结结 核核 病病何礼贤何礼贤复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所复旦大学呼吸病研究所一、一、概述二、诊断三、治疗（一）定义（一）定义结核病是结核杆菌复合群引起的慢性感染性疾病。本病可以累及各系统器官和组织，肺是最常见的靶器官（占全部结核病的8090）。在肺结核病中痰菌阳性患者为传染性肺结核病，是防治工作的重中之重。（二）病原体（二）病原体l结核杆菌复合群（结核杆菌复合群（ Complex） 人型人型 牛型牛型 非洲型非洲型l生物学特性生物学特性 生长缓慢：增殖周期生长缓慢：增殖周期15 20h，培养见到菌落至少培养见到菌落至少24W抵抗力较强：抵抗力较强： 潮湿或干燥环境下存活潮湿或干燥环境下存活5月以上。月以上。 不耐热和紫外光。不耐热和紫外光。极易耐药：极易耐药： 影响治疗成败影响治疗成败（三）流行病学（三）流行病学n流行环节传染源：传染性肺结核病人传播途径：呼吸道（最主要），其他（消化道、胎盘、伤口）易感人群：婴幼儿、青年后期和成人早期、老年人、免疫抑制和其他基础疾病当前疫情当前疫情 全球：全球：20亿人感染；现症患者亿人感染；现症患者2000万人；万人； 年新发病例年新发病例900万人，半数以上为传染性肺万人，半数以上为传染性肺 结核；每年死亡结核；每年死亡300万人，占全部死因的万人，占全部死因的7%， 传染病死因的传染病死因的19。 中国：活动性肺结核患病率中国：活动性肺结核患病率367/10万，推算全国肺结万，推算全国肺结 核病人核病人500万；万； 培阳患病率培阳患病率 160/10万，全国传染性病人万，全国传染性病人200万万 涂阳患病率涂阳患病率 122/10万万 死亡率死亡率 万万一、概述二、诊断三、治疗（一）临床诊断（一）临床诊断在因症就诊病人中警惕和发现可疑患者在因症就诊病人中警惕和发现可疑患者l反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰；或反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰；或呼吸道感染经抗生素治疗呼吸道感染经抗生素治疗34周仍无改周仍无改善。善。 已明确支扩患者感染持续，敏感已明确支扩患者感染持续，敏感和充分的抗生素治疗不效。和充分的抗生素治疗不效。l痰中带血或咯血痰中带血或咯血l长期低热或发热待查长期低热或发热待查l肩胛间区湿啰音、局限性哮鸣音（支气肩胛间区湿啰音、局限性哮鸣音（支气管结核）管结核）n存在危险因素，特别是免疫抑制、糖尿病、胃大部分切除、矽肺。n过敏性征象（关节疼痛、皮肤结节性红斑、滤泡炎、角膜炎等。）n胸膜炎、肛瘘、淋巴结肿大病史。n家庭开放性肺结核密切接触史（特别是婴幼儿、儿童）。n肺外结核的征象和线索。（二）实验室诊断和辅助诊断（二）实验室诊断和辅助诊断n 抗酸（萋尼）染色：抗酸（萋尼）染色：（+）10条条/视野视野（+） 19条条/视野视野（+）19条条/10视野视野（+）39条条/100视野视野（）12条条/300视野视野（）（）0条条/300视野视野n结核分枝杆菌培养结核分枝杆菌培养重要性：最敏感，最特异，药敏试验方法：常规改良罗金固体培养基 新技术 BactecTB460系统（早期鉴定）n分子生物学技术分子生物学技术目前在非结核分枝杆菌高发地用作尽早区分结核和非结核分子杆菌感染n 血清抗原、抗体测定血清抗原、抗体测定n 干扰素释放试验干扰素释放试验n结核菌素（结素）试验结核菌素（结素）试验 方法：方法：PPD 5IU（）左前臂内侧上中左前臂内侧上中1/3处处 皮内注射，皮内注射，72h后观测局部硬结大小后观测局部硬结大小 判断：判断： 阴性阴性 硬结直径硬结直径1月；月；慢性排菌。慢性排菌。方案：方案： 2HRZES/6(5)HRE 2HRZES/6H3R3E3 2H3R3Z3E3S2/6(5)H3R3E3 3HRZEO/5H3L1O3(L利福喷丁，利福喷丁，O氧氟沙星氧氟沙星)n 耐药结核病的治疗耐药结核病的治疗单一耐药（单一耐药（mono-resistance）体外对）体外对1种第一线种第一线 药物耐药药物耐药多耐药（多耐药（Poly-resistance）对不包括）对不包括H和和R在在 内的内的2种药物耐药种药物耐药耐多药（耐多药（multiple drug resistance,MDR） 对对H和和R均耐药均耐药泛耐药泛耐药(extensive drug resistance,XDR) 在在MDR基础上还对基础上还对FQs之之 一种以及对注射药物卷曲一种以及对注射药物卷曲 霉素、卡那霉素和阿米卡霉素、卡那霉素和阿米卡 星中之一种耐药星中之一种耐药 MDR和和XDRTB防治策略：防治策略：DOTS-Plus在有质量保证条件下进行痰结核菌分离和药敏在有质量保证条件下进行痰结核菌分离和药敏测试测试以药敏试验结果为基础，在正确管理下选择二以药敏试验结果为基础，在正确管理下选择二线药物制订合理方案线药物制订合理方案以政府承诺为保证，予以资源投入和不间断提以政府承诺为保证，予以资源投入和不间断提高高质量抗结核药物，并做好病例登记报告高高质量抗结核药物，并做好病例登记报告MDR和和XDRTB治疗原则和要求治疗原则和要求严格执行严格执行DOTS，全程督导，并做好防止耐药菌全程督导，并做好防止耐药菌传播的管理工作传播的管理工作通过病史和耐药监测资料确定耐药类型，明确通过病史和耐药监测资料确定耐药类型，明确可能的原因可能的原因在获得药敏结果之前，对复治或可能耐药者选在获得药敏结果之前，对复治或可能耐药者选择原方案中仍然组成新方案进行经验性治疗，择原方案中仍然组成新方案进行经验性治疗，一般要求一般要求4药联用药联用获得药敏结果后调整用药方案获得药敏结果后调整用药方案MDR和和XDRTB治疗治疗化疗：化疗：FQs、硫胺类硫胺类/PZA、AMK/CPM、环丝氨酸、环丝氨酸 或或PAS其他二线药物，疗程其他二线药物，疗程24M其他治疗：免疫治疗、介入治疗、手术治疗其他治疗：免疫治疗、介入治疗、手术治疗隔离（隔离（XDR-TB）：？）：？（三）治疗相关问题（三）治疗相关问题n 艾滋合并结核病的治疗艾滋合并结核病的治疗药物相互作用药物相互作用RFP影响较少的影响较少的PI：奈非那韦、安泼那韦、奈非那韦、安泼那韦、 利托那韦利托那韦RFP（利福布丁，利福布丁，B）:可以和大多数抗逆可以和大多数抗逆 转录酶药物合用转录酶药物合用 方案方案: 1.单用抗结核治疗方案单用抗结核治疗方案2HR(B)Z/4HR(B) 2.并用并用PI方案方案 2HBZE/47HB 3.不含利福霉素方案不含利福霉素方案 2HSZE/7HSE,可联可联 合任何合任何PI方案方案n肺结核合并糖尿病的治疗肺结核合并糖尿病的治疗有效控制血糖：尽早使用胰岛素，控制饮食，有效控制血糖：尽早使用胰岛素，控制饮食， 稳定后可改用口服降糖药稳定后可改用口服降糖药血糖理想目标：空腹血糖理想目标：空腹 餐后餐后范围范围肺结核治疗：与一般患者相同，疗程可适当延长肺结核治疗：与一般患者相同，疗程可适当延长 n 肝功能损害患者结核病的处理肝功能损害患者结核病的处理基础肝病患者：单纯基础肝病患者：单纯HBsAg阳性阳性 正规抗结核治疗，随访肝功能正规抗结核治疗，随访肝功能 慢活肝慢活肝 非重症患者暂不治疗，医学观察非重症患者暂不治疗，医学观察 重症患者治疗选择肝毒性少药物（重症患者治疗选择肝毒性少药物（S、 E、H、利福喷丁）、利福喷丁）抗结核致肝损害抗结核致肝损害:转氨酶转氨酶50 10-50 10PAS812不用EMB24243648AMK1218243636487510050752550KM2424727276755025SM2424727296 延长时间间隔（延长时间间隔（h） 减少药量（常规剂量的）减少药量（常规剂量的）n 肺结核合并妊娠的化疗肺结核合并妊娠的化疗、Z、E、P对胎儿无影响2.孕期3月者禁用R、丙硫异羟胺；3.禁用AMG和多肽类（卷曲霉素）， 包括授乳期；4.禁用FQsn 老年肺结核的治疗老年肺结核的治疗1.初治初治HRZ为基础，或联合为基础，或联合E，不用，不用S；2.可选可选H-P复合法代替异烟肼，左氧氟沙星代复合法代替异烟肼，左氧氟沙星代 替吡嗪替吡嗪酰胺；酰胺；3.复治查选择复治查选择23种敏感药物，疗程种敏感药物，疗程8月；月；4.密切观察药物不良反应密切观察药物不良反应n 手术治疗手术治疗1. 正规有力化疗912个月痰菌仍旧阳性的 干酪性病灶、厚壁空间；2. 一侧毁损肺、支气管结核伴远端不张或肺 化脓症；3. 结核性脓胸或支气管胸膜瘘；4. 不能控制的大咯血5. 疑似肺癌n 症状治疗症状治疗发热：非甾体抗炎药；在充分抗结核药物保发热：非甾体抗炎药；在充分抗结核药物保 护下加用激素，特别是血行播散性护下加用激素，特别是血行播散性TB咯血：止血药（咯血：止血药（?） 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 经支气管引入球囊导管，膨胀球囊经支气管引入球囊导管，膨胀球囊 压迫止血压迫止血 防止和及早处理窒息防止和及早处理窒息