慢病管理慢病管理国内外模式与成功案例国内外模式与成功案例李瑞杰李瑞杰北京市朝阳区第二医院北京市朝阳区第二医院慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病( (慢病慢病) )慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。一组疾病。慢病的流行现状慢病的流行现状发病率和死亡率居高不下发病率和死亡率居高不下 农村较城市增长幅度快农村较城市增长幅度快发病年龄提前发病年龄提前 城市人口趋于老龄化城市人口趋于老龄化 危险因素水平持续上升危险因素水平持续上升, ,多种危险因素相互多种危险因素相互作用作用 199675.2%24.1%195715.4%23.5%53.8%我国疾病的死因我国疾病的死因1%传染病传染病非传染性慢性病非传染性慢性病其他其他心血管疾病的严重性目前我国目前我国4040岁以上人口岁以上人口CHDCHD发病率为发病率为4%-7%4%-7%。1 1 北京北京2 2 广州广州3 3 上海上海我国卫生部公布冠心病发病率我国卫生部公布冠心病发病率标标尺尺：分分母母为为1010万万的的分分子子心血管疾病死亡心血管疾病死亡20002000年年17,000,00017,000,000( (占各种死亡的占各种死亡的1/3)1/3)8080分布在低中等收分布在低中等收入国家入国家World Health Report20202020年年 25,000,00025,000,000( (预计死亡增加预计死亡增加5050) ) 19,000,00019,000,000在发展中在发展中国家国家心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素高血压糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖凝血/纤溶因素缺乏运动饮食缺少蔬菜水果情绪心理因素性别、年龄、家族史中国城乡居民健康营养调查中国城乡居民健康营养调查1.6亿（亿（18.8%）1.6亿（亿（18.8%）2000万万2000万万6000万万2亿亿3.5亿亿5亿亿高血压患病率高血压患病率血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病 空腹血糖受损空腹血糖受损肥胖肥胖 超重超重烟民烟民 被动吸烟被动吸烟慢病所带来的经济负担慢病所带来的经济负担美国1997年因慢病致残 和死亡引起的间接费用为 540亿美元, 其中用于糖尿病 的直接医疗费用为441亿美元, 1998年用于肥胖及相关问题的 直或间接费用为992亿美元。在我国仅用于高血压、糖尿病、 冠心病、脑血管病等4种慢病的 医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%；根据慢病的现治疗费用及年均增幅测算，到2010年，我国慢病的治疗费用将高达5880亿元。慢病管理慢病管理组织慢病专业医生及护理人员，为慢组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。科学管理模式。慢病管理策略慢病管理策略建立建立 管理团队：专家，社区医生，护士等。管理团队：专家，社区医生，护士等。确定管理人群：社区，门诊，体检等。确定管理人群：社区，门诊，体检等。制订制订 管理方案：组织结构，工作流程。管理方案：组织结构，工作流程。培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。花费等。制订干预措施：非药物、药物。制订干预措施：非药物、药物。评估管理效果评估管理效果修改管理方案修改管理方案模式与经验模式与经验- 用循证医学原则指导慢病防治用循证医学原则指导慢病防治一、慢病信息监测模式一、慢病信息监测模式（一）国外的慢病信息监测状况（一）国外的慢病信息监测状况 早在早在19361936年美国的康奈狄格州就已经开始年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记了肿瘤的登记, ,用于比较不同地区肿瘤的发用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因；病率并探索发病原因； 19721972年全美肿瘤研究所在年全美肿瘤研究所在1111个独立的地理个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统( (SEERproramSEERproram) )； 19841984年美国建立了行为危险因素监测系统年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)(BRFSS)； 19841984年，年，WHOWHO实施了实施了“心血管疾病监测心血管疾病监测”(MONICA)(MONICA)项目，主项目，主 要要 探讨心血管疾病的发探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容病、死亡趋势和危险因素等内容, ,来自欧、亚来自欧、亚 、澳和北美的、澳和北美的2020多个国家和地区的多个国家和地区的4141个个WHOWHO合合作中心参加了该项目作中心参加了该项目. .目前津巴布韦、新西兰、目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。登记系统。 （二）国内的慢病信息监测状况（二）国内的慢病信息监测状况19821982年年, ,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测进行了系统的监测, ,而且对全死因模式、部分疾病的原因而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨；进行了探讨；19801980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计；了报告统计； 19901990年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作；年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作；19911991年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测；19961996年我国的北京、上海等年我国的北京、上海等7 7个城市建立了针对慢病的个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统行为危险因素监测系统” 除了上述的慢性病监测系统以外除了上述的慢性病监测系统以外, ,我国周期性的开展了大我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查：规模的单病种流行病学调查：在在19571957年、年、19791979年和年和19911991年进行了三次全国高血压现患率年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查；的抽样调查； 在在7070年代和年代和9090年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查；因回顾调查； 19791979年年-1980-1980年开展了全国糖尿病的大调查年开展了全国糖尿病的大调查 ；19941994年中日友好医院对全国年中日友好医院对全国1919个省市个省市2525岁以上的岁以上的224251224251人人群进行了糖尿病的普查群进行了糖尿病的普查 ； 二、临床路径管理模式临床路径：是缩短医疗服务疗程临床路径：是缩短医疗服务疗程, ,降低医疗资源消耗降低医疗资源消耗, ,提高提高医疗质量医疗质量, ,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式. . 在美国在美国, ,临床路径经历了临床路径经历了2020多年的研究与发展多年的研究与发展, ,近近60%60%的医的医院使用临床路径院使用临床路径, , 病种已不局限于外科手术病种病种已不局限于外科手术病种, ,而是从而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；从单纯临床管理向医院各方面管理扩展从单纯临床管理向医院各方面管理扩展. .2020世纪世纪9090年代以后年代以后, ,英国、澳大利亚、日本等发达国家应英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多用临床路径的医院也越来越多, ,成为临床医学发展的重要成为临床医学发展的重要途径和标志之一途径和标志之一. . 成功案例冠心病患者疾病管理项目冠心病患者疾病管理项目a a C Cardiac ardiac H Hospitalization ospitalization A Atherosclerosis therosclerosis M Management anagement P Program rogram (CHAMP)(CHAMP)CHAMP入选人群入选人群: : 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者假设：住院期间启动降脂药物和其他心血管保护药物治疗，出院时和长期随访时医生继续使用上述治疗，患者的顺应性和治疗率的情况会得到改善。方法方法: : 大学教学医院大学教学医院CHAMPCHAMP前前 (1992 -1993)(1992 -1993)：没有疾病管理：没有疾病管理CHAMPCHAMP期间期间 (1994 - 1995)(1994 - 1995)：采用具循证医学证据和治疗指南：采用具循证医学证据和治疗指南(ACC/AHA) (ACC/AHA) 的药物治疗的药物治疗 。启动所有的二级预防措施。启动所有的二级预防措施终点终点: : 比较两组间的治疗率和临床转归比较两组间的治疗率和临床转归Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.CHAMP实施步骤Fonarow Circulation 1997;96(8):I-67强调执行指南强调执行指南入院时采用预入院时采用预先印制好的处先印制好的处方方学术带头人演讲宣学术带头人演讲宣传传出院表格和门诊出院表格和门诊随访随访患者教育材料患者教育材料 总结和反馈总结和反馈住院期间住院期间 门诊期间门诊期间临床临床临床临床超声超声超声超声负荷试验负荷试验负荷试验负荷试验血管造影血管造影血管造影血管造影 ASA, 阻断阻断剂剂 ACEI, 他汀类他汀类 运动和饮食指导运动和饮食指导LDL 100 mg/dl增加他汀剂量增加他汀剂量 和或加用烟酸、树脂和或加用烟酸、树脂6周后复查周后复查冠脉冠脉冠脉冠脉脑血管脑血管脑血管脑血管周围血管周围血管周围血管周围血管LDL 100 mg/dl, 继续治疗继续治疗3-6月后复查月后复查 6周周: 血脂检查血脂检查, LFTs粥样硬化病人粥样硬化病人Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2000;85:10A-17A. 血脂检查血脂检查, LFTsCHAMP冠心病患者治疗率冠心病患者治疗率Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.阿司匹林受体阻滞剂钙拮抗剂ACE 抑制剂他汀类他汀类应用率应用率 (%)(%)68681818585816161010CHAMP对长期治疗的影响Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2001;87:819-822.949457576 69191CHAMP前 199293CHAMP后 1994954848020406080100CHAMP: CHAMP: 出院出院后后1 1年的临床事件年的临床事件Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.事件率, %复发心肌梗死复发心肌梗死心力衰竭心力衰竭住院住院总死亡率总死亡率CHAMP前前CHAMP后后7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3* P0.05治治疗疗率率 (%)阿司匹林阿司匹林受体阻滞受体阻滞剂ACEI降脂治疗降脂治疗Fonarow GC et al. Circulation. 2001;104:II-711.CHAMP: 8年持续影响686892929191949496961212686872727878858565654 46 652526464707075758888898990909191199293199495199697199899200001UCLA:NRMI 治疗率治疗率 (1437 所医院):200001776542371020406080100成功案例Get With The Guidelines-冠心病 GWTG-CAD新英格兰新英格兰 GWTG PilotGWTG Pilot 24所医院参与了Patient Management Tool (PMT) Pilot 教学医院教学医院 8, 非教学医院非教学医院 16规模规模: 超过 250张床位 8 不足250张床位16位置：位置：城市 10, 乡村14K. LaBresh, et. al., AHA Outcomes Meeting, 2001新英格兰 GWTG Pilot 结果020406080100吸烟吸烟咨询咨询l阻断阻断剂剂ACEASA降降血脂血脂LDLBP控制控制康复康复/锻炼锻炼基线基线4-6月月9-12 月月干预干预患者患者比例比例Source: http:/www.americanheart.org/getwiththeguidelinesN = 1709 N = 1709 名患者名患者目前的结果它正在发挥作用临床结果临床结果避免的事件避免的事件PTCA/CABG120,000住院住院464,000心肌梗死心肌梗死216,000脑卒中脑卒中44,800全因死亡全因死亡83,4004S/LIPID/HOPE/Antiplatelet and Beta Blocker Meta-analysis and Bahit et al, AHA 2000 如果对冠心病患者：如果对冠心病患者： 阿司匹林，阿司匹林， 阻断剂，阻断剂，ACEI和他汀的治疗率达和他汀的治疗率达 85%GWTG GWTG 对美国心血管疾病患者预后的影响对美国心血管疾病患者预后的影响美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响对冠心病患者的阿司匹林对冠心病患者的阿司匹林, 阻滞剂阻滞剂, ACEI 和他汀的治疗率达和他汀的治疗率达90%，则可避免的事件率，则可避免的事件率14S/LIPID/HOPE/Antiplatelet and Beta Blocker Meta-analysis and Bahit et al AHA 2000; 2 2003 Heart and Stroke Statistical update; American Heart Association 3 Health Resources Utilization Branch, CDC/NCHS4 Circulation 2003 Feb 25;107(7):960-5 5 Basic calculation that does not include discounting, program or medication costs. 三、自我管理模式三、自我管理模式 (CDSMA)(CDSMA) CDSMA：是指在医疗专业人员的协助下，病人承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健、自我监测病情（如血压、血糖）、报告病情等。它是近年来在国际上兴起的针对慢病患者的治疗及管理方法。 于普林于普林 等于等于20022002年年112112月在河北省三河市燕郊开发区实施月在河北省三河市燕郊开发区实施了社区高血压患者自我管理健康教育项目。了社区高血压患者自我管理健康教育项目。入选人群：入选人群：高血压患者228例方法：方法：按年龄、性别、受教育程度和患慢性病的数目匹配后随机分为干预组和对照组终点：终点： 比较项目开展前和实施4个月后的效果目的：目的： 评价在社区实施高血压自我管理的可接受性及其近期效果成功案例成功案例结结 果：果：1、项目实施4个月后,与对照组比较干预组参加者对于高血压诊断标准、危险因素和相关疾病的知晓率知晓率分别提高提高了56.4%56.4%、50.4%50.4%和37.6%37.6%。2、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分布有差异，干预组BMI减少了0.4kg/m2,对照组增加了0.4kg/m2，两组BMI差值有统计学意义(P0.01)。干预组BMIBMI的分段的分段患患者者例例数数对照组BMIBMI的分段的分段患患者者例例数数 3、4个月后干预组比对照组精力记分高出1.5,疲劳记分减少0.6分,气短记分减少0.4分,疼痛记分减少0.8分,症状认知性管理记分增加了3.9分,与医生交流记分提高1.1分,上述指标两组差值均有显著性。干预组：血压正常者干预组：血压正常者对照组：血压正常者对照组：血压正常者4、干预实施、干预实施4个月前后两组服药情况比较个月前后两组服药情况比较血压正常组中干预组坚持服药率服药率比对照组提高提高了20.0%,20.0%,干预组血压控制差者坚持服药率较干预前提高了21.5%21.5%。干预组：血压不正常者干预组：血压不正常者对照组：血压不正常者对照组：血压不正常者结论：自我管理模式对慢病管理的现实意义：1、增加慢病患者自我管理知识，培养了健康的行为；提高生 活质量； 2、提高慢病管理率； 3、减少了就诊次数，降低了医疗费用支出。 四、社区卫生定向服务模式（COPC） 定义社区人群范围、收集社区健康信息、社区诊断、确定优先解决问题并制定解决方案、评估；通过医院和社区联合，医院对社区全科医生进行培训，制定个体化医疗方案，对病人进行专业化、全程化、规范化治疗指导。 目前国际上最成功的大规模慢病管理研究是芬兰以社区为基础以社区为基础的非药物干预，减少心脏病发生的研究。该研究从70年代开始，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。成功案例成功案例 方法：方法：以社区为基础进行干以社区为基础进行干预预成立工作小组（如健成立工作小组（如健康教育、吸烟、营养）康教育、吸烟、营养）培训参与人员培训参与人员终点：终点：项目实施项目实施5 5年后，对居年后，对居民行为及风险因素进民行为及风险因素进行评价行评价结结果：果： 1972-19971972-1997年北卡省年北卡省30-5930-59岁人口风险因素的变化岁人口风险因素的变化 血血清清胆胆固固醇醇( (m mm mo ol l/ /L L)吸吸烟烟率率（ % % ）男性男性女性女性血血压压值值（ m mm mH Hg g ）血血压压值值（ m mm mH Hg g ）19721997年，该省2564岁男性：疾病疾病 死亡率下降死亡率下降心血管疾病心血管疾病 68 冠心病冠心病 73 肺癌肺癌 71其中，男性和女性的期望寿命分别增长了约其中，男性和女性的期望寿命分别增长了约7 7年年和和6 6年年 结论：结论： 1997年健康管理项目推广到芬兰全国，全国的指标也发生了显著变化。1969-2001年，北卡省和芬兰全国的心血管疾病死亡率分别从每60010万人和每45010万下降到约15010万人，分别下降下降7575和6666，效果显著。 2002年上海市上钢社区卫生服务中心采用COPCCOPC模式模式,对社区高血压病、糖尿病患者进行系统管理。入选人群：入选人群：高血压病、糖尿病患者方法：方法：将2个服务站1159名医保人群分成管理组672人、对照组 487人,对管理组中的高血压病、糖尿病患者开展健康教 育,收集医疗费用支出数据。终点：终点：比较两组间的疾病管理率、有效控制率。 成功案例成功案例 1 1、提高知晓率、提高知晓率 管理组高血压病患者通过健康教育后,健康知识平均分值比教育前提高20%,与对照组比较提高提高34%34%；管理组糖尿病健康教育后,健康知识平均分值比管理前提高提高49%49%,比对照组提高25%25%。结结 果果健康教育实施前后评分比较高血压病高血压病糖尿病糖尿病分分值值分分值值2 2、有利于降低医疗费用支出、有利于降低医疗费用支出医疗费用支出比较 (单位;元/月)高血压病高血压病糖尿病糖尿病管理率比较有效控制率比较高血压病：高血压病：糖尿病：糖尿病：结论：COPCCOPC模式对慢病管理的现实意义：模式对慢病管理的现实意义：1 1、提高了慢病管理率；、提高了慢病管理率； 2 2、有利于中长期目标管理；、有利于中长期目标管理； 3 3、降低医疗费用支出。、降低医疗费用支出。 落实落实以社区人群为基础以社区人群为基础的慢病综合干预措施的慢病综合干预措施慢病管理模式图慢病管理模式图 EUROACTION研究是第一个医院与社区联合与社区联合进行的关于冠心病预防冠心病预防的国际多中心研究。共计8647例冠心病病人入选，在医院进行危险因素和病情评估，制定药物和生活方式的干预计划后分为干预管理组和自然的非管理组，并随访16周后转入社区并随访1年。对干预管理组的病人定期进行宣教，而自然的 管理组不进行有计划的宣教。成功案例成功案例Bowker TJ et al. Heart 1996;75:334-342.02040608010058585555727217174747404035358 8干预组干预组常规护理组常规护理组干预干预1 1年后，在心脏事件发生前各项危险因素前后比较年后，在心脏事件发生前各项危险因素前后比较戒烟戒烟饱和脂肪酸摄入降低饱和脂肪酸摄入降低果蔬摄入增加果蔬摄入增加鱼油摄入增加鱼油摄入增加结结 果：果：单位：率（单位：率（%）Bowker TJ et al. Heart 1996;75:334-342.0204060801002929373720202222干预组干预组常规护理组常规护理组干预干预1 1年后，在全科诊疗中心人群中用药比较年后，在全科诊疗中心人群中用药比较ACEIACEI类类他汀类他汀类单位：率（单位：率（%）结果：在医院诊治人群中，干预组他汀类药物应用率较高（约占在医院诊治人群中，干预组他汀类药物应用率较高（约占84%84%）。）。在干预组，在干预组，65%65%的冠心病患者和的冠心病患者和58%58%的心血管高风险个体血的心血管高风险个体血压达标；均高于常规护理组的压达标；均高于常规护理组的55%55%和和41%41%。总胆固醇总胆固醇5mmol/L5mmol/L的目标值在两组间无显著差异。在干的目标值在两组间无显著差异。在干预组的心血管高风险个体从基线期至干预一年后降低了预组的心血管高风险个体从基线期至干预一年后降低了12.7%12.7%。医院+社区联合管理（北京 朝阳模式）高血压病（垂杨柳医院）糖尿病（朝阳区二院）综合性医院慢病管理办公室社区社区1 1社区社区2 2社区社区3 3社区社区4 4工工作作模模式式简简图图区域性医疗协作组织区域性医疗协作组织医院电子病历医院电子病历社区电子健康档案社区电子健康档案数字化医疗信息共享平台数字化医疗信息共享平台社区卫生服务机构社区卫生服务机构医医 院院统一的双向转诊机制、流程统一的双向转诊机制、流程社区慢病管理社区慢病管理医院慢病管理医院慢病管理数据共享数据共享权限数据共享数据:健康档案数据共享数据:住院信息数据共享数据:门诊信息数据共享数据:随访记录数据共享数据:评估信息 为健康的生活一起努力！为健康的生活一起努力！