外周穿刺中心静脉导管的护理2021/8/261静脉通道种类外周短期静脉通道头皮式钢针：输液疗程在1天内套管留置针：留置不超于72小时（INS）外中期静脉通道中长导管中线末端到达上臂的近端用于中期治疗中心静脉通道非遂道式CVC隧道式（隧道）CVCPICC输液港（港口- cath)2021/8/262中心静脉通道非遂道式CVC-锁骨下静脉/颈内静脉/股静脉置管-导管未端最佳至达上腔静脉-可床旁操作 2021/8/263中心静脉通道遂道式（隧道）CVC -带涤纶的Hickman导管 -在手术室或导管室留置2021/8/264中心静脉通道PICC-外周血管穿刺置入-中长期导管：51年-置管过程简单，可床旁操作-相对于CVC，并发症少，较安全；-须有可穿刺的静脉-不主张用于测量CVP2021/8/265中心静脉通道输液港（港口Catch）-完全植入导管-在手术室或导管埋置-注射座留置胸部或上臂-导管末端到达上腔静脉-使用无损伤针穿刺注射座2021/8/266治疗方案的评估置管的目的液体或和血制品学兼优 输血或监测CVP血液透析胃肠外营养（TPN）2021/8/267治疗方案的评估输液疗程套管针、中长导管、PICC：48-72小时中长导管、急性CVC、PICC：3天至4周PICC、隧道型CVC：4周至6个月PICC、隧道型CVC、输液港：6个月2021/8/268穿刺部位评估皮肤状况：瘢痕？感染？穿刺部位的选择血管条件：能见度、弹性、静脉瓣穿刺危险性：锁骨下颈内静脉穿刺穿刺感染危险性：颈静脉、股静脉锁骨下静脉2021/8/269不同急救CVC的优缺点比较颈内静脉优点缺点与心脏距离智囊且路径直接（右侧）成功率高（58-99%在床头容易操作气胸罕见容易控制出血CPR持续胸外按压时也可置管不适宜长期留置感觉欠舒适敷料难以固定左侧穿刺可能损伤胸导管肥胖或水肿时体表标记欠佳气管切开时影响插管低和因容量或休克时列容易坍塌颈动脉穿刺常见颅内高压为禁忌2021/8/2610锁骨下静脉优点缺点导管容易固定颈部活动不受限，感觉舒适肥胖或水肿时体表标记明确低血管量时大血管不易坍塌气胸、血胸发生率高出血部位压迫困难皮肤穿刺点距静脉距离长2021/8/2611股静脉优点缺点置管成功率高容易控制出血复苏过程中播管可行性搞不能监测CVP股动脉穿刺常见敷料难固定，易发生感染扩展名发生率高不宜长时间置管或高营养治疗2021/8/2612皮肤消毒的要求消毒范围原则:大于敷料的大小消毒剂的选择:25%洗必泰/10%碘伏/70%酒精必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料2021/8/2613插管部位敷料更换敷料的使用透明敷料无菌软件纱布密闭式敷料2021/8/2614插管部位敷料更换更换敷料时,避免接触污染穿刺部位更换敷料时应戴无菌手套或干净手套更换敷料频率透明敷料至少7天更换一次纱布类敷料每48小时更换一次2021/8/2615概 况常规静脉穿刺方法及其优缺点操作简单、易于护理、重复性好、技术及设备条件要求不高等保留时间短，难于固定，反复穿刺；液体渗出，医源性损伤；输入液体渗透压受限制；护理工作量大住院时间：住院时间：6-1386-138d(27.4719.17)d(27.4719.17)2021/8/2616PICC的优点与应用PICC临床应用的优点导管规格与选择导管使用注意事项2021/8/2617PICC的优点与应用PICC临床应用的优点血管显露，周围无重要血管神经、侧枝循环与经锁骨下途径比较操作、固定、护理 较方便，合并症少、感染率低保护外周血管网，距心脏较近导管保留时间长 3 368d(22.1115.76)68d(22.1115.76) 置管后不影响患者的肢体活动可输注较高浓度的葡萄糖2021/8/2618PICC的优点与应用导管规格与选择 不同型号导管规格不同型号导管规格 型号 自然流率 最大流率 容积 临床应用1.9F 0ml/h 125ml/h 0.23ml 新生儿3F 22ml/h 400ml/h 0.25ml 幼儿、儿童4F 287ml/h 750ml/h 0.33ml 14y以上或成人5F 350ml/h 750ml/h 0.44ml 成人2021/8/2619PICC的优点与应用导管使用注意事项按需要及病人情况选用不同型号导管小型号导管仅作输注液体、营养液和药物与输液泵或注射泵相连接使用定期以肝素稀释液或生理盐水冲管及封管输注葡萄糖液体浓度可至25-30%2021/8/2620PICC术前准备穿刺血管选择 不同肘部静脉的特点不同肘部静脉的特点 血管 特点正中静脉 粗直,方便活动,静脉瓣较多贵要静脉 粗短,静脉瓣较少 头 静 脉 前粗后细,易反折进入腋或颈静脉2021/8/2621PICC术前准备穿刺血管选择 经不同肘部静脉穿刺导管顶端到达位置经不同肘部静脉穿刺导管顶端到达位置 穿刺穿刺 例例 上腔上腔V V 心房或下腔心房或下腔V V 血管血管 数数 n % n % n % n % 贵要贵要V 66 39 59.09* 14 21.21V 66 39 59.09* 14 21.21 正中正中V 27 9 33.33 4 14.81V 27 9 33.33 4 14.81 头头V 12 3 25.77 / /V 12 3 25.77 / / *P0.05 *P/上腔静脉上腔静脉2021/8/2625术后处理导管异位处理进入右心房、下腔静脉：导管适当退出 贵要14/66例次(21.21%) 正中4/27(14.81)进入颈内静脉等：导管适当退出后边推注生理盐水边送管未进入中心静脉：不再送入，作一般输液静脉使用2021/8/2626异_X56256/63816/431/李燕群之子/右心房右心房2021/8/2627异_X58068/64644/441/彭吉华之子/异-正/下腔静脉(拔出2.5cm)-上腔静脉下腔静脉2021/8/2628正异_X61252/65982/433/李永红之子/颈静脉(退出5cm后再定位，上腔静脉)颈静脉2021/8/2629正_X61252/65982/433/李永红之子/颈静脉(退出5cm后再定位，上腔静脉)上腔静脉2021/8/2630异_X56182 /63846/439/苏丽霞之女/右腋下静脉,左锁骨下静脉右腋下静脉2021/8/2631异_负片561822021/8/2632异_X50978/61941/郑梅红/左锁骨下静脉左锁骨下静脉2021/8/2633术后处理导管管理以透明胶布覆盖暴露导管术后第2天局部消毒、更换敷料，以后一般每周处理一次遵循有关注意事项的各点要求使用导管拔管时检查导管长度是否与置入时一致2021/8/2634并发症及原因、预防与处理心律失常感染与败血症血管炎症空气栓塞导管堵塞导管破裂穿刺部位渗血、血肿2021/8/2635并发症及原因、预防与处理心律失常X光定位导管进入右心房适当退管术中及术后2-3天内生命体征监测2021/8/2636并发症及原因、预防与处理感 染 与 败 血 症 全 身 感 染2/81(2.47%)，局部感染1/81(1.23%)局部肢体状况，包括皮温、皮色等体温、血常规等监测拔除导管时血液及导管细菌学检查按治疗需要掌握好置管时间考虑有感染细菌学检查、抗感染治疗2021/8/2637并发症及原因、预防与处理血管炎症 各类静脉炎的病因及处理各类静脉炎的病因及处理 分类 病因 处理机械性 肢体活动过多,输液速度 热敷,抬高臂, 过快增加血管壁侧压力 避免肢体过多活动化学性 药物刺激 合理用药,注意药物 化学性质、浓度血栓性 穿刺时损伤血管内膜， 热敷,肝素稀释液冲 封管方法不规范 管,尿激酶溶栓对静脉炎严重或/及经以上处理无效者应及时予以拔管 3/1073/107例次例次(2.80%)(2.80%) 2021/8/2638并发症及原因、预防与处理空气栓塞操作过程尽量使患者处于安静状态导管插入前导管未端与内有肝素稀释注射器连接导管插入后及时上肝素锁2021/8/2639并发症及原因、预防与处理导管破裂 2/1072/107例次例次(1.87%)(1.87%)体表外露部分断裂并拔管体表外露部分断裂并拔管送管时使用专用镊子，镊子不能夹得过紧送管时不得倒拉导管推注压力不能过大，使用注射器5ml近穿刺部位破裂拔管拔出导管确认已全体移出2021/8/2640并发症及原因、预防与处理穿刺部位渗血、血肿：局部损伤、凝血功能障碍、活动过度等术前了解凝血功能，掌握适应症更换敷料，加压止血，止血明胶、凝血酶避免肢体过度活动2021/8/2641并发症及原因、预防与处理导管堵塞 41/10741/107例例次次(38.31%)(38.31%)，最最多多7 7次次，5/415/41例拔管例拔管(12.20%)(12.20%)2021/8/2642导管堵塞及处理导管堵塞及处理导管堵塞是PICC应用过程中最可能发生的异常情况 主要原因导管堵塞的危害 表现与判断堵塞后的处理 2021/8/2643原因原因-血管因素血管因素血管腔小，管壁薄弱，易形成静脉炎血管内部结构差异：正中静脉静脉瓣较多、头静脉在肩部附近有狭窄处，插管时易损伤血管下肢静脉静脉瓣比上肢静脉丰富：静脉炎发生率可高3倍 报道：下肢V穿刺堵管率66%，上肢V穿刺堵管率11% 2021/8/2644原因原因-导管因素导管因素小型号导管管腔小，减缓了液体流动速度导管磨擦血管壁、血液回流受阻对血管壁形成压力、导管材料刺激等，均可损伤血管内膜或形成附壁血栓导管圆盘部位处弹性较差，液体中微粒易于积聚 2021/8/2645原因原因-输入液体因素输入液体因素液体某些特殊理化特性：超代偿的pH值与渗透压、刺激性强的药物致化学性静脉炎液体有形成份积聚：如全血、脂肪乳剂、血浆等，或液体内含杂质药物微粒：药物配伍后p值改变、温度、湿度、光强等变化2021/8/2646原因原因-导管使用因素导管使用因素未按时通管不使用注射泵或注射泵失灵，或输液速度过慢(3ml/h)输液过程更换药液不及时置管肢体活动：导管打折、受压、连接处松脱封管方法不正确2021/8/2647导管堵塞的危害导管堵塞的危害影响导管的使用时限堵塞物脱落：远端器官梗塞继发感染：血管内膜受损使局部抵御能力下降；血栓成为致病微生物的培养基2021/8/2648导管堵塞的表现与判断导管堵塞的表现与判断液体输入不畅、穿刺部位渗液置管肢体局部潮红、肿胀，远端血循环障碍血凝块脱落：栓塞，受累部位组织或器官缺血、功能减退，甚至组织坏死因血栓形成造成的堵塞可通过静脉造影、彩色多普勒超声等证实 2021/8/2649导管堵塞后的处理导管堵塞后的处理肝素稀释液通管，尿激酶溶栓0.1N盐酸、70%乙醇等溶解沉积异物导管适当退出1-2cm，暂停经PICC补液 适当回抽或稍加压推注肝素盐水 适当揉搓圆盘出现肢体肿胀：暂停输液，外用喜疗妥等敷料不可重叠包扎以利于伸缩2021/8/2650谢谢 谢谢 大大 家！家！2021/8/2651 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。谢谢大家！正。谢谢大家！2021/8/2652部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！