主查人：毕化文主查人：毕化文指导老师：黄巧指导老师：黄巧时间：时间：2014.10.21查房目的查房目的v熟悉护理查房的主要程序v掌握肝硬化的概念v掌握肝硬化的常用护理诊断/问题v掌握肝硬化的常用护理措施v掌握肝硬化的健康指导概念概念n肝硬化：肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。一般资料一般资料n姓 名：穆冬来 床号：42床n年 龄：58岁 性 别：男n职 业：农民 文化程度：小学n婚姻状况：已婚 报账方式：新农合n出 生 地：重庆市垫江县n病史陈述者：患者本人n入院日期：2014年10月15日08时58分一般资料一般资料n主主 诉诉：反复乏力、纳差、腹胀4+年，加重1月。 n现病史：现病史：入院前1月，患者感腹胀，腹围逐渐胀大，乏力明显，进食量较前明显减少，无呕血、黑便、便血，无肤黄、眼黄、尿黄，门诊以“乙肝后肝硬化 肝癌介入术后”收入我科住院治疗。n患者患病以来精神、食欲差，小便黄，量可，大便无明显异常。体重无减轻。一般资料一般资料n个人史：个人史：出生于本地，无外地久居史，无疫源地居留史，未到过疫区，无吸烟，不饮酒，无其他不良生活嗜好。n婚育史：婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。n家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况良好，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。n防跌倒：防跌倒：35（低危）防压疮：防压疮：23（低危）一般资料一般资料n既往史：既往史：有慢性乙型肝炎肝硬化病史4年。入院前4+年，患者无明确诱因出现乏力、纳差伴腹胀不适，无发热、畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹泻、便秘，无身黄、尿黄，遂于医院检查诊断为“乙肝肝硬化”2014年01月09日于我院行肝癌介入术治疗后，病情好转出院，术后多次因消化道出血、肝硬化腹水在我院我科住院治疗。术后长期予以“恩替卡韦分散片、鳖甲软肝片、斑蝥胶囊”治疗。体格检查体格检查nT ：36.7 P：79次/分 nR ：20次/分 BP：133/69mmHgn发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颜面稍苍白。巩膜轻度黄染，结膜无充血，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。甲床稍苍白。辅助检查辅助检查n2014-06-04腹部CT：1、肝癌介入术后，右肝5段碘油沉积良好，右肝下叶见小片状稍低密度影，建议进一步检查。 2、肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水，胃底、食道下段结节状影，考虑侧枝循环建立；胆囊后方、胆囊颈区域多发结节状高密度影，与沉积碘油密度相近，请结合临床。 3、右侧胸腔中等量积液，右下肺实变。 n2014-08-22腹部彩超：肝Ca介入术后6+月复查： 1、肝硬化图像，右叶异常高回声； 2、胆囊壁厚不光滑，胆囊结石； 3、脾大，门脉高压，腹水； 4、胰、双肾未见明显异常。诊断诊断n1、乙肝肝硬化失代偿期合并腹水 ；n依据：腹部膨隆，未见异常胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹壁张力高，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。n2、肝癌介入术后 ；n3、贫血？n依据：甲床苍白治疗治疗n1.感染科护理常规；n2.二级护理；n3.卧床体息；n4.低盐清淡饮食；n5.完善相关辅助检查：血常规；肝肾功、生化、凝血象；尿常规（干化学+沉渣定量）；粪便常规；腹部彩超；n6.予以注射用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液保肝；注射用泮托拉唑钠抑酸保护胃粘膜；注射用胸腺五肽调节免疫；维生素K1预防出血；呋塞米利尿消腹水等对症支持治疗；护理诊断护理诊断/问题问题v营养失调：营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关v体液过多：体液过多：肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关v潜在并发症：潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病v有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关v有感染的危险：有感染的危险：与机体抵抗力低下、门静脉侧枝循环开放有关v知识缺乏和焦虑：知识缺乏和焦虑：与缺乏相关疾病知识和担心疾病转归有关护理措施及依据护理措施及依据1营养失调：低于机体需要量1.饮食护理 ：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，根据病情及时调整。蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白的重要物质，主要来源于豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时因限制或禁止食蛋白质，病情好转后以植物蛋白为主。(2)维生素：新鲜蔬 菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿，柑橘等含有丰富维生素C，日常食入保障维生素的供给。(3)限制钠和水的摄入：有腹水者应限制钠的食入（食盐500800mg）进水量限制在每天1000ml左右。(4)避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉沫、软食，进餐时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺等坚硬、粗糙食物，以免损伤曲张静脉导致出血。2.营养支持：必要时根据医嘱补充静脉营养，如高渗性葡萄糖，复方氨基酸，白蛋白和新鲜血。3.营养状况监测：经过评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室相关辅助检查结果。2体液过多体液过多1.体位：体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利于水肿消退。大量腹水者卧床时可取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。2.避免腹内压骤增：避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压骤然升高的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、剧烈排便等。3.限制水和钠摄入限制水和钠摄入4.用药护理：用药护理：使用利尿剂时应注意电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每天体重减轻不超过0.5，下肢水肿者每天体重减少不超过1kg。5.腹腔穿刺放腹水的护理：腹腔穿刺放腹水的护理：(1)术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排空膀胱以免误伤；(2)术中及术后监测生命体征，观察有无不良反应；(3)术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，有积液可用明胶海棉。(4)术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降；(5)记录腹水量、性状、颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。6.病情观察：观察腹水和下肢水肿消长，准确记录出入量，测量腹围和体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱放腹水和用利尿剂者更应密切观察，及时纠正水电解质、酸解平衡紊乱防止肝性脑病和肝肾综合症的发生。3皮肤护理指导皮肤护理指导病人应皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床等，易发生皮肤破损和感染；沐浴时避免水温过高或有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴结束后应用性质柔和的护肤品；皮肤瘙痒者应及时止痒，避免用手挠，防止皮肤破损。4病情知识指导病情知识指导心理调适：病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调适的同时，勿过多考虑病情，树立信心，保持愉快心情；饮食调整：切实遵守饮食治疗原则和计划，禁烟、酒；预防感染：注意保暖和注意个人卫生。