胃食管反流病胃食管反流病金州区中医院金州区中医院 于惠珍于惠珍【病因和发病机制】n n胃食管反流病是由于多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。（一）食管抗反流防御机制减弱n n 抗反流防御机制包括反流屏障，食管对反流物的清楚抗反流防御机制包括反流屏障，食管对反流物的清楚及黏膜对反流攻击作用的抵抗力及黏膜对反流攻击作用的抵抗力n n 1 1抗反流屏障抗反流屏障 是指在食管和胃交接的解剖结构，包是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管、与胃底间括食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管、与胃底间的锐角等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃的锐角等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是食管反流，其中最主要的是LESLES的功能状态。的功能状态。n n LES LES是指食管末端约是指食管末端约3-4cm3-4cm长的环形肌束。正常人静息长的环形肌束。正常人静息时时LESLES压为压为10-30cmHg,10-30cmHg,为一高压带，防止胃内容物反流入为一高压带，防止胃内容物反流入食管，食管，LESLES部位的结构受到破坏时可使部位的结构受到破坏时可使LESLES压下降，如贲压下降，如贲门失驰缓症手术后易并发反流入性食管炎。一些因素可导门失驰缓症手术后易并发反流入性食管炎。一些因素可导致致LESLES压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起迟等）均可引起LESLES压相对降低而导致胃食管反流。压相对降低而导致胃食管反流。n n 一过性一过性LESLES松弛是近年研究发现引起胃食管反流的一松弛是近年研究发现引起胃食管反流的一个重要因素。正常情况下当吞咽时，个重要因素。正常情况下当吞咽时，LESLES即松弛，食物得即松弛，食物得以进入胃内。以进入胃内。TLESRTLESR是指非吞咽情况下是指非吞咽情况下LESLES自发性松弛，自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时其松弛时间明显长于吞咽时LESLES松弛的时间、松弛的时间、TLESRTLESR既是既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LESLES静息压正静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。常的胃食管反流病患者的主要发病机制。n n 2. 2.食管清除作用食管清除作用 正常情况下，一旦发生胃食管反流，正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过大部分反流物通过1-21-2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和。故食管蠕动和唾液产生的异剩余的则由唾液缓慢地中和。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃常也参与胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，导致胃食管反流病食管对酸的清除，导致胃食管反流病n n 3. 3.食管黏膜屏障食管黏膜屏障 反流物进入食管后，食管还可以凭借反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3HCO3（碳酸氢根）（碳酸氢根）、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富n n的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵御反流物的损害抵御反流物的损害（二）反流物对食管黏膜的攻击作用n n 在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管粘膜。【病理】n n 在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：n n复层鳞状上皮细胞层增生n n黏膜固有层乳头向上皮腔延长n n固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润n n糜烂及溃疡n n食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为Barrett食管【临床表现】 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有：（一）（一）食管症状n n 1. 1.典型症状典型症状 烧心和反流是本病最常见的症状，而且具烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。反流是指胃内容物在无有特征性，因此被称为典型症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1 1小时出现，小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。状可在夜间入睡时发生。n n 2. 2.非典型症状非典型症状 指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重时可谓由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重时可谓剧烈刺痛，可放到后背、胸部、肩部、颈部、耳后。有时剧烈刺痛，可放到后背、胸部、肩部、颈部、耳后。有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由GERDGERD引起引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。吞咽困难见于部分患的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。吞咽困难见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性或进行性加重。有管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性或进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞吐疼痛。严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞吐疼痛。（二）食管外症状n n 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在在GERDGERD，伴有烧心和反流症状有提示作用，但，伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发现部分患者也与症，近年研究发现部分患者也与GERDGERD相关。相关。(三)并发症n n 1. 1.上消化道出血上消化道出血 反流性食管炎患者，因食管黏反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和黑便以及不同程度的缺铁性贫血。可有呕血和黑便以及不同程度的缺铁性贫血。n n 2. 2.食管狭窄食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。最终导致瘢痕狭窄。n n 3.Barrett 3.Barrett食管食管 BarrettBarrett食管内镜下的表现为正常食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带白灰的食管黏膜出现胃黏膜的橘呈现均匀粉红带白灰的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。红色，分布可为环形、舌形或岛状。BarrettBarrett食管食管可发生在反流性食管炎的基础上，亦可不伴有反可发生在反流性食管炎的基础上，亦可不伴有反流性食管炎。流性食管炎。BarrettBarrett食管是食管腺癌的癌前病变，食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高其腺癌的发生率较正常人高30-5030-50倍。倍。【实验室及其他检查】（一）内镜检查内镜检查n n内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分级于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分级法：法：n n 正常：食管黏膜没有破损正常：食管黏膜没有破损n n A A级级: :一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm5mmn n B B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm5mm，但没有融合性病变，但没有融合性病变n n C C级：黏膜破损有融合，但小于级：黏膜破损有融合，但小于75%75%的食管周径；的食管周径；n n DD级：黏膜破损融合，至少达到级：黏膜破损融合，至少达到75%75%的食管周径。的食管周径。（二）24小时食管pH监测n n 是诊断胃食管反流病的重要检查方法。应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，并了解酸反流的程度及其与症状发生的关系。常用的观察指标：24小时内pH小于4的总百分时间、pH小于4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与促肠胃动力的药物。（三）食管吞钡X线检查n n 该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。（四）食管滴酸试验n n 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多在滴酸的最初15分钟内出现。（五）食管测压n n 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压小于6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。【诊断与鉴别诊断】n n 胃食管反流病的诊断是基于：胃食管反流病的诊断是基于：有反流症状；有反流症状；内镜内镜下可能有反流性食管炎的表现；下可能有反流性食管炎的表现；食管过度酸反流的客观食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作为胃食管反证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作为胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行典型症状而内镜检查阴性者，行2424小时食管小时食管pHpH监测，如证监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。实有食管过度酸反流，诊断成立。n n 由于由于2424小时食管小时食管pHpH监测需要一定仪器设备且为侵入性监测需要一定仪器设备且为侵入性检查，常难于在临床常规应用。因此，临床上对疑诊为本检查，常难于在临床常规应用。因此，临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂作试验性治疗病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂作试验性治疗（如奥美拉唑每次（如奥美拉唑每次20mg20mg，每天，每天2 2次，连用次，连用7-147-14天），如有天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型患者，常明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型患者，常需结合内镜检查、需结合内镜检查、2424小时食管小时食管pHpH监测和试验性治疗进行综监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。合分析来作出诊断。 虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失驰缓症等）、消化性溃疡、肠道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。【治疗】 胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。（一）（一）一般治疗n n 改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高可将床头抬高15-20cm15-20cm。避免睡前。避免睡前2 2小时内进食，白天进餐小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LESLES压降低的压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒等。避免应用降低等。避免应用降低LESLES压的药物及引起胃排空延迟的药物。压的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者因如一些老年患者因LESLES功能减退易出现胃食管反流，如同功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。（二）药物治疗（二）药物治疗n n治疗本病的常用药物有：治疗本病的常用药物有：n n 1. 1.促胃肠动力药促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托比利等，如多潘立酮、莫沙必利、依托比利等，这类药物可能通过增加这类药物可能通过增加LESLES压力、改善食管蠕动功能、促压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。n n 2. 2.抑酸药抑酸药n n （1 1）H2H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。丁等。H2RAH2RA能减少能减少2424小时胃酸分泌，因此适用于轻、中小时胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。疗程增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。疗程8-128-12周。周。n n （2 2）质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托）质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。这类药物抑酸作用强，拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。这类药物抑酸作用强，因此对本病的治疗优于因此对本病的治疗优于H2RAH2RA，特别适用于症状重、有严，特别适用于症状重、有严重是食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗重是食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程程4-84-8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促肠胃动力药周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促肠胃动力药联合使用，并适当延长疗程。联合使用，并适当延长疗程。n n （3 3）抗酸药：仅适用于症状轻、间歇发作的患者作为）抗酸药：仅适用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。临时缓解症状用。n n 抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以疗的患者或有食管炎的患者宜以PPTPPT治疗，以求迅速控制治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。症状、治愈食管炎。（三）维持治疗n n 胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，需状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，需考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、食管溃疡、食管狭窄、BarrettBarrett食管者，肯定需要食管者，肯定需要长程维持治疗。长程维持治疗。H2RAH2RA和和PPIPPI均可用于维持治疗，均可用于维持治疗，其中以其中以PPIPPI效果最好。维持治疗的剂量因患者而异，效果最好。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量；对以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量；对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗，即无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。有症状时用药，症状消失时停药。（四）抗反流手术治疗n n 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术的疗效与PPI相当，但术后有一定并发症。因此，对于那些需要长期使用大剂量PPI维持治疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确证由反流引起的严重呼吸道疾病的患者，PPI疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。（五）并发症的治疗n n 1. 1.食管狭窄食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予以长程疗。扩张术后予以长程PPIPPI维持治疗可防止狭窄复维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。n n 2.Barrett 2.Barrett食管食管 必须使用必须使用PPIPPI治疗及长程维持治治疗及长程维持治疗。疗。BarrettBarrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高，食管发生食管腺癌的危险性大大增高，尽管有各种清除尽管有各种清除BarrettBarrett食管方法的报道，但均未食管方法的报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防获肯定，因此加强随访是目前预防BarrettBarrett食管癌食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。