骨与关节感染骨与关节感染北京协和医院骨科北京协和医院骨科概概 述述 病原菌侵入骨组织或关节呵斥的感染病原菌侵入骨组织或关节呵斥的感染 非特异性感染非特异性感染 特异性感染特异性感染 结核感染结核感染 急慢性骨髓炎急慢性骨髓炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 人工关节感染人工关节感染 内植物感染内植物感染概概 述述 入侵途经入侵途经 血行感染血行感染 临近部位感染临近部位感染 直接种植直接种植感染是细菌进入伤口感染是细菌进入伤口且存在适宜环境的结果且存在适宜环境的结果一切手术部位都是沾染的一切手术部位都是沾染的 !宿主防御机制宿主防御机制 抗生素抗生素 无菌术无菌术 正确的缝合方式正确的缝合方式概概 述述 非手术治疗非手术治疗 少数骨髓炎少数骨髓炎 早期滑膜结核早期滑膜结核 合理有效运用抗生素合理有效运用抗生素 制动制动 营养营养 手术治疗手术治疗 清创清创 引流引流 去除内植物去除内植物骨与关节感染的临床特点骨与关节感染的临床特点骨骨 髓髓 炎炎 血源性血源性 知或未知菌血症知或未知菌血症 多见婴幼儿多见婴幼儿 儿童儿童 老年人老年人 外源性外源性 创伤创伤 手术手术 临近组织感染临近组织感染骨骨 髓髓 炎炎 急性急性早期可思索非手术治疗早期可思索非手术治疗 慢性慢性 外源性感染多见外源性感染多见 多需多需 手术治疗手术治疗血血源源性性骨骨髓髓炎炎的的发发病病机机制制干骺端血流缓慢细菌种植干骺端血流缓慢细菌种植干骺端血流缓慢细菌种植干骺端血流缓慢细菌种植骺板阻挠细菌进入关节骺板阻挠细菌进入关节骺板阻挠细菌进入关节骺板阻挠细菌进入关节脓腔扩展脓腔扩展脓腔扩展脓腔扩展 死骨构成死骨构成死骨构成死骨构成脓肿穿透脓肿穿透脓肿穿透脓肿穿透 构成窦道构成窦道构成窦道构成窦道骨髓炎的常见病原菌骨髓炎的常见病原菌骨髓炎骨髓炎骨髓炎骨髓炎常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎普通人群普通人群普通人群普通人群金葡金葡金葡金葡 链球菌链球菌链球菌链球菌镰状细胞贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血沙门菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌属静脉吸毒或血透者静脉吸毒或血透者静脉吸毒或血透者静脉吸毒或血透者金葡金葡金葡金葡 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎不伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎不伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎不伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎骨折复位内固定术后骨折复位内固定术后骨折复位内固定术后骨折复位内固定术后肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌 金葡金葡金葡金葡 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胸骨劈开术后胸骨劈开术后胸骨劈开术后胸骨劈开术后金葡金葡金葡金葡 表葡表葡表葡表葡足底钉刺创伤后足底钉刺创伤后足底钉刺创伤后足底钉刺创伤后铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎神经系统损害和褥疮、神经系统损害和褥疮、神经系统损害和褥疮、神经系统损害和褥疮、动脑粥样硬化、外周血管病动脑粥样硬化、外周血管病动脑粥样硬化、外周血管病动脑粥样硬化、外周血管病伴神经病变的糖尿病伴神经病变的糖尿病伴神经病变的糖尿病伴神经病变的糖尿病病原菌多样：病原菌多样：病原菌多样：病原菌多样：G+G+需氧需氧需氧需氧/ /厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 G- G- 需氧需氧需氧需氧/ /厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌慢性骨髓炎慢性骨髓炎慢性骨髓炎慢性骨髓炎金葡金葡金葡金葡 肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎 不包括分枝杆菌所致关节感染不包括分枝杆菌所致关节感染 好发人群好发人群 55岁岁 好发部位好发部位 髋膝关节髋膝关节 多来自血源性感染多来自血源性感染 关节创伤关节创伤 手术及穿刺手术及穿刺化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎 自然病程自然病程 炎症炎性渗出关节破坏关节炎症炎性渗出关节破坏关节强直强直 早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗 充分引流充分引流 合理运用抗生素合理运用抗生素 积极康复锻炼积极康复锻炼化脓性关节炎的常见病原菌化脓性关节炎的常见病原菌 3月龄月龄金葡金葡 3月龄月龄-14岁岁金葡金葡 G-杆菌杆菌 成人成人 金葡金葡6070溶血性链球菌溶血性链球菌20 G-杆菌杆菌10化脓性关节炎的常见病原菌化脓性关节炎的常见病原菌 性活泼者性活泼者 淋球菌淋球菌 RA 金葡金葡 糖尿病糖尿病 B型链球菌型链球菌 关节穿刺手术关节穿刺手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染 人工关节感染人工关节感染 脊柱四肢内固定物感染脊柱四肢内固定物感染骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染 早期感染早期感染 术后术后1个月内个月内 迟发感染迟发感染 术后术后2个月个月2年年 最常见最常见 晚期感染晚期感染 术后术后2年以上年以上 血源性感染血源性感染骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染 手术时病原菌污染手术时病原菌污染 致病菌皮肤低毒力菌群致病菌皮肤低毒力菌群 条件机体抵抗力下降条件机体抵抗力下降 多为迟发感染多为迟发感染骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染 病原菌检测困难病原菌检测困难 没有普遍适用的阅历治疗方案没有普遍适用的阅历治疗方案 去除内植物去除内植物 彻底清创彻底清创 长期抗生素治疗长期抗生素治疗骨科植入物感染的常见病原菌骨科植入物感染的常见病原菌感染时期感染时期常见致病菌常见致病菌早期感染早期感染金葡金葡 G-需氧杆菌需氧杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 其它皮肤菌群其它皮肤菌群晚期感染晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金葡金葡G-需氧杆菌需氧杆菌 厌氧菌厌氧菌骨科植入物感染的常见病原菌骨科植入物感染的常见病原菌 单一病原菌单一病原菌80 混合感染混合感染10 找不到病原菌找不到病原菌10 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA感感染呈上升趋势染呈上升趋势 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌VRE也有报道也有报道抗生素抗生素抗体抗体维护膜内的维护膜内的微生物聚集微生物聚集维护膜防护维护膜防护附着附着骨骨 科科 内内 植植 物物细菌细菌吞噬细胞吞噬细胞Widmer AF; et al Correlation between in vivo & in vitro efficacy of antimicrobial agent against foreign body infection, Rev Infect Dis 1990;162:96-102Widmer AF; et al Correlation between in vivo & in vitro efficacy of antimicrobial agent against foreign body infection, Rev Infect Dis 1990;162:96-102骨科内植物在感染中的角色骨科内植物在感染中的角色骨科内植物在感染中的角色骨科内植物在感染中的角色Adaptation from Dr. Charles E. EdmistonAdaptation from Dr. Charles E. Edmiston 有内植物存在有内植物存在 导致感染所需导致感染所需 细菌数量大大减少细菌数量大大减少 聚集定植在异物上的细菌构成聚集定植在异物上的细菌构成 生物膜生物膜 抗生素和肌体免疫系抗生素和肌体免疫系 统更难攻击统更难攻击 细菌沿植入物分散细菌沿植入物分散 侵袭周围组织侵袭周围组织Elek SD, The virulence of S. pyogenes fro man: A study of the problems of wound infection. Br J Exp Pathol 1957;38:573-586骨科植入物是致感染的重要要素骨科植入物是致感染的重要要素骨科植入物是致感染的重要要素骨科植入物是致感染的重要要素感染时需求彻底去除假体感染时需求彻底去除假体糖蛋白包壳糖蛋白包壳糖蛋白包壳妨碍糖蛋白包壳妨碍机体去除致病菌机体去除致病菌脓脓 肿肿糖蛋白糖蛋白细菌细菌假假 体体沿假体表播散沿假体表播散沿假体表播散沿假体表播散骨骨脓脓 肿肿骨关节感染的治疗战略骨关节感染的治疗战略骨骨 髓髓 炎炎 早期诊断早期诊断 及时治疗及时治疗 防止急性血源性骨髓炎防止急性血源性骨髓炎 慢性骨髓炎慢性骨髓炎 手术治疗手术治疗 抗生素治疗抗生素治疗 抗生素治疗抗生素治疗1周后感染无缓解周后感染无缓解 构成死骨构成死骨 手术清创手术清创骨骨 髓髓 炎炎 确定病原菌确定病原菌 肿胀压痛最明显处穿刺肿胀压痛最明显处穿刺 涂片涂片 细菌培育细菌培育 药敏实验阅历治疗药敏实验阅历治疗 血源性骨髓炎血源性骨髓炎 血培育后抗生素治疗血培育后抗生素治疗骨髓炎时抗生素的根本原那骨髓炎时抗生素的根本原那么么 药物能在骨关节内构成有效治疗浓度药物能在骨关节内构成有效治疗浓度 常用药物常用药物 内酰胺类内酰胺类 克林霉素克林霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 二线药物二线药物 万古霉素万古霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类 复方新诺明复方新诺明 不用不用 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类骨髓炎时抗生素的根本原那骨髓炎时抗生素的根本原那么么 单一用药易产生耐药单一用药易产生耐药易产生耐药药物易产生耐药药物 内酰胺类内酰胺类 克林霉素克林霉素 最好与其他药物结合运用最好与其他药物结合运用骨髓炎时抗生素的根本原那骨髓炎时抗生素的根本原那么么 长时间用药长时间用药 普通超越普通超越4周周 留意药物不良反响留意药物不良反响 短期静脉运用短期静脉运用 随后改为口服随后改为口服骨髓炎抗菌药物阅历治疗方案骨髓炎抗菌药物阅历治疗方案骨髓炎骨髓炎首选方案首选方案备选方案备选方案普通人群普通人群氯唑西林或苯唑西林氯唑西林或苯唑西林万古霉素万古霉素 克林霉素克林霉素镰状细胞贫血镰状细胞贫血头孢曲松头孢曲松 氟喹诺酮类氟喹诺酮类儿童除外儿童除外头孢三代如头孢头孢三代如头孢曲松曲松 氨基糖苷类氨基糖苷类静脉吸毒血透者静脉吸毒血透者氯唑西林或苯唑西林氯唑西林或苯唑西林妥布霉素或环丙沙星妥布霉素或环丙沙星 或或头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦万古霉素妥布霉万古霉素妥布霉素或环丙沙星素或环丙沙星急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎骨髓炎抗菌药物阅历治疗方案骨髓炎抗菌药物阅历治疗方案骨骨 髓髓 炎炎首首 选选 方方 案案备备 选选 方方 案案骨折复位内固定术后骨折复位内固定术后骨折复位内固定术后骨折复位内固定术后氯唑西林妥布霉素氯唑西林妥布霉素氯唑西林妥布霉素氯唑西林妥布霉素或环丙沙星或环丙沙星或环丙沙星或环丙沙星胸骨劈开术后胸骨劈开术后胸骨劈开术后胸骨劈开术后万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素足底钉刺创伤后足底钉刺创伤后足底钉刺创伤后足底钉刺创伤后头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮- - - -舒巴坦或舒巴坦或舒巴坦或舒巴坦或头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星儿童除环丙沙星儿童除环丙沙星儿童除环丙沙星儿童除外外外外 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类不伴血供缺乏的临近部位骨髓炎不伴血供缺乏的临近部位骨髓炎骨髓炎抗菌药物阅历治疗方案骨髓炎抗菌药物阅历治疗方案骨骨 髓髓 炎炎首首 选选 方方 案案备备 选选 方方 案案神经系统损害神经系统损害 褥疮褥疮 动脉粥样硬化动脉粥样硬化外周血管病外周血管病糖尿病伴神经病变糖尿病伴神经病变轻症：阿莫西林轻症：阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸 氨苄西林氨苄西林- -舒舒巴坦巴坦重症：头孢哌酮重症：头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 或哌拉西林或哌拉西林- -三三唑巴坦唑巴坦 或头孢吡肟甲硝唑或头孢吡肟甲硝唑 或氨曲南或氨曲南万古霉素甲硝唑万古霉素甲硝唑慢性骨髓炎慢性骨髓炎不引荐阅历用药不引荐阅历用药急性发作暂按急性骨髓炎阅历用药急性发作暂按急性骨髓炎阅历用药万古霉素利福平以及喹诺酮类药物万古霉素利福平以及喹诺酮类药物伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎伴有血供缺乏的临近部位骨髓炎化脓性关节炎化脓性关节炎 搜集关节液及血液标本搜集关节液及血液标本 涂片涂片 细菌培育细菌培育 药敏检查药敏检查 随即抗微生物治疗随即抗微生物治疗 抗生素治疗抗生素治疗46周周 不宜单纯关节内用药不宜单纯关节内用药化脓性关节炎化脓性关节炎 清创清创 灌洗灌洗单纯关节引流单纯关节引流 不超越不超越2436小时小时 反复关节腔灌洗反复关节腔灌洗 继续灌注冲洗继续灌注冲洗 冲洗液不用参与抗生素冲洗液不用参与抗生素减轻疼痛减轻疼痛 预防关节畸形预防关节畸形维持一定关节活动维持一定关节活动 坚持关节软骨生理负荷坚持关节软骨生理负荷 防止关节强直防止关节强直化脓性关节炎的抗菌药物阅历治疗方案化脓性关节炎的抗菌药物阅历治疗方案类型或人群类型或人群类型或人群类型或人群首首首首 选选选选 方方方方 案案案案备备备备 选选选选 方方方方 案案案案3 机体去除才干机体去除才干uu 宿主防御才干下降宿主防御才干下降uu 组织损伤组织损伤 异物人工假体等存在异物人工假体等存在uu 血源性播散性感染血源性播散性感染机机 理理抑制白细胞趋化抑制白细胞趋化 吞噬及调理作用吞噬及调理作用细菌在假体外表粘结细菌在假体外表粘结 分泌多糖类物质分泌多糖类物质假体外表构成生物膜假体外表构成生物膜逃避机体免疫系统及抗生素的攻击作用逃避机体免疫系统及抗生素的攻击作用感感 染染人工关节及骨水泥为异物人工关节及骨水泥为异物血源性感染的原发病灶血源性感染的原发病灶Bolngren依次为依次为uu 呼吸道呼吸道uu 皮肤皮肤uu 泌尿道泌尿道uu 牙齿牙齿uu 胃肠道胃肠道uu 中耳中耳高高危危因因素素uu 高龄高龄uu 肥胖肥胖uu 糖尿病糖尿病uu 营养差营养差uu 类风湿关节炎类风湿关节炎uu 慢性皮肤病变慢性皮肤病变uu 关节手术史关节手术史uu 住院时间长住院时间长uu 类固醇激素运用类固醇激素运用uu 某些免疫功能低下者某些免疫功能低下者Wilson等等23649例例 TKA研讨研讨当天手术当天手术感染率感染率 1.1%2周后手术周后手术感染率感染率 4.3%西方国家大多入院当日手术西方国家大多入院当日手术平均住院日为平均住院日为45天天手术室环境手术室环境不可忽视不可忽视uu 人员数目人员数目uu 进出情况进出情况uu 手术衣质量手术衣质量uu 手术室空气交换手术室空气交换 层流技术层流技术Charnley报道报道1080例例无层流无层流感染率感染率 3.1%906例例 层流层流感染率感染率 1.4%相关的其它要素相关的其它要素u 抗生素的运用抗生素的运用u 手术技术手术技术u 手术时间手术时间u 术后其它并发症术后其它并发症感染的致病菌感染的致病菌uu G菌菌 占占76 尤其葡萄球菌属尤其葡萄球菌属uu Garvin等等 一半以上为葡萄球菌一半以上为葡萄球菌uu G菌菌uu 以大肠杆菌以大肠杆菌 假单孢菌常见假单孢菌常见uu 凝固酶阴性的链球菌及丙酸杆菌凝固酶阴性的链球菌及丙酸杆菌uu 与慢性迟发性感染有关与慢性迟发性感染有关感感染染的的诊诊断断uu 临床表现临床表现uu 实验室检查实验室检查uu X线线uu 同位素扫描同位素扫描uu 关节穿刺关节穿刺uu 关节镜关节镜uu 组织学检查组织学检查 术后关节疼痛和肿胀术后关节疼痛和肿胀 术后负重已不疼术后负重已不疼 以后又继续性疼痛以后又继续性疼痛 术后继续疼痛术后继续疼痛 6个月个月 高度疑心感染高度疑心感染 部分有红肿部分有红肿 发热发热 压痛压痛 渗液等渗液等临临 床床 表表 现现实验室检查实验室检查uu WBC 11000109/L 且核左移且核左移uu ESR 30mm/huu CRP 术后术后2-3天顶峰天顶峰 以后下降以后下降uu 术后术后3天后仍继续升高天后仍继续升高 提示感染提示感染uu ESR CRP结合测定结合测定uu 两者均异常两者均异常 感染能够性极大感染能够性极大 X 线线 表表 现现 骨水泥或假体边缘骨水泥或假体边缘 2-3mm宽的透光带宽的透光带 局限性溶骨性破坏局限性溶骨性破坏 骨膜成骨等骨膜成骨等术后术后2年年原原 理理同位素扫描同位素扫描有血流添加有血流添加 又有新骨构成又有新骨构成 感染能够性最大感染能够性最大出现血管相出现血管相显示血流情况显示血流情况出现骨骼相出现骨骼相同位素同位素注射注射注射注射人体人体数分钟后数分钟后数分钟后数分钟后数小时后数小时后数小时后数小时后同位素摄入同位素摄入提示部分血流提示部分血流部分摄入部分摄入提示新骨构成提示新骨构成摄入摄入提示骨缺损提示骨缺损关关 节节 穿穿 刺刺 穿刺前穿刺前6周不用抗生素周不用抗生素 穿刺液立刻送检穿刺液立刻送检 细胞学细胞学 计数计数 分类分类 生化生化 葡萄糖及蛋白质含量测定葡萄糖及蛋白质含量测定 细菌学细菌学 染色染色 涂片涂片 培育及药敏实验培育及药敏实验有效诊断方法有效诊断方法 阳性率约阳性率约73Richard 以为以为 穿刺液中白细胞穿刺液中白细胞 2500/ml 分类分类 75 葡萄糖含量降低葡萄糖含量降低 蛋白质含量增高蛋白质含量增高 高度疑心高度疑心 培育阴性培育阴性 反复关节穿刺反复关节穿刺 穿刺阴性穿刺阴性 其它目的强力提示其它目的强力提示 关节清创关节清创 术中察看术中察看 组织学检查组织学检查感感 染染每高倍视野异常白细胞每高倍视野异常白细胞 5个个思索感染思索感染组织学检查组织学检查 翻修术时取标本翻修术时取标本 细菌培育和组织学检查细菌培育和组织学检查Hughes感染诊断的计分规范感染诊断的计分规范察看工程察看工程总分总分 内容内容 计分计分临床情况临床情况 23年内关节感染史年内关节感染史 1临床感染临床感染 病症病症 1伤口情况伤口情况 3伤口渗液伤口渗液 瘘管与关节腔相通瘘管与关节腔相通 3化验检查化验检查 2ESR 30mm/h 1WBC 11000 1X线检查线检查 3假体松动假体松动 下沉下沉 临近骨吸收临近骨吸收 1 关节造影显示窦道或软组织脓肿关节造影显示窦道或软组织脓肿 与关节腔相通与关节腔相通 或骨水泥与骨界面或骨水泥与骨界面有造影剂有造影剂 1同位素扫描摄入添加同位素扫描摄入添加 1Hughes感染诊断的计分规范感染诊断的计分规范察看工程察看工程总分总分 内容内容 计分计分细菌学检查细菌学检查 10 术前术前 术中术中G菌染色阳性菌染色阳性 4标本培育阳性标本培育阳性 4两次检查细菌一样两次检查细菌一样 2术中察看术中察看 6假体周围感染假体周围感染 关节内脓液关节内脓液 4组织表现为感染组织表现为感染 关节囊脓肿关节囊脓肿炎症炎症 2组织病理组织病理 3手术标本急性炎症表现手术标本急性炎症表现 3总分总分 29计分计分 15分分诊断感染诊断感染治治 疗疗 目目 的的 消除感染消除感染 最大程度地恢复和保管关节功能最大程度地恢复和保管关节功能治治 疗疗 方方 法法 单纯运用抗生素单纯运用抗生素 早期清创早期清创 保管假体保管假体 I I期用含抗生素骨水泥假体再植期用含抗生素骨水泥假体再植 期或期或期运用或不用骨水泥假体再植期运用或不用骨水泥假体再植 永久性假体取出永久性假体取出 截肢术截肢术一、单纯用抗生素一、单纯用抗生素 根本无效根本无效 失败率失败率 50 普通不用普通不用 个别报道诺氟沙星个别报道诺氟沙星 利福利福平平 治疗术后感染治疗术后感染 胜利率胜利率 70%二、早期清创二、早期清创 保管假体保管假体 用抗生素用抗生素Garvin指指 征征 病史短病史短 34周周 穿刺液培育为穿刺液培育为G菌菌 对抗生素对抗生素敏感敏感 无假体松动的临床及无假体松动的临床及X线表现线表现 手术区无太多的疤痕组织手术区无太多的疤痕组织 Goulet指指 征征 病人回绝再手术病人回绝再手术 不能耐受复杂手术不能耐受复杂手术 致病菌对多种抗生素敏感致病菌对多种抗生素敏感 关节置换术后关节置换术后2个月内个月内治疗治疗1919例例 平均随访平均随访4 4年年 12 12例胜利例胜利Gustilo 与与 Tsukayama治疗治疗35例例 74%胜利胜利抗生素运用时间抗生素运用时间 静脉运用静脉运用 46周周 以后口服以后口服 90天天三、清创三、清创 I I期假体再植期假体再植 彻底去除关节内一切异物彻底去除关节内一切异物 包括包括 假体假体 骨水泥骨水泥 碎片碎片 坏死组织坏死组织 病变滑膜组织病变滑膜组织 直至周围组织为安康组织直至周围组织为安康组织 再植入含抗生素的骨水泥假体再植入含抗生素的骨水泥假体 骨水泥中加妥布霉素骨水泥中加妥布霉素 万古霉素或庆大万古霉素或庆大霉素霉素uu Hanssen等报道等报道uu含抗生素骨水泥含抗生素骨水泥 I期再植期再植胜利率胜利率 83uu不含抗生素的骨水泥不含抗生素的骨水泥胜利率胜利率 60uu Raut报道报道uu用含抗生素的骨水泥假体用含抗生素的骨水泥假体 胜利率胜利率 84-86uu用不含抗生素骨水泥用不含抗生素骨水泥 术后感染率很高术后感染率很高欧欧 洲洲 较较 普普 遍遍不能根据术中细菌培育不能根据术中细菌培育选用敏感抗生素的骨水泥选用敏感抗生素的骨水泥l l G G菌感染菌感染l l 继续溢脓的窦道继续溢脓的窦道l l 脓毒血症脓毒血症禁禁忌忌缺缺 点点清创清创 I I期假体再植病例期假体再植病例 F 79 F 79术术 前前术后即刻术后即刻术后术后3月细微外伤史月细微外伤史 行走后疼痛行走后疼痛平片无松动平片无松动 继续功能锻炼继续功能锻炼疼痛继续加重疼痛继续加重关节红肿关节红肿活动受限活动受限抗生素治疗抗生素治疗术后术后6月平片假体松动月平片假体松动静脉万古霉素静脉万古霉素 0.5 Bid 3周周ESR稳定在稳定在80mm/h CRP正常正常ESR CRP 多重耐药金葡多重耐药金葡原切口入原切口入无脓性液无脓性液薄骨刀取假体薄骨刀取假体股骨假体取出后股骨假体取出后胫骨假体取出后胫骨假体取出后感染骨破坏区域感染骨破坏区域股骨扩髓，预备安放延伸杆股骨扩髓，预备安放延伸杆胫骨扩髓，预备安放延伸杆胫骨扩髓，预备安放延伸杆术后静脉运用万古霉素术后静脉运用万古霉素4周周 术后术后2周血沉正常周血沉正常 行走后细微疼痛行走后细微疼痛 彻底去除关节内假体彻底去除关节内假体 骨水泥骨水泥 坏死组织坏死组织关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥水泥 闭合切口闭合切口 继续运用抗生素继续运用抗生素 一段时间后一段时间后 二期假体再植二期假体再植四、四、II期假体再植术期假体再植术北北 美美 金金 标标 准准全身抗生素运用时间全身抗生素运用时间有争议有争议多数学者主张多数学者主张 4 - 6周周过去常为过去常为 12个月个月Mattew以为以为 3-12个月个月Liberman以为以为 6周与一年无差别周与一年无差别目前美国多数学者建议为目前美国多数学者建议为 6个月个月趋势越来越短趋势越来越短 近来有报告为近来有报告为 3-4周周翻翻 修修 间间 隔隔 时时 间间II期假体再植病例期假体再植病例 M 44右右左左骨缺损骨缺损RA 术后术后11年年 假体松动假体松动清创术后清创术后骨水泥充填骨水泥充填术后术后6周翻修周翻修右右THA术后术后3年感染年感染清创术后清创术后庆大霉素链充填庆大霉素链充填抗生素骨水泥抗生素骨水泥II期假体再植病例期假体再植病例 F 54翻修术后翻修术后IIII期假体选择问题期假体选择问题有人以为有人以为骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动IIII期用非骨水泥假体期用非骨水泥假体为彻底治愈感染提供良好环境为彻底治愈感染提供良好环境也有人以为也有人以为非骨水泥假体并不降低感染率非骨水泥假体并不降低感染率有有 争争 论论u 住院时间长住院时间长u 需二次手术需二次手术u 伤口疤痕多伤口疤痕多u 关节功能恢复慢关节功能恢复慢缺缺点点IIII期假体再植术期假体再植术五、五、III 期期 假体再植假体再植顺应证顺应证 术后感染伴有严重术后感染伴有严重骨缺损骨缺损感染关节彻底清创感染关节彻底清创3-6个月后个月后 二期异体骨移植二期异体骨移植 修复骨缺损修复骨缺损再再9-12个月后个月后 非骨水泥假体再植非骨水泥假体再植方方 法法假假 体体 再再 植植继续感染继续感染严重软组织损伤严重软组织损伤病人体弱病人体弱禁禁忌忌证证Mayo Clinic 报道报道再感染率为再感染率为 3.2%为初次手术的为初次手术的 2倍倍其它手术方法其它手术方法u 关节假体切除术关节假体切除术u 关节交融术关节交融术严重感染危及生命者严重感染危及生命者挽救措施为挽救措施为 截肢术截肢术但极少见但极少见预防是最好的治疗预防是最好的治疗骨科内固定物感染骨科内固定物感染 初次手术选择恰当的固定方式初次手术选择恰当的固定方式 骨折未愈骨折未愈 未获得骨性交融未获得骨性交融保管内固定物保管内固定物 改用外固定改用外固定 良好的软组织覆盖良好的软组织覆盖 参考骨髓炎用药方案参考骨髓炎用药方案右尺桡骨骨折术后右尺桡骨骨折术后 软组织缺损软组织缺损 钢板外露钢板外露清创后大量骨缺损清创后大量骨缺损内植物感染病例内植物感染病例 M 34 M 34利用带旋髂浅血管利用带旋髂浅血管的腹股沟皮瓣修复的腹股沟皮瓣修复软组织缺损术后软组织缺损术后软组织覆盖是治疗软组织覆盖是治疗此类感染的前提此类感染的前提带血管游离腓骨带血管游离腓骨修复桡骨缺损修复桡骨缺损钢板固定钢板固定 感染控制感染控制 功能恢复功能恢复骨折术后感染病例骨折术后感染病例 F 12胫腓骨开放骨折外固定术后感染胫腓骨开放骨折外固定术后感染 骨及软组织大量缺损骨及软组织大量缺损清创后正侧位片清创后正侧位片术后术后2个月个月术后术后6个月个月骨搬运技术治疗感染性大段骨缺损骨搬运技术治疗感染性大段骨缺损骨关节感染抗菌药物的目的治疗骨关节感染抗菌药物的目的治疗 初始治疗初始治疗 阅历治疗方案阅历治疗方案 细菌培育结果断定进一步治疗方案细菌培育结果断定进一步治疗方案 原方案有效原方案有效 不要随便更改不要随便更改 药物应敏感药物应敏感 足量足量 全程全程 取决于其他治疗方法取决于其他治疗方法 停药规范停药规范 全身部分病症缓解全身部分病症缓解 炎症目的炎症目的正常正常骨骨科科预预防防性性抗抗生生素素用用药药原原那那么么 选好种类选好种类 骨组织内浓度高骨组织内浓度高 针对最能够菌群针对最能够菌群 副作用小副作用小 广谱杀菌剂耐药菌少广谱杀菌剂耐药菌少 根据手术类型根据手术类型 剂量充分剂量充分 时机准确时机准确 开放性创伤开放性创伤 早期用药早期用药3小时内小时内 麻醉诱导期给药追加用药麻醉诱导期给药追加用药 短期运用短期运用 清洁手术不超越清洁手术不超越3天天骨与关节结核骨与关节结核 继发于内脏结核继发于内脏结核 血源性播散血源性播散 儿童青少年多见儿童青少年多见 脊柱脊柱 髋膝髋膝 其它关节其它关节 人型结核杆菌人型结核杆菌 90骨与关节结核骨与关节结核 全身运用抗结核药物为根底全身运用抗结核药物为根底 综合治疗措施综合治疗措施 部分制动部分制动 脓肿穿刺脓肿穿刺 部分注射抗结核药物部分注射抗结核药物 手术治疗手术治疗骨与关节结核骨与关节结核 手术时机手术时机 抗结核治疗抗结核治疗23周周 手术方式手术方式 清创清创 固定固定 交融交融 手术不能替代抗结核药物治疗手术不能替代抗结核药物治疗抗结核药物治疗抗结核药物治疗 一线药物一线药物 异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺乙胺丁醇丁醇 二线药物二线药物 左氧氟沙星左氧氟沙星 丁胺卡那丁胺卡那抗结核药物的运用原那么抗结核药物的运用原那么 长期长期 足量足量 结合结合 督导用药督导用药 WHO引荐方案引荐方案 2个月强化期个月强化期 异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇醇 48个月稳定期个月稳定期 异烟肼利福平乙胺丁醇异烟肼利福平乙胺丁醇抗结核药物的运用原那么抗结核药物的运用原那么 结合用药的优势结合用药的优势 减少细菌耐药减少细菌耐药 降低药物毒副作用降低药物毒副作用 化疗疗程化疗疗程 引荐为引荐为9个月个月 重症可达重症可达18个月个月 留意监测毒副作用留意监测毒副作用常用的抗结核药物常用的抗结核药物药药物物物物药药物特点物特点物特点物特点常用常用常用常用剂剂量量量量最大最大最大最大剂剂量量量量异烟异烟异烟异烟肼肼快速增殖快速增殖快速增殖快速增殖结结核杆菌核杆菌核杆菌核杆菌杀杀菌菌菌菌剂剂5mg/kg/d5mg/kg/d300mg/d300mg/d利福平利福平利福平利福平快快快快/ / / /慢速增殖慢速增殖慢速增殖慢速增殖结结核杆菌核杆菌核杆菌核杆菌 杀杀菌菌菌菌剂剂10mg/kg/d10mg/kg/d600mg/d600mg/d吡吡吡吡嗪酰嗪酰胺胺胺胺细细胞内胞内胞内胞内结结核核核核1530mg/kg/d1530mg/kg/d2g/d2g/d乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇抑制抑制抑制抑制细细菌繁衍菌繁衍菌繁衍菌繁衍1525mg/kg/d1525mg/kg/d链链霉素霉素霉素霉素快速增殖快速增殖快速增殖快速增殖结结核杆菌核杆菌核杆菌核杆菌 杀杀菌菌菌菌剂剂15mg/kg/d15mg/kg/d1g/d1g/d病例病例2 女女 77岁岁 OA TKA韧带重建术后韧带重建术后 皮肤坏死皮肤坏死 伤口裂开伤口裂开 假体外露假体外露 多重耐药葡萄球菌感染多重耐药葡萄球菌感染 第一步第一步 去除假体去除假体 切除韧带切除韧带 含抗生素含抗生素Spacer填充填充 腓肠肌瓣覆盖腓肠肌瓣覆盖 伸膝安装完好伸膝安装完好 第二步第二步 抗生素治疗抗生素治疗6个月个月 第三步第三步 铰链式假体翻修铰链式假体翻修 1年后活动度年后活动度0100左肱骨干开放粉碎骨折左肱骨干开放粉碎骨折创面污染严重创面污染严重 不宜内固定外固定不宜内固定外固定病例病例4 男男 50岁岁病例病例7男男 21岁岁右肱骨颈骨折术后右肱骨颈骨折术后3周疼痛周疼痛 部分发热红肿部分发热红肿关节活动受限右肱骨颈骨折术后关节活动受限右肱骨颈骨折术后3周周平片显示假体松动平片显示假体松动 造影提示窦道构成累及关节腔造影提示窦道构成累及关节腔取出假体取出假体 克氏针固定克氏针固定部分灌洗部分灌洗2周周 感染控制感染控制半年后肱骨头坏死半年后肱骨头坏死 肩关节活动受限肩关节活动受限术后感染可疑者术后感染可疑者111In111In标志白细胞扫描标志白细胞扫描假体周围影像假体周围影像不增不增增高增高99mTc99mTc含硫胶体扫描含硫胶体扫描与与111In111In影像一致影像一致 与与111In111In影像不一致影像不一致非感染非感染感染感染准确率准确率98%