一例PCI术患者护理查房 1 病史汇报f4545床床 ，龚春春明明，5959岁，于于2015-08-192015-08-19因因“PCI“PCI术后后一一年年复复查”入院。入院。f现病病史史：患患者者于于一一年年前前于于我我院院行行“CAG+PCI“CAG+PCI术示示：前前降降支支管管腔腔轻度度狭狭窄窄，D1D1开开口口轻度度狭狭窄窄，回回旋旋支支近近段段95%95%狭狭窄窄，右右冠冠脉脉弥弥漫漫性性病病变，近近段段狭狭窄窄30%30%，中中段段95%95%狭狭窄窄，在在右右冠冠脉脉远端端植植入入支支架架”，术后后规律律服服药，胸胸闷偶偶有有发作作，今今于于我我院院复复查CAGCAG示示“前前降降支支近近段段狭狭窄窄99%”99%”，为进一一步步介入治介入治疗收入我科，入院收入我科，入院时右右桡动脉有鞘管一根脉有鞘管一根2 f初步初步诊断：断：f冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病f不不稳定性心定性心绞痛（中危）痛（中危）fPCIPCI术后后f心功能心功能级f高血高血压病病2 2级（极高危）（极高危）3 病史汇报f既既往往史史：既既往往否否认糖糖尿尿病病，有有高高血血压病病十十余余年年，血血压最最高高160/100mmhg160/100mmhg，平平素素不不规则服服用用降降压药，控控制制情情况况不不详。有有颌下腺手下腺手术史史f病程病程经过f08-19 入院后于入院后于17:00:00行行PCI术, ,在左前降支植入支架一枚在左前降支植入支架一枚f08-20 术后第一天，未后第一天，未诉明明显不适，无胸不适，无胸闷胸痛胸痛f08-23 患患者者无无胸胸痛痛不不适适，食食纳睡睡眠眠可可，二二便便正正常常，予予明明日日出院出院4 f体格体格检查：fT T36.5 P P78次次/分分RR18次次/分分BPBP125/80mmH Hgf各各项评分：分：fBraden评分分23分分，跌跌倒倒坠床床评分分0分分，五五点点口口述述分分级疼疼痛痛评分法分法为0级，Barthel评分分90分，自理能力分，自理能力轻度依度依赖5 f辅助助检查：08-19 冠脉造影示：前降支近段冠脉造影示：前降支近段99%狭窄狭窄f08-2108-21心心脏彩超：主彩超：主动脉瓣退行性脉瓣退行性变并关并关闭f不全（不全（轻度）度）f实验室室检查：08-1908-19血血钾3.3mmol/L3.3mmol/Lf08-20TNI0.082ng/ml08-20TNI0.082ng/mlf08-2108-21血血钾3.3.52mmol/L6 口服与静脉治疗f口服：拜阿司匹灵、波立口服：拜阿司匹灵、波立维-抗血小板凝集抗血小板凝集f益适益适纯、瑞脂、瑞脂-调脂脂f鲁南欣康南欣康-扩冠冠f雅施达雅施达-降降压ff静脉：心脉隆静脉：心脉隆-营养心肌养心肌f瓜瓜蒌皮皮-活血活血f凯时-改善微循改善微循环f奥奥维加加-保胃保胃 7 主要的护理诊断f胸胸闷: :与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关f电解解质紊乱紊乱: :血血钾3.3mmol/L3.3mmol/Lf潜在管道滑脱的危潜在管道滑脱的危险f潜在出血潜在出血倾向向- -与使用抗血小板抗凝与使用抗血小板抗凝药物有关物有关f潜在并潜在并发症：有症：有发生生肾功能功能损害的危害的危险f知知识缺乏缺乏- -不了解不了解PCIPCI术后相关知后相关知识8 护理问题f胸胸闷: :与心肌缺血、缺氧有关（与心肌缺血、缺氧有关（2015-08-192015-08-19）f护理目理目标：24小小时内胸内胸闷症状症状缓解解f护理措施：理措施：f1 1、保持病室安静，空气新、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息，嘱患者卧床休息f2 2、注注意意观察察胸胸闷性性质，有有无无胸胸痛痛。胸胸痛痛的的时间、部部位位、性性质等，遵医嘱服用等，遵医嘱服用扩冠抗血小板冠抗血小板药物物f3 3、遵医嘱行、遵医嘱行PCIPCI术前准前准备f4 4、心理、心理护理，减理，减轻心理心理压力，避免情力，避免情绪紧张。f护理理评价：价：2015-08-202015-08-20 患者胸患者胸闷症状改善症状改善9 电解质紊乱:血钾3.3mmol/L（2015-08-19）f护理目理目标：患者血：患者血钾在在3 3天内恢复正常。天内恢复正常。f护理措施：理措施：f1 1、及、及时采集血采集血标本，本，监测电解解质f2 2、遵遵医医嘱嘱予予口口服服补钾，口口服服补钾应在在饭后后或或进餐餐时，减减少少对胃胃肠道的刺激道的刺激f3 3、指指导病病人人多多进食食含含钾丰丰富富的的食食物物，如如香香蕉蕉、深深色色蔬蔬菜菜等。等。f4 4、观察察低低血血钾表表现，定定时监测血血压、脉脉搏搏、呼呼吸吸、神神志志的的变化化f护理理评价：价：2015-08-212015-08-21 患者血患者血钾3.53.52mmol/L10 潜在管道滑脱的危险（2015-08-19）f护理目理目标：动脉鞘管未脱出脉鞘管未脱出f护理措施：理措施：f1 1、妥善固定，床、妥善固定，床头上上“预防管道滑脱防管道滑脱”的的标识f2 2、遵医嘱每、遵医嘱每2 2小小时冲洗管道一次冲洗管道一次f3 3、告知病人右手腕勿、告知病人右手腕勿过度弯曲度弯曲f4 4、注意、注意观察穿刺部位有无渗血及肢体的察穿刺部位有无渗血及肢体的颜色、温度色、温度f5 5、做好交接班工作、做好交接班工作f护理理评价：价：2015-08-192015-08-19动脉鞘管未滑脱脉鞘管未滑脱11 潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关（2015-08-20）f护理目理目标：患者出血：患者出血倾向得到及向得到及时发现和和处理理f护理措施：理措施：f1 1、术前前术后做好宣教，以取得患者的配合后做好宣教，以取得患者的配合f2 2、指指导术肢肢腕腕关关节不不宜宜过度度弯弯曲曲和和负重重，观察察穿穿刺刺处及及术肢肢动脉搏脉搏动情况情况f3 3、观察察患患者者神神志志、粪便便颜色色、有有无无牙牙龈出出血血，皮皮下下有有无无瘀紫等瘀紫等f4 4、关注患者血常、关注患者血常规及及粪隐血血报告告f护理理评价：价：2015-08-222015-08-22患者住院期患者住院期间无出血无出血倾向向12 潜在并发症：有发生肾功能损害的危险（2015-08-20）f护理目理目标：患者：患者术后无后无肾脏损害害f护理措施：理措施：f1 1、术后后指指导患患者者多多饮水水，4-6h4-6h饮水水量量不不少少于于1500ml1500ml，加加速造影速造影剂的排泄的排泄f2 2、关注患者尿量，、关注患者尿量，术后后4h4h尿量大于尿量大于1000ml1000mlf3 3、关注患者、关注患者肾功能功能测定定f护理理评价：价：2015-08-222015-08-22患者患者术后无后无肾脏损害害13 知识缺乏-不了解PCI术后相关知识（2015-08-23）f护理目理目标：患者能复述大概内容：患者能复述大概内容f护理措施：理措施：f指指导患患者者合合理理饮食食，控控制制体体重重和和血血压, ,适适当当活活动，避避免免做做太太多多等等长性性的的肌肌肉肉收收缩或或暂时闭气用力的运气用力的运动f强调坚持服用抗血小板、他汀持服用抗血小板、他汀类药物，物，应注意以下几点：注意以下几点：f服用阿司匹灵和服用阿司匹灵和氯吡格雷期吡格雷期间应避免避免饮酒、拔牙及开刀酒、拔牙及开刀f若若有有胃胃溃疡病病史史患患者者更更应注注意意服服药后后若若有有消消化化不不良良、胃胃烧灼灼感感、皮皮下下淤淤青青出出血、牙血、牙龈出血等出血等应立即就立即就诊f平日平日应用用软毛牙刷，尽量勿碰撞硬物毛牙刷，尽量勿碰撞硬物f服服用用氯吡吡格格雷雷，若若出出现皮皮肤肤痒痒、红疹疹、心心悸悸、发烧、呼呼吸吸不不畅、颜面面潮潮红等等情形情形应立即就立即就诊f配合配合电话、门诊随随访和造影随和造影随访，如出，如出现不适及不适及时就就诊。f护理理评价：价：2015-08-24 患者能复述出大概内容患者能复述出大概内容14 查房目标查房目标结合病例学习结合病例学习PCI的术前的术前准备，术后护理要点准备，术后护理要点熟悉熟悉PCI术的常见并发症术的常见并发症及护理及护理结合病例能对结合病例能对PCI术后病术后病人进行健康教育人进行健康教育15 什么是什么是PCI术？术？是经皮冠状动脉介入治疗的简称是经皮冠状动脉介入治疗的简称. .是用心导管技术疏是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流管灌注的一组治疗技术。流管灌注的一组治疗技术。包括包括PTCAPTCA、冠状动脉内支架植入术、经皮冠状动脉、冠状动脉内支架植入术、经皮冠状动脉内旋切术、激光成形术等内旋切术、激光成形术等. .16 PCI(针对心绞痛患者针对心绞痛患者)相对禁忌症相对禁忌症理想适应症理想适应症 非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者,1 ,1,1或或或或或或2 22支血管病支血管病支血管病支血管病支血管病支血管病变变变变变变 病变血管支配病变血管支配病变血管支配病变血管支配病变血管支配病变血管支配较大较大较大较大较大较大区域区域区域的存的存的存的存的存的存活心肌活心肌活心肌活心肌活心肌活心肌 负荷试验显示负荷试验显示负荷试验显示负荷试验显示负荷试验显示负荷试验显示支配区域心肌支配区域心肌支配区域心肌支配区域心肌支配区域心肌支配区域心肌缺血缺血缺血缺血缺血缺血 没有心肌损伤或缺血没有心肌损伤或缺血没有心肌损伤或缺血没有心肌损伤或缺血没有心肌损伤或缺血没有心肌损伤或缺血的客观证据的客观证据的客观证据的客观证据的客观证据的客观证据 尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗 病变狭窄病变狭窄病变狭窄病变狭窄病变狭窄病变狭窄50%50%50% 病变血管支配较小区病变血管支配较小区病变血管支配较小区病变血管支配较小区病变血管支配较小区病变血管支配较小区域的存活心肌域的存活心肌域的存活心肌域的存活心肌域的存活心肌域的存活心肌 有较高的发生并发症有较高的发生并发症有较高的发生并发症有较高的发生并发症有较高的发生并发症有较高的发生并发症的危险性的危险性的危险性的危险性的危险性的危险性 适合适合适合适合适合适合CABGCABGCABG术的左主术的左主术的左主术的左主术的左主术的左主干患者干患者干患者干患者干患者干患者17 PCI术术 桡动脉桡动脉股动脉股动脉股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如:出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径。18 导管室导管室19 桡动脉穿刺植入鞘管桡动脉穿刺植入鞘管20 股动脉穿刺植入鞘管股动脉穿刺植入鞘管21 f送入支架到病变位置送入支架到病变位置22 f扩扩 张张 支支 架架23 f撤出球囊，支架留于病变部位撤出球囊，支架留于病变部位24 支架植入前后图支架植入前后图25 冠脉造影TIMI血流分级f0 0级: :无无灌灌流流, ,即即在在闭塞塞部部位位及及远端端无无前前向向血血流流( (造造影影剂) )充充盈盈f1 1级: :微微灌灌流流, ,即即造造影影剂通通过闭塞塞部部位位, ,但但在在任任一一时刻刻都都无无通通过闭塞段塞段远端血管的前向血流端血管的前向血流f2 2级: :部部分分灌灌流流, ,造造影影剂通通过闭塞塞段段并并达达到到远端端血血管管, ,但但充充盈盈速度与正常血管相比明速度与正常血管相比明显减慢减慢f3 3级: :完全灌流完全灌流, ,前向血流充盈前向血流充盈远端血管快速而完全端血管快速而完全26 Allentest27 PCI术前护理术前护理f1.1.像像患患者者家家属属说说明明手手术术目目的的、方方法法意意义义。做做好好解解释释工工作作，取得配合。取得配合。f2.2.备皮备皮( (双侧腹股沟、会阴、右上肢双侧腹股沟、会阴、右上肢) )f3.3.更换病员服，勿穿内衣内裤，排空膀胱更换病员服，勿穿内衣内裤，排空膀胱f4.4.取下假牙及金属物质取下假牙及金属物质f5.5.左上肢建立静脉通道左上肢建立静脉通道f6.6.训练患者床上使用便器训练患者床上使用便器f7.7.术前禁食术前禁食2 2小时小时f8.8.遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林28 1.1.及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记录患者的生命体征。录患者的生命体征。2.2.观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察 脉搏搏动、末梢循环并左右对比。脉搏搏动、末梢循环并左右对比。3.3.经股动脉穿刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处经股动脉穿刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处6 6小时，小时，2424小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每1-21-2小时放松压迫仪，小时放松压迫仪，6 6小时后小时后拆压迫仪。拆压迫仪。4.4.嘱多饮水，嘱多饮水，4 4小时内饮水小时内饮水1500ml,1500ml,吃清淡易消化的食物。吃清淡易消化的食物。5.5.关注患者排尿情况。必要时遵医嘱记录关注患者排尿情况。必要时遵医嘱记录2424小时出入量。小时出入量。6.6.遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主诉。诉。PCI术后护理术后护理29 PCI术后常见并发症术后常见并发症支架内血栓(IST)严重心律失常：AVB 室性心律失常穿刺点局部出血、血肿，假性动脉瘤拔管综合征（迷走神经反应）造影剂相关性肾功能损害30 按血栓发生时间分类按血栓发生时间分类: :f急急性性: :发发生生于于PCIPCI术术后后2424小小时内时内f亚亚急急性性: :发发生生于于PCIPCI术术后后24-24-30d.30d.f晚期：晚期：PCIPCI术后术后30d-130d-1年内年内f极晚期：极晚期：PCIPCI术后术后1 1年以后年以后护理护理: :f严严密密观观察察：胸胸闷闷、胸胸痛痛；心心电电图图；心心电电监监护护；心心肌肌酶。酶。f严严格格准准确确执执行行医医嘱嘱：抗抗血血小板，抗凝；小板，抗凝；f准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 支架内血栓支架内血栓31 对比剂肾病32 f极极少少数数病病人人注注入入造造影影剂后后出出现皮皮疹疹或或有有寒寒战感感觉，经使使用用地塞米松后可地塞米松后可缓解。解。肾损害及害及严重重过敏反敏反应罕罕见。f护理：理：f1. .术前前水水化化治治疗高高危危病病人人,术前前6 6小小时静静脉脉滴滴注注生生理理盐水水，以以1ml/(kg.h)的速度静脉的速度静脉输注，持注，持续至至术后后6 6h。f2. .造造影影后后鼓鼓励励病病人人多多饮水水，24h饮水水应超超过1500 ml，每每次次饮水水以以不不出出现腹腹胀为宜宜，可可起起到到清清除除造造影影剂保保护肾功功能能和和补充容量的双重作用。充容量的双重作用。f3. . 观察病人尿量察病人尿量变化，化，发现异常及异常及时通知医生通知医生处理理. .造影剂反应造影剂反应33 f1. .术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍 f2. .术后后压迫迫止止血血时间不不够、患患者者过早早活活动肢肢体体或或是是术后后过早下床。早下床。f护理：理：f1. .术前前术后做好宣教，以取得患者配合后做好宣教，以取得患者配合f2. .术后后4-6 h术肢肢伸伸直直制制动，严密密观察察穿穿刺刺口口及及术肢肢动脉脉搏搏动情情况况。对于于瘀瘀斑斑及及小小血血肿不不需需特特别处理理可可自自行行吸吸收收，对于于较大血大血肿给予重新加予重新加压包扎。包扎。出血或血肿出血或血肿原因：原因：原因：原因：34 f原因：原因：过度度紧张、疼痛刺激、低血容量、疼痛刺激、低血容量f护理：理：f1.1. 注意注意给患者做好心理患者做好心理护理，理，缓解其解其紧张情情绪。f2.2.密密切切观察察患患者者生生命命体体征征及及神神志志变化化,准准备好好急急救救药品品及及物物品。品。 f3.3.若若患患者者出出现血血压下下降降 、呼呼吸吸减减慢慢、出出汗汗、恶心心， 呕呕吐吐、面面色色苍白白，即即加加快快林林格格氏氏液液补液液，通通知知医医生生，按按医医嘱嘱使使用用阿托品、阿托品、 多巴胺等多巴胺等对症症处理。理。血管迷走神经反射血管迷走神经反射35 健康教育健康教育疾病知识指导疾病知识指导用药指导用药指导病情监测病情监测1.合理膳食:低盐低脂低热量饮食，低胆固醇饮食，多吃蔬菜水果，粗纤维食物，少量多餐，避免暴饮暴食。2.戒烟限酒3.适当运动以有氧运动为主4.自我心理调适，调整心态，减轻心理压力，避免过度劳累，情绪激动，用力排便。 遵医嘱用药，不要擅自减量或停药，自我监测用药的不良反应，硝酸甘油应该避光保存，开封后6个月更换一次。教会患者心绞痛发作时的缓解方式，应定期检查心电图，血压，血糖，血脂和肝功能等。36 37