5-10分钟，连续应用或者用量过大可致出血n n【禁用于】：出血性疾病、血小板减少和心衰患者三三. .水、电解质与酸碱平衡调节药水、电解质与酸碱平衡调节药n n水、电解质与酸碱平衡是维持人体正常生理代谢所必需的n n休克、创伤、中毒等影响上述平衡，适当补充治疗可予以预防和纠正n n相关药物包括：水、电解质平衡调节药(氯 化钠、氯化钾)；酸碱平衡调节药(乳酸钠、碳酸氢钠) 氯化钠氯化钠n n正常人体内平均总钠量为150g，是细胞外液的主要阳离子，是保持细胞外液渗透压和血容量的主要成分，以碳酸氢钠形式构成体液、缓冲系统中的主要缓冲碱n n过多失钠，可发生低钠综合征：全身虚弱、精神倦怠、表情淡漠、肌肉阵挛，甚至死亡 氯化钠氯化钠临床应用于：临床应用于：n n各种原因所致的低渗性各种原因所致的低渗性、等渗性和高渗性失水，等渗性和高渗性失水，高渗性非酮症糖尿病昏迷，低氯性代谢性碱中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷，低氯性代谢性碱中毒n n长期厌食、手术禁食病人或上消化道出血病人需长期厌食、手术禁食病人或上消化道出血病人需禁食时，可适当补充禁食时，可适当补充0.9%0.9%氯化钠或高渗氯化钠氯化钠或高渗氯化钠(3%5%)(3%5%)溶液，否则引起低钠综合征溶液，否则引起低钠综合征n n频繁呕吐、严重腹泻或服用利尿药后大量排尿病频繁呕吐、严重腹泻或服用利尿药后大量排尿病人，钠丢失过多，应及时补充适量氯化钠人，钠丢失过多，应及时补充适量氯化钠n n防止脱水或休克时，输入适量氯化钠溶液，增加防止脱水或休克时，输入适量氯化钠溶液，增加血容量起到扩容作用血容量起到扩容作用氯化钠氯化钠不良反应及用药监护：不良反应及用药监护：n n输液量过多和滴速过快可致水钠潴留，引起水肿、输液量过多和滴速过快可致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率增快、胸闷甚至急性左心衰。过血压升高、心率增快、胸闷甚至急性左心衰。过多过快输注还可导致溶血和脑水肿多过快输注还可导致溶血和脑水肿n n禁用：妊娠高血压等禁用：妊娠高血压等n n慎用：高血压、充血性心力衰竭、急性左心衰、慎用：高血压、充血性心力衰竭、急性左心衰、肝硬化腹水；急性肾功衰少尿期和慢性肾功衰尿肝硬化腹水；急性肾功衰少尿期和慢性肾功衰尿量减少而对利尿剂不敏感者量减少而对利尿剂不敏感者n n用药过程中应检查血清电解质浓度，酸碱平衡指用药过程中应检查血清电解质浓度，酸碱平衡指标，心、肺和肾功能，注意监测血压。老人和儿标，心、肺和肾功能，注意监测血压。老人和儿童应注意控制补液量和输液速度童应注意控制补液量和输液速度氯化钾氯化钾n n钾离子是细胞内液的主要阳离子，是维持细胞内钾离子是细胞内液的主要阳离子，是维持细胞内渗透压的重要成分。钾离子与细胞外氢离子交换，渗透压的重要成分。钾离子与细胞外氢离子交换，参与调节酸碱平衡参与调节酸碱平衡n n氯化钾主要用于钾摄入不足或排钾过量所致的钾氯化钾主要用于钾摄入不足或排钾过量所致的钾缺乏症或低血钾症缺乏症或低血钾症n n用于强心苷中毒的解救。注意肾功能障碍、尿闭、用于强心苷中毒的解救。注意肾功能障碍、尿闭、脱水和循环衰竭等患者，禁用或慎用。静脉注射脱水和循环衰竭等患者，禁用或慎用。静脉注射应缓慢，过快会引起心脏骤停应缓慢，过快会引起心脏骤停n n使用时可用使用时可用5 510%10%的葡萄糖注射液稀释，氯化钾的葡萄糖注射液稀释，氯化钾浓度不应超过浓度不应超过0.3%0.3%乳酸钠n n药理：乳酸钠进入体内，经乳酸脱氢酶作用转化药理：乳酸钠进入体内，经乳酸脱氢酶作用转化为丙酮酸，再经三羧酸循环氧化脱羧生成为丙酮酸，再经三羧酸循环氧化脱羧生成CO2CO2，继而转化为碳酸根离子，碳酸根离子易与钠离子继而转化为碳酸根离子，碳酸根离子易与钠离子结合成碳酸氢钠，可纠正代谢性酸中毒结合成碳酸氢钠，可纠正代谢性酸中毒n n临床用于：代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱临床用于：代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者水患者n n禁用于：心衰及急性肺水肿、脑水肿、明显的乳禁用于：心衰及急性肺水肿、脑水肿、明显的乳酸酸中毒、重症肝功不全、严重肾衰竭出现少尿酸酸中毒、重症肝功不全、严重肾衰竭出现少尿或无尿时或无尿时碳酸氢钠作用与临床应用：作用与临床应用：n n内服，可中和或缓冲胃酸，此作用迅速，但维持内服，可中和或缓冲胃酸，此作用迅速，但维持时间短时间短n n可直接增加机体的碱储，迅速纠正酸中毒，是治可直接增加机体的碱储，迅速纠正酸中毒，是治疗酸中毒的首选药物疗酸中毒的首选药物n n用于代谢性酸中毒、碱化尿液（预防尿酸性肾结用于代谢性酸中毒、碱化尿液（预防尿酸性肾结石、能增加弱酸性药物等在泌尿道的溶解度、急石、能增加弱酸性药物等在泌尿道的溶解度、急性溶血时防止血红蛋白沉积于肾小管）。静脉滴性溶血时防止血红蛋白沉积于肾小管）。静脉滴注对巴比妥、水杨酸类药物及甲醇等中毒有非特注对巴比妥、水杨酸类药物及甲醇等中毒有非特异性的治疗作用异性的治疗作用碳酸氢钠n n不良反应：大量注射、存在肾功不全或长期应用时，可出现心律失常、肌肉痉挛疼痛、口内异味及头痛、恶心、呕吐等不适n n禁用于：吞食强酸中毒时的洗胃 谢谢 谢！谢！