顽固性高血压的降压策略顽固性高血压的降压策略顽固性高血压定义顽固性高血压定义（resistant hypertensionresistant hypertension） 采用了足够剂量（采用了足够剂量（采用了足够剂量（采用了足够剂量（full dosesfull dosesfull dosesfull doses）并且合理的至）并且合理的至）并且合理的至）并且合理的至少三种降压药物少三种降压药物少三种降压药物少三种降压药物( ( ( (包括一种利尿剂包括一种利尿剂包括一种利尿剂包括一种利尿剂) ) ) )而仍然不能而仍然不能而仍然不能而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下使收缩压和舒张压控制在目标血压之下使收缩压和舒张压控制在目标血压之下使收缩压和舒张压控制在目标血压之下 J Hypertens. 1999；17: 151183 High blood pressure thats under control but requires four or more medications to treat it, is also considered resistant to treatment. New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension AHA 2008.4.7 判断是否判断是否“假性顽固性高血压假性顽固性高血压”血压测量是否正确血压测量是否正确血压测量是否正确血压测量是否正确是否存在是否存在是否存在是否存在“白大衣效应白大衣效应白大衣效应白大衣效应”是否假性抗药是否假性抗药是否假性抗药是否假性抗药（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）考虑是否继发性高血压考虑是否继发性高血压考虑是否继发性高血压考虑是否继发性高血压 （寻找影响血压的并存疾病因素）寻找影响血压的并存疾病因素）寻找影响血压的并存疾病因素）寻找影响血压的并存疾病因素） 顽固性高血压的发生率一般在顽固性高血压的发生率一般在5-30%5-30%，以原发性，以原发性高血压为主高血压为主(90%(90%左右左右) ) 血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因80%80%80%80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应应应应诊所偶测、家庭自测、动态监测诊所偶测、家庭自测、动态监测诊所偶测、家庭自测、动态监测诊所偶测、家庭自测、动态监测 可相互补充，使血压测定可相互补充，使血压测定可相互补充，使血压测定可相互补充，使血压测定 结果更接近真实结果更接近真实结果更接近真实结果更接近真实 血压测量是否正确血压测量是否正确假性高血压假性高血压PseudohypertensionPseudohypertension由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBPSBP水平水平水平水平 (the radial artery remains palpable due to (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)cuff above systolic pressure)直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制显限制显限制显限制 Direct Intra-arterial measurement is the only Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis, but definitive way to establish the diagnosis, but this is uncommonly donethis is uncommonly done“White-Coat Hypertension”20-30% of Apparently Resistant 20-30% of Apparently Resistant 20-30% of Apparently Resistant 20-30% of Apparently Resistant Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension”Hypertension”Hypertension”Hypertension”Patients with WCH have an increased risk Patients with WCH have an increased risk Patients with WCH have an increased risk Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of CV events and often have some degree of CV events and often have some degree of CV events and often have some degree of end organ damageof end organ damageof end organ damageof end organ damageUse home or ambulatory monitoring to sort Use home or ambulatory monitoring to sort Use home or ambulatory monitoring to sort Use home or ambulatory monitoring to sort outoutoutout是否假性抗药是否假性抗药服用拮抗降压药的药了吗？服用拮抗降压药的药了吗？服用拮抗降压药的药了吗？服用拮抗降压药的药了吗？（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等） 治疗的依从性如何？治疗的依从性如何？治疗的依从性如何？治疗的依从性如何？l l只有只有只有只有1/21/21/21/22/32/32/32/3患者服药依从性达到患者服药依从性达到患者服药依从性达到患者服药依从性达到75757575l l服药依从性服药依从性服药依从性服药依从性 75% 75% 75%60606060岁患者中约占岁患者中约占岁患者中约占岁患者中约占17%17%17%17%）服药依从性问题占服药依从性问题占服药依从性问题占服药依从性问题占1010101050%50%50%50% 降压药物使用不当约占降压药物使用不当约占降压药物使用不当约占降压药物使用不当约占40% 40% 40% 40% 顽固性高血压的降压策略顽固性高血压的降压策略Techniques to Improve AdherenceEducation of the patientEducation of the patient-Increases awareness but less effect on behaviorIncreases awareness but less effect on behaviorIncreases awareness but less effect on behaviorIncreases awareness but less effect on behaviorMinimize the number of pillsMinimize the number of pills-Combination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, Combination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, Combination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, Combination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)Increase the frequency of visitsIncrease the frequency of visits-Use of care managersUse of care managersUse of care managersUse of care managers降压药物使用不当是当前突出的问题降压药物使用不当是当前突出的问题联合方案中剂量不足联合方案中剂量不足联合方案中剂量不足联合方案中剂量不足 药物联合不合理药物联合不合理药物联合不合理药物联合不合理不能及时指导患者调整用药不能及时指导患者调整用药不能及时指导患者调整用药不能及时指导患者调整用药 许多临床医生处理高血压时只有药物联合许多临床医生处理高血压时只有药物联合许多临床医生处理高血压时只有药物联合许多临床医生处理高血压时只有药物联合没有剂量增加，其结果是联合的药物种数没有剂量增加，其结果是联合的药物种数没有剂量增加，其结果是联合的药物种数没有剂量增加，其结果是联合的药物种数过多而患者血压仍不能达标，应予克服。过多而患者血压仍不能达标，应予克服。过多而患者血压仍不能达标，应予克服。过多而患者血压仍不能达标，应予克服。14VALUE: 设计设计选择性加量至目标选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平组氨氯地平组V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.15治疗方案的血压目标值治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人或糖尿病病人 130/80 mm Hg络活喜 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactoneaddHOT-CHINA治疗方案治疗方案第 一 步第 一 步波依定波依定 5mg 5mg* *波依定波依定 10mg 10mg+ 25mg + 25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/ BID/低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/ BID/高剂量高剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+ 50mg 10mg+ 50mg 倍他乐克倍他乐克 BID / BID /高剂量高剂量ACEI+ACEI+低剂量低剂量其他降压药其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ACE/ACE抑制剂抑制剂)/)/利尿剂利尿剂* *治疗二周目标血压治疗二周目标血压DBPDBP仍大于仍大于90mmHg90mmHg第 二 步第 二 步第 三 步第 三 步第 四 步第 四 步第 五 步第 五 步* * * *波依定波依定 5mg+25mg 5mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID / BID /低剂量低剂量ACEIACEI（先联合后加量）（先联合后加量）（先联合后加量）（先联合后加量）44.2644.26%39.1239.12%12.2%12.2%3.92%3.92%0.5%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步第一步 + + 第二步第二步 = = 83.38%83.38%随访随访10周时血压达标病人周时血压达标病人HOT五步法的比例五步法的比例顽固性高血压：药物联合不合理顽固性高血压：药物联合不合理将三类扩血管药用于同一病人将三类扩血管药用于同一病人将三类扩血管药用于同一病人将三类扩血管药用于同一病人 3 3 3 3级高血压住院患者处方级高血压住院患者处方级高血压住院患者处方级高血压住院患者处方: : : : 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂利尿剂应用不足利尿剂应用不足利尿剂应用不足利尿剂应用不足 用了用了用了用了3 3 3 34 4 4 4种药，但未加利尿剂；种药，但未加利尿剂；种药，但未加利尿剂；种药，但未加利尿剂； 主动脉夹层住院患者处方主动脉夹层住院患者处方主动脉夹层住院患者处方主动脉夹层住院患者处方: : : : 硝普钠钙拮抗剂硝普钠钙拮抗剂硝普钠钙拮抗剂硝普钠钙拮抗剂ACEI ACEI 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果 交感神经系统交感神经系统肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统总的人体水钠系统总的人体水钠系统 病人病人病人病人病人病人 A A A 理想的联合治疗策略理想的联合治疗策略Waeber B. 2004Waeber B. 2004针对高血压发病机制的多元性针对高血压发病机制的多元性n一种一种病人病人病人病人 C C C C病人病人病人病人 B B B B理想的联合治疗策略理想的联合治疗策略该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点 扩血管药（扩血管药（扩血管药（扩血管药（DHP-DHP-CCBCCB、ACEIACEI和和和和ARBARB）减慢心率药（减慢心率药（减慢心率药（减慢心率药（ 受体阻断剂或非受体阻断剂或非受体阻断剂或非受体阻断剂或非DHP-CCBDHP-CCB）利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂需要对需要对需要对需要对交感神经系统、肾素交感神经系统、肾素交感神经系统、肾素交感神经系统、肾素- -血管紧张素系统、血管紧张素系统、血管紧张素系统、血管紧张素系统、总的人体水钠系统进行综合干预总的人体水钠系统进行综合干预总的人体水钠系统进行综合干预总的人体水钠系统进行综合干预英国国家健康和临床质量研究所英国国家健康和临床质量研究所(NICE) 2006年年成年高血压治疗指南成年高血压治疗指南虽然未经临床试验证实，虽然未经临床试验证实，A+C+DA+C+D可有效控制顽固性高血压且耐受可有效控制顽固性高血压且耐受性通常良好性通常良好 可考虑的联合降压方案可考虑的联合降压方案 肼苯哒肼苯哒肼苯哒肼苯哒嗪高剂量嗪高剂量嗪高剂量嗪高剂量受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿速和水肿速和水肿速和水肿受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案治疗顽固性高血压可能有效的方案治疗顽固性高血压可能有效的方案治疗顽固性高血压可能有效的方案ACEIACEIACEIACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案治疗顽固性高血压可能有效的方案治疗顽固性高血压可能有效的方案治疗顽固性高血压可能有效的方案足量利尿剂在顽固性高血压足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位处理中的地位n容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因 n一项研究表明，一项研究表明，一项研究表明，一项研究表明，32323232例顽固性高血压中例顽固性高血压中例顽固性高血压中例顽固性高血压中23232323例经核技术检查例经核技术检查例经核技术检查例经核技术检查有细胞外容量增多，但是有细胞外容量增多，但是有细胞外容量增多，但是有细胞外容量增多，但是无一例有细胞外容量增多的临床表现无一例有细胞外容量增多的临床表现无一例有细胞外容量增多的临床表现无一例有细胞外容量增多的临床表现这些患者均接受了利尿剂治疗这些患者均接受了利尿剂治疗这些患者均接受了利尿剂治疗这些患者均接受了利尿剂治疗n强化利尿治疗强化利尿治疗强化利尿治疗强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamideindapamideindapamideindapamide）或每日多次襻或每日多次襻或每日多次襻或每日多次襻利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂（并存肾脏疾病并存肾脏疾病并存肾脏疾病并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗患者可能需要更加强化利尿治疗患者可能需要更加强化利尿治疗患者可能需要更加强化利尿治疗）Am J Med Sci 1989; 298: 361-365Am J Med Sci 1989; 298: 361-365阿米洛利阿米洛利-HCT共用共用5种种只用只用2种种必要时的联合用药方案必要时的联合用药方案双重双重双重双重RAS RAS RAS RAS 阻断降压阻断降压阻断降压阻断降压 ACE ACE ACE ACE 抑制剂联合抑制剂联合抑制剂联合抑制剂联合ARBARBARBARB与各自单用比较，可进一步降低与各自单用比较，可进一步降低与各自单用比较，可进一步降低与各自单用比较，可进一步降低SBP SBP SBP SBP 6mmHg6mmHg6mmHg6mmHg。但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发。但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发。但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发。但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性生高钾血症可能性生高钾血症可能性生高钾血症可能性双重双重双重双重CCBCCBCCBCCB降压降压降压降压 一种一种一种一种双氢吡啶类双氢吡啶类双氢吡啶类双氢吡啶类CCB CCB CCB CCB 加上非双氢吡啶类加上非双氢吡啶类加上非双氢吡啶类加上非双氢吡啶类CCBCCBCCBCCB，与单用硝，与单用硝，与单用硝，与单用硝苯地平比较，可进一步降低苯地平比较，可进一步降低苯地平比较，可进一步降低苯地平比较，可进一步降低SBP 6 SBP 6 SBP 6 SBP 6 mmHgmmHgmmHgmmHg和降低和降低和降低和降低DBP 8 DBP 8 DBP 8 DBP 8 mmHgmmHgmmHgmmHg 同类降压药物联合的问题同类降压药物联合的问题 同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高血压发病机制的多元性血压发病机制的多元性血压发病机制的多元性血压发病机制的多元性进行综合干预的基本原进行综合干预的基本原进行综合干预的基本原进行综合干预的基本原则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压作用作用作用作用 顽固性高血压治疗新选择顽固性高血压治疗新选择顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类降压有效降压有效降压有效降压有效 （通过改善大动脉顺应性，降低脉压）（通过改善大动脉顺应性，降低脉压）（通过改善大动脉顺应性，降低脉压）（通过改善大动脉顺应性，降低脉压）已接受已接受已接受已接受3 3 3 3种足量降压药治疗的顽固性高血压患者种足量降压药治疗的顽固性高血压患者种足量降压药治疗的顽固性高血压患者种足量降压药治疗的顽固性高血压患者时，可联合内皮素受体拮抗剂时，可联合内皮素受体拮抗剂时，可联合内皮素受体拮抗剂时，可联合内皮素受体拮抗剂DarusentanDarusentanDarusentanDarusentan增加增加增加增加血压达标率血压达标率血压达标率血压达标率、受体阻滞剂和钙拮抗剂分别与醛受体阻滞剂和钙拮抗剂分别与醛受体阻滞剂和钙拮抗剂分别与醛受体阻滞剂和钙拮抗剂分别与醛固酮拮抗剂依普利酮合用均可进一步降低收缩压固酮拮抗剂依普利酮合用均可进一步降低收缩压固酮拮抗剂依普利酮合用均可进一步降低收缩压固酮拮抗剂依普利酮合用均可进一步降低收缩压 醛固酮相关性高血压醛固酮相关性高血压(AAH)(AAH) 随访22个月 reaching the end point (SBP 140 mm Hg and DPB 90 mm Hg) aldo-associated HT idiopathic hyperaldosteronism HTn=160n=91 n=58入选：醛固酮肾素比例入选：醛固酮肾素比例(ARRs) 25(ARRs) 25 血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平12 ng/dL12 ng/dLSemplicini A,et al. Am J Hypertens 2006;19:373-379相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经典的原发性醛固酮增多症过经典的原发性醛固酮增多症过经典的原发性醛固酮增多症过经典的原发性醛固酮增多症 建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮肾素比例肾素比例肾素比例肾素比例(ARRs) (ARRs) (ARRs) (ARRs) ，以利于治疗的决策。，以利于治疗的决策。，以利于治疗的决策。，以利于治疗的决策。Semplicini A,et al. Am J Hypertens 2006;19:373-379Efficacy ofEfficacy of Eplerenone Added to Eplerenone Added to Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive PatientsPatients placebo (虚线虚线) or eplerenone (实线实线) added to patients receiving background ACE inhibitor or ARB over the 8-week study period Krum H et al. Hypertension 2002，40:117-123 校正安慰剂效应后，校正安慰剂效应后，加用加用依普利酮依普利酮可进可进一步降低一步降低SBP 5.9 mmHg和和DBP2.4 mmHg新指南关于新指南关于醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂的应用的应用 are likely using them are likely using them are likely using them are likely using them( ( ( (指指指指醛醛固固固固酮酮拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂）to to to to a greater degree, but they are probably not a greater degree, but they are probably not a greater degree, but they are probably not a greater degree, but they are probably not being broadly used being broadly used being broadly used being broadly used ( ( ( (指指指指醛醛固固固固酮酮拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂） requires special requires special requires special requires special biochemical monitoring, particularly to biochemical monitoring, particularly to biochemical monitoring, particularly to biochemical monitoring, particularly to measure blood levels of potassium due to measure blood levels of potassium due to measure blood levels of potassium due to measure blood levels of potassium due to the risk of hyperkalemia the risk of hyperkalemia the risk of hyperkalemia the risk of hyperkalemia New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension AHA 2008, 7 Aptil Thank you